1、 第十章第十章 社区残疾人社区残疾人和精神障碍者的康复和精神障碍者的康复护理护理 6 6杜丽娜杜丽娜 目前，随着经济、运输、旅游行业的发展，脊髓损伤的发生率也日益增加，如坠落、车祸、运动等损伤，导致患者不同程度的生活自理能力丧失，甚至终身需要别人照顾，严重威胁着人类的生存质量。第二次世界大战以后，康复医学得以出现和发展，其创始人美国腊斯克（H.W.Rusk)教授和英国的格特曼(L.Guttmann)教授，运用物理疗法、作业疗法、心理治疗、康复工程等手段，使脊髓损伤病人残留的能力得到最大限度的提高和利用，使病人心理恢复正常、生活基本达到自理，重新回归家庭和社会。10/18/20222第四节第四节
2、 脊髓损伤脊髓损伤 概述定义 脊髓损伤脊髓损伤（spinal cord injury,SCIspinal cord injury,SCI）是指：由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。10/18/20223一、脊髓解剖一、脊髓解剖 脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。脊髓自上而下共有脊髓自上而下共有3131对
3、脊神经：对脊神经：颈段颈段 8 8对对 胸段胸段 12 12对对 腰段腰段 5 5对对 骶段骶段 5 5对对 尾神经尾神经 1 1对对10/18/20224 脊神经经相应椎间孔出椎管脊神经经相应椎间孔出椎管 脊髓被分成脊髓被分成3131个节段个节段 脊髓长度相当于椎管的脊髓长度相当于椎管的2/32/3 颈髓高于相应颈椎颈髓高于相应颈椎 1 1 个椎体个椎体 上、中胸髓高于胸椎上、中胸髓高于胸椎 2 2 个椎体个椎体 下胸髓高于胸椎下胸髓高于胸椎 3 3 个椎体个椎体 腰髓相当于胸椎腰髓相当于胸椎101012 12 椎体椎体 骶髓相当于胸椎骶髓相当于胸椎1212和腰椎和腰椎1 1椎体椎体10/1
4、8/20225概述概述流行病学流行病学v20022002年北京市的脊髓损伤的发病率为年北京市的脊髓损伤的发病率为60/10060/100万，万，比比19861986年上升近年上升近1010倍。倍。v英国每年大约有英国每年大约有700700人发生脊髓损伤。（补充）人发生脊髓损伤。（补充）v各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在年，年龄在4040岁以下者占岁以下者占8080，男性为女性的，男性为女性的4 4倍左右。倍左右。10/18/20226概述病因（一）外伤性损伤v高空坠落脊髓损伤居首位为高空坠落脊髓损伤居首位为41.341.3。v其次是交通
5、事故其次是交通事故,占占22.322.3。v另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为为18.618.6。（二）非外伤性损伤 10/18/20227以上我们学习了脊髓以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那虑一下，它会引起那些功能障碍呢？些功能障碍呢？我想会出我想会出现现.出出现现.?.?10/18/20228主要功能障碍v运动障碍。运动障碍。v感觉障碍感觉障碍。v括约肌功能障碍。括约肌功能障碍。v自主神经功能障。自主神经功能障。v并发症并发症 ：压疮、深静脉血栓形：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。成、疼痛、关节
6、挛缩等。10/18/20229评估损伤的评定（一）v 损伤水平评定损伤水平评定 1 1、主要以运动损伤平面为依据，、主要以运动损伤平面为依据，T T2 2L L1 1脊髓节段以感觉损伤脊髓节段以感觉损伤 平面来确定诊断。平面来确定诊断。2 2、美国脊髓损伤学会（、美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury American Spinal Injury Association,ASIA Association,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和 关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。见表见表5-15-1 3 3、
7、确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须、确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须33级，级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须该平面以上关键性肌肉的肌力必须44级。级。4 4、损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要、损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要 检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。10/18/202210评估评估损伤的评定（二）损伤的评定（二）v 损伤程度评定损伤程度评定 根据根据ASIAASIA的损伤分级来判断的损伤分级来判断最低骶节有无残留最低骶节有无残留 功能功能为准。为准。（表表5-25-2）残留残留感觉感
8、觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或处有反应或 刺激肛门深部有反应。残留刺激肛门深部有反应。残留运动运动功能时，肛门指功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。检时外扩约肌有随意收缩。v完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservationzone of partial preservation），但不超过，但不超过3 3个节段个节段v不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3 3个个节段。节段。10/1
