1、康复护理技术操作康复护理技术操作康复医学科康复医学科 楼巍敏楼巍敏吞咽障碍患者的饮食管理吞咽障碍患者的饮食管理有效咳嗽训练肺部叩打排痰良肢位摆放良肢位摆放浙江医院康复医学科内内容容实验目的：实验目的：、预防骨骼肌畸形或减轻痉挛的出现或加重；、预防骨骼肌畸形或减轻痉挛的出现或加重；、预防压疮；、预防压疮；、预防循环功能异常；、预防循环功能异常；、向大脑传入正常冲动；、向大脑传入正常冲动；、增强患者对患侧的感知能力。、增强患者对患侧的感知能力。一、良肢位摆放浙江医院康复医学科护士着装整洁，洗手，戴口罩，向患者和家属解释操作目的物品环境软枕个，小枕个整洁，舒适，安全实验准备实验准备良肢位摆放健侧健侧
2、卧位卧位患侧患侧卧位卧位仰卧位仰卧位实验步骤实验步骤良肢位摆放良肢位摆放仰卧位仰卧位（）患侧肩关节：仰卧，头正中位，患侧（）患侧肩关节：仰卧，头正中位，患侧肩下垫一小枕承托，抬高肩关节；肩下垫一小枕承托，抬高肩关节；（）患侧上肢：伸展置于薄枕上，前臂旋（）患侧上肢：伸展置于薄枕上，前臂旋后，掌心向上，手指伸展；后，掌心向上，手指伸展；（）患侧下肢：髋，膝关节下垫小枕，膝（）患侧下肢：髋，膝关节下垫小枕，膝关节轻度屈曲位。关节轻度屈曲位。良肢位摆放（）协助翻身：患者双手放于腹部，分段移动患者，侧卧于（）协助翻身：患者双手放于腹部，分段移动患者，侧卧于患侧，躯干稍向后旋转，后背放置枕头支持；患侧，
3、躯干稍向后旋转，后背放置枕头支持；（）患侧上肢：肩前伸，肘伸直，上肢向上提，前臂旋（）患侧上肢：肩前伸，肘伸直，上肢向上提，前臂旋后，手指张开，掌面朝上；后，手指张开，掌面朝上；（）患侧下肢：患侧髋关节略后伸，髋关节略屈曲，放置舒（）患侧下肢：患侧髋关节略后伸，髋关节略屈曲，放置舒适位，患侧踝关节应置于屈曲；适位，患侧踝关节应置于屈曲；（）健侧肢体：健手可自由活动，健腿屈曲向前，膝部垫枕（）健侧肢体：健手可自由活动，健腿屈曲向前，膝部垫枕头。头。患侧卧位患侧卧位良肢位摆放（）协助翻身：患者双手放于腹部，分段移动患者，侧（）协助翻身：患者双手放于腹部，分段移动患者，侧卧于健侧，躯干与床面成直角，
4、酌情在背部放置翻身枕；卧于健侧，躯干与床面成直角，酌情在背部放置翻身枕；（）患侧上肢：枕头支持，充分前伸，上举约，肘伸（）患侧上肢：枕头支持，充分前伸，上举约，肘伸展，腕，指关节伸展放在枕上，掌心向下；展，腕，指关节伸展放在枕上，掌心向下；（）患侧下肢：患侧髋关节和膝关节尽量前屈，置于（）患侧下肢：患侧髋关节和膝关节尽量前屈，置于体前另一软枕上，注意患侧踝关节不能内翻悬在软枕边体前另一软枕上，注意患侧踝关节不能内翻悬在软枕边缘；缘；（）健侧肢体：可取任何舒适位置。（）健侧肢体：可取任何舒适位置。健侧卧位健侧卧位良肢位摆放定时翻身，观察患者的皮肤情况。定时翻身，观察患者的皮肤情况。*注意事项注意
5、事项*（一）肺部叩打排痰技术（一）肺部叩打排痰技术定义与目的：定义与目的：、定义：指用手按压及叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外；、定义：指用手按压及叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外；、目的：促进痰液引流，保持呼吸通畅，促进患者安全舒适。、目的：促进痰液引流，保持呼吸通畅，促进患者安全舒适。应用范围：应用范围：适用于长期卧床，久病体弱，排痰无力，大手术后的患者。适用于长期卧床，久病体弱，排痰无力，大手术后的患者。禁忌症：禁忌症：肺栓塞，肺结核，咯血，胸部肿瘤，颅内高压，胸部骨折等肺栓塞，肺结核，咯血，胸部肿瘤，颅内高压，胸部骨折等浙江医院康复医学科二、肺部叩打排痰患者准备
6、环境准备用物准备做好解释工作，以取得配合室温适宜，光线充足，环境安静听诊器，枕头数个，医疗垃圾袋，必要时备吸痰器用物，压舌板，舌钳。操操作作准准备备肺部叩打排痰核对医嘱评估解释用物准备取相应体位叩击排痰，震颤排痰指导有效咳嗽观察痰液性状，颜色，量安置患者听诊双肺呼吸音，痰鸣音整理床单位记录操作流程操作流程肺部叩打排痰肺部叩打排痰技术肺部叩打排痰技术操作操作要点要点加文加文字字、根据患者病变部位采取相应体位；如病变在下叶，、根据患者病变部位采取相应体位；如病变在下叶，舌叶或中叶者，取头低足高略向健侧卧位；如病变舌叶或中叶者，取头低足高略向健侧卧位；如病变位于上叶，则采取坐位或其他适当姿势，以利引
