1、心血管病患者的胰岛素治疗 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件12型糖尿病与心血管疾病常见的伴随疾病心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件2欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者的患者进行OGTT试验70%的患者存在糖尿病、IGT或IFG已知糖尿病患病率31%，其中93%为2型糖尿病2/3的隐匿性糖调节异常是通过OGTT发现的Euro Heart Hournal(2004)25心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件3糖尿病患者中心血管疾病的发生率新诊断的2型糖尿病患者 25%总糖尿病人群50%占糖尿病死亡原因65-75%Am Heart J 1999;13
2、8:5330心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件4糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者Diabetes Care 2004 27:455-60糖尿病非糖尿病心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件5糖尿病是心血管疾病的等危症Cardiovascular deaths051015202530354045507-year incidence of cardiovascular events(%)Myocardial infarctionStroke-+No diabetestype 2 diabetesprior myocardial infarction-+-+-+-+-+Haffne
3、r,NEJM 1998,229-234心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件6UKPDS:降低血糖显著降低心血管病变及死亡10203040500Relative risk reduction per 1%decrease in HbA1c(%)Microvascular endpointDiabetes deathMIAll-cause mortalityStrokeAmputation/Death from PVDUKPDS 35:BMJ 2000;321:40512 any 1%decrease in HbA1c was associated with risk reduction心血管病患
4、者的胰岛素治疗 ppt课件7糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施胰岛素治疗心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件82型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件9胰岛素剂型介绍按作用时间分类速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛素（R）中效人胰岛素（NPH）预混人胰岛素诺和灵3
5、0R诺和灵50R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件10短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件11中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：2
6、4小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件12预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件13预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白
7、色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件142型糖尿病患者的高胰岛素血症实质 高胰岛素原血症心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件15 胰岛素原的转化胰岛素原的转化 胰岛素原胰岛素原 PC3 PC2裂解裂解32,33胰岛素原胰岛素原 裂解裂解65,66胰岛素原胰岛素原 CPH CPH去去31,33胰岛素原胰岛素原
8、 去去64,65胰岛素原胰岛素原 PC2 PC3 胰岛素（胰岛素（51肽）肽）C肽（肽（31肽）肽）心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件1601020304050601234胰岛素原的百分比（）对照对照 DM 对照对照 DM 非肥胖非肥胖 肥胖肥胖 正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件17胰岛素原是引发心血管病变的元凶瑞典Uppsala地区 1221例1991年-1995年期间年龄70岁的男性随访10年评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压、胆固醇、
9、空腹血糖校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关EASD 2004心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件18心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件19应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件20应激性高血糖禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小
10、时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：710mmol/l心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件21 注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件22胰岛素治疗降低心梗后的CK-MBChaudhuri A.et al.Circulation.2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件23胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuri A.et al.Circulatio
11、n.2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件24胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1Chaudhuri A.et al.Circulation.2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件25应激状态可进餐胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物+睡前NPH心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件26起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day剂量分配早餐前20-45%午餐前 20-30%晚餐前20-30%睡前N 20-30%心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件27血糖监测血糖监测全天78点血糖
12、谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）控制目标空腹57mmol/l餐后血糖11mmol/l的急性心梗患者在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组：常规降糖治疗组；胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月）心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件29胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件30胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件31非应激状态治疗原则同普通2型糖尿病患者胰岛素使用指征经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件32胰岛
13、素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件33心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件34胰岛素初始之选在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU空腹血糖控制在4-8 mmol/L心血管病患
14、者的胰岛素治疗 ppt课件35如果睡前NPH剂量 20IU，或仍不能使血糖达标，可改为每日2次注射预混人胰岛素（30R或50R）推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌剂全天胰岛素剂量约1 IU/Kg/day心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件36替代治疗的方法如何利用简单方案？：一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效 注意点1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较 难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐
15、进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不满意心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件37替代治疗的方法如何使用预混胰岛素？早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70 NPH覆盖白天 晚餐前1/3日剂量左右 30R或 50R(注意NPH量)R:以餐后血糖高低调整 NPH：以空腹和下餐前血糖调整 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件38空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件39
16、 注意每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲双胍或糖苷酶抑制剂心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件40 胰岛素替代治疗的注意点 基础设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间 1416小时。睡前 对FBG最好 故NPH 一次/日，不能全部覆盖 NPH,10Pm 基础 空白区 2Pm-晚餐前 (若用超短效晚餐后3小时12N)因此NPH一般两次注射/日：8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量 过大 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件41 基础胰岛素用量估计如 46 /日 55/日 BaSal
17、 量/日(1)2/3/日(2)50%/日(3)40 50%/日(4)体重 0.3 /日 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件42 治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的40睡前血糖下降满意 FBG 满意三餐前 R 压力减轻心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件43胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰岛素时 :如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍 INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类 ：稳定血糖，减少胰岛素用量 b)糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件44 胰岛素替代用量估计 2型糖尿病 1.0 /kg/日 1型糖尿病 0.70.8 /kg/日心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件45 中国糖尿病学会推荐2型糖尿病控制目标心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件46谢谢！心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件47