9、8/202211评估评估损伤的评定（三）损伤的评定（三）v 脊髓休克的评定脊髓休克的评定 判断脊髓休克是否结束的指征之一是判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射球海绵体反射，反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有常人中有15153030不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。力升高和痉挛。10/18/202212评估评估运动功能的评定运动功能的评定v 运动评分运
10、动评分 ASIA ASIA采用运动评分法（采用运动评分法（motor score,MSmotor score,MS）,所选的所选的1010块肌块肌肉和评分法见表（肉和评分法见表（5-35-3）评定标准评定标准：采用手法肌力检查（：采用手法肌力检查（manual muscle manual muscle testing,MMTtesting,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从级别相同，从1 1分分5 5分不等。分不等。v 痉挛评定痉挛评定 目前临床上多采用改良的目前临床上多采用改良的AshworthAshworth量表。量表。1
11、0/18/202213评估评估感觉、心理、感觉、心理、ADLADL、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定v感觉感觉：采用：采用ASIAASIA的感觉指数评分（的感觉指数评分（sensory index sensory index score,SISscore,SIS）来评定感觉功能）来评定感觉功能 。v心理社会状况心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。心理状态、家庭及社会的支持程度。vADLADL：截瘫患者可用改良的：截瘫患者可用改良的BarthelBarthel指数评定，四肢瘫患者指数评定，四肢瘫患者可用四肢
12、瘫功能指数（可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of quadriplegic index of function,QIFfunction,QIF）来评定。）来评定。v 功能恢复预测功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。平预测其功能恢复情况。10/18/202214康复护理措施康复护理措施病区环境病区环境 v 病区应宽敞，病床之间不应小于病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m1.5m。v 地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。v 厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。
13、厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。v 走廊应安装扶手，利于行走训练。走廊应安装扶手，利于行走训练。v 淋浴间应有软管喷头。淋浴间应有软管喷头。v 病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器v 病床应选择带有床挡的多功能床。病床应选择带有床挡的多功能床。v 病房应备有大小不同的软垫。病房应备有大小不同的软垫。10/18/20221510/18/202216康复护理措施康复护理措施急性期（一）急性期（一）v 正确肢位的摆放：肩关节正确肢位的摆放：肩关节外展外展位，肘关节位，肘关节伸直伸直，前臂，前臂后旋后旋，腕，腕背伸背伸、腕、腕背伸背伸、拇指、拇指外展背伸
14、外展背伸、手指、手指微屈。微屈。v 关节被动活动关节被动活动 ：关节每天应进行：关节每天应进行1 12 2次次的被动运动，的被动运动，每次每个每次每个关节应活动关节应活动2020次次左右。左右。v体位变换体位变换 ：一般：一般每每2 2小时小时变换一次。变换一次。v早期坐起训练早期坐起训练 ：1 1周左右周左右开始协助坐起训练，开始协助坐起训练，每日两次每日两次开始时将开始时将头抬高头抬高3030，如无不良反应，如无不良反应，每天将床头升高每天将床头升高1515，直到直到9090，维持训练一般，维持训练一般约约1 1周左右。周左右。10/18/20221710/18/202218v 站立训练站
15、立训练 ：训练时协助患者保持脊柱的：训练时协助患者保持脊柱的稳定性稳定性，协助，协助配带配带 腰围腰围训练站立活动。患者站起立床，从训练站立活动。患者站起立床，从倾斜倾斜2020开始开始，逐渐增加角度，逐渐增加角度，约约8 8周后达周后达9090。v 呼吸及排痰呼吸及排痰 ：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力。：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力。v 大、小便的处理大、小便的处理 ：脊髓脊髓损伤后损伤后1 12 2周内周内多采用多采用留置导尿留置导尿的方法，指导并教的方法，指导并教会定期开放尿管，一般会定期开放尿管，一般每每3 34 4小时小时开放一次。应保证每天开放一次。应保证每天水摄入量在水摄