7、流；位于上叶，则采取坐位或其他适当姿势，以利引流；肺部叩打排痰技术肺部叩打排痰技术操作操作要点要点、听诊双肺呼吸音和痰鸣音，根据胸片，以、听诊双肺呼吸音和痰鸣音，根据胸片，以确定肺部叩击的位置；确定肺部叩击的位置；肺部叩打排痰技术肺部叩打排痰技术操作操作要点要点加文加文字字、叩击原则：、叩击原则：（）手法应该是将手指合拢成杯状，依靠手腕的力量，均匀有节奏（）手法应该是将手指合拢成杯状，依靠手腕的力量，均匀有节奏地叩击，从下至上，从外至内轻柔迅速叩击。力度要适宜，不使患者产生地叩击，从下至上，从外至内轻柔迅速叩击。力度要适宜，不使患者产生疼痛感为宜。疼痛感为宜。（）感染部位着重叩击，每一肺叶叩击
8、，每分钟次，总叩击时间以为宜。（）感染部位着重叩击，每一肺叶叩击，每分钟次，总叩击时间以为宜。叩击力量适中，以患者不感到疼痛为宜，边叩击边鼓励患者有效咳嗽。叩击力量适中，以患者不感到疼痛为宜，边叩击边鼓励患者有效咳嗽。肺部叩打排痰技术肺部叩打排痰技术操作操作要点要点、鼓励有效咳嗽方法：深呼吸次，憋气，用力咳、鼓励有效咳嗽方法：深呼吸次，憋气，用力咳嗽；嗽；、排痰后再次听诊肺部；、排痰后再次听诊肺部；、患者面部清洁，体位舒适。、患者面部清洁，体位舒适。肺部叩打排痰液操作注意事项及防范处理肺部叩打排痰液操作注意事项及防范处理注意保护胸，腹部伤口叩击时避开乳房和心脏，勿在脊柱，骨突部位进行根据患者体
9、形，营养状况，耐受能力，合理选择叩击方式，时间和频率体位的摆放要在患者的病情和能耐受前提下进行，并充分暴露患者肺部；叩击时间以为宜，在餐后至餐前进行操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化，如出现呼吸困难及发绀，立即停止并采取相应措施定义与目的：、定义：有效咳嗽训练是由医务人员指导患者掌握有效咳嗽的正确方法，有助于气道远端分泌物，痰液排出，从而有利于改善肺通气，维护呼吸道通畅，减少反复感染，改善患者肺功能。、目的：（）保持呼吸道通畅，避免痰液淤积；（）提高药效，促进病情恢复；（）预防感染，减少术后并发症。应用范围：神志清醒，能够配合，痰多黏稠，不易咳出和手术患者。浙江医院康复医学科三、有效咳嗽
10、训练、咳血，年老体弱不能耐受者、咳血，年老体弱不能耐受者、脑出血急性期（），颅内动脉瘤或动静脉畸形，、脑出血急性期（），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后以内颅内手术后以内、有活动性内出血，咯血，低血压，肺水肿，心血、有活动性内出血，咯血，低血压，肺水肿，心血管不稳定，以及近期有急性心肌梗死，心绞痛史；管不稳定，以及近期有急性心肌梗死，心绞痛史；、未引流的气胸，近期有肋骨骨折或严重骨、未引流的气胸，近期有肋骨骨折或严重骨质疏松，脊柱损伤或脊柱不稳定质疏松，脊柱损伤或脊柱不稳定禁忌症有效咳嗽训练、胸壁疼痛剧烈，肿瘤部位，肺栓塞等、胸壁疼痛剧烈，肿瘤部位，肺栓塞等按规定着装，按规定着装，洗手，戴口
11、罩洗手，戴口罩环境符合操作环境符合操作要求，必要时要求，必要时遮挡屏风遮挡屏风物品准备：听物品准备：听诊器，纸巾，诊器，纸巾，必要时备枕头必要时备枕头有效咳嗽训练操操作作准准备备确认有效医嘱评估解释取得配合取合适体位协助有效咳嗽训练体位指导观察病情，训练效果安置患者指导有效咳嗽方法效果评价记录操作流程操作流程有效咳嗽训练有效咳嗽训练、患者于舒适、患者于舒适和放松的体位，和放松的体位，指导患者缓慢指导患者缓慢深吸气，屏气，深吸气，屏气，增加胸膜腔内增加胸膜腔内压；迅速打开压；迅速打开声门，用力收声门，用力收腹将气体排出，腹将气体排出，引起咳嗽，咳引起咳嗽，咳嗽声嗽声、再缓慢深吸、再缓慢深吸气，重