16、入量在2500ml2500ml3000ml3000ml，预防泌尿系感染。，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。康复护理措施康复护理措施急性期（二）急性期（二）10/18/202219康复护理措施康复护理措施恢复期（一恢复期（一）v 增强肌力促进运动功能恢复增强肌力促进运动功能恢复肌力肌力I I级级时，给予时，给予辅助运动。辅助运动。肌力肌力IIII级级IIIIII级级时，可进行较大范围的时，可进行较大范围的辅助运动、主辅助运动、主动运动及器械性运动动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。量。肌力达肌
17、力达IIIIIIIVIV级级时，可进行时，可进行抗阻力运动抗阻力运动。v 坐位训练的护理坐位训练的护理包括包括坐位静态平衡训练坐位静态平衡训练、躯干向前躯干向前、后、左、右后、左、右及及旋转旋转活动活动时的动态平衡训练。应逐步时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状从睁眼状态过渡到闭眼状态态下的平衡训练。下的平衡训练。10/18/202220康复护理措施康复护理措施恢复期（二）恢复期（二）v 转移训练的护理转移训练的护理 帮助转移帮助转移和和独立转移独立转移训练训练 。v 步行训练的护理步行训练的护理 伤后伤后3 35 5个月个月，必要时配带矫形器后进行。，必要时配带矫形器后进行。先在平
18、行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。内行走训练。可采用可采用迈至步迈至步、迈越步迈越步、四点步四点步、二点步二点步方法训练，平稳方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。10/18/20222110/18/202222v ADL ADL的护理的护理 指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等动、使用家庭用具等 v 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理假肢、矫形器、辅助器具使用的护理 在在PTPT师、师、OTOT
19、师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。v 心理护理心理护理 康复护理措施康复护理措施恢复期（三）恢复期（三）10/18/20222310/18/20222410/18/202225并发症的护理并发症的护理 （一（一）v 下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理 适当适当抬高患肢抬高患肢。每天进行下肢每天进行下肢被动运动被动运动，如以踝关节为中心，做足的上，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过下运动，上下不能超过3030，发挥腓肠肌泵的作用。，发挥腓肠肌
20、泵的作用。患肢患肢避免静脉输液避免静脉输液，密切观察并详细记录。，密切观察并详细记录。v 疼痛的护理疼痛的护理 10/18/202226v 异位骨化异位骨化 ：好发部位是好发部位是髋关节髋关节、膝关节膝关节、肩关节肩关节、肘关节肘关节及及脊柱脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。v 压疮压疮 ：以预防为主以预防为主全身状况即全身状况即营养营养，保证足够的营养及水分。，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般按时翻身，一般每每2 2小时翻身小时翻身一次并按摩。一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法如发生压疮，则按压疮护理方法 。并发症的护
21、理（二）并发症的护理（二）10/18/202227康复教育康复教育v 教会患者和家属在住院期间完成教会患者和家属在住院期间完成“替代护理替代护理”到自我护到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。发症。v 教育患者培养良好的心理素质。教育患者培养良好的心理素质。v 培养患者养成良好的卫生习惯，预防培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症。各种并发症。v 注意饮食调节。注意饮食调节。v 掌握二便管理方法。掌握二便管理方法。v 制定一个长远的康复训练计划。制定一个长远的康复训练计划。10/18/202228（表（表5-
22、1）ASIA损伤分级损伤分级 损伤程度损伤程度 临床表现临床表现A A 完全损伤完全损伤 S S4 4S S5 5无感觉和运动功能无感觉和运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤水平以下，包括损伤水平以下，包括S S4 4S S5 5有感觉功有感觉功 能但无运动功能能但无运动功能C C 不完全损伤不完全损伤 D D 不完全损伤不完全损伤E E 正常正常 10/18/202229表表5-25-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级损伤程度 临床表现A 完全性损害骶段无任何感觉或运动B 不完全性损害神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3D不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3E 正常：感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高10/18/20223010/18/202231