12、复以上气，重复以上动作，连续做动作，连续做次后，休息和次后，休息和正常呼吸几分正常呼吸几分钟再重新开始，钟再重新开始，必要时结合拍必要时结合拍背背、患者排出、患者排出痰液后，操痰液后，操作者协助擦作者协助擦痰，保持患痰，保持患者面部清洁，者面部清洁，体位舒适。体位舒适。肺部听诊。肺部听诊。、停止咳、停止咳嗽，缩唇嗽，缩唇将余气尽将余气尽量呼出量呼出操作要点（二）有效咳嗽训练注意事项及防范处理（二）有效咳嗽训练注意事项及防范处理 有效地咳嗽训练前要有效地咳嗽训练前要做好康复教育，讲解做好康复教育，讲解有效地咳嗽训练的意有效地咳嗽训练的意义，目的；训练时避义，目的；训练时避免患者情绪紧张，做免患者
13、情绪紧张，做好解释工作，取得患好解释工作，取得患者的配合者的配合告知患者，做好准备。痰告知患者，做好准备。痰液黏稠不易咳出者，可先液黏稠不易咳出者，可先用雾化吸入，应用祛痰药用雾化吸入，应用祛痰药（沐舒坦，糜蛋白酶等）（沐舒坦，糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管稀释痰液，或应用支气管舒张药，必要时先吸痰再舒张药，必要时先吸痰再雾化。有条件者吸温化氧雾化。有条件者吸温化氧气气无心肾功能不全者每无心肾功能不全者每日饮水以上，忌甜食。日饮水以上，忌甜食。教育与配合教育与配合注意事项及防范处理、有效咳嗽的体位、有效咳嗽的体位（）根据病情需要，取舒适体位，先行次深呼吸，于深（）根据病情需要，取舒适体位，
14、先行次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽数次使痰液到咽部附近，再用力吸气末屏气，继而咳嗽数次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽将痰液排出；咳嗽将痰液排出；（）患者取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈（）患者取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出；液排出；（）嘱患者取侧卧深屈膝位，有利于膈肌，腹肌收缩和（）嘱患者取侧卧深屈膝位，有利于膈肌，腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出。增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出。注意事项及防范处理、有效咳嗽训练的注意事项及防范处理、有效咳嗽训练的注
15、意事项及防范处理）避免阵发性咳嗽，连续咳嗽声后应注意平静呼吸片刻。有脑血管破裂，栓塞或血管瘤病史者应避免用力咳嗽；（）根据患者体形，营养状况，咳嗽的耐受程度，合理选择有效咳嗽训练的方式，时间和频率。如有效咳嗽训练一般情况下应安排在患者进餐前或餐后，持续鼻饲患者操作前应停止鼻饲；（）检查患者胸腹部有无伤口，并采取相应的措施，避免或减轻因咳嗽而加重伤口的疼痛。嘱患者轻轻按压伤口部位，亦可用枕头按住伤口，以抵消或抵抗咳嗽引起伤口局部的牵拉和疼痛。（）遵循节力，安全的原则。操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化；（）有效地咳嗽排痰的有效评价指标：痰量减少，每日；病变部位呼吸音改善，无湿啰音；患者对治
16、疗反应良好；血氧饱和度好转；线胸片改善。吞咽障碍吞咽障碍(，)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和器官结构和(或或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。其带来的主要问题是误吸、营养不良和心理障碍。程。其带来的主要问题是误吸、营养不良和心理障碍。浙江医院康复医学科四、吞咽障碍患者的饮食管理四、吞咽障碍患者的饮食管理发病原因：发病原因：l器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，解剖结构的异常器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，解剖结构的异常l功能性吞咽障碍：中枢神经系统
17、和末梢神经系统障碍、肌病、运动异功能性吞咽障碍：中枢神经系统和末梢神经系统障碍、肌病、运动异常常l其它：气管切开、鼻饲管留置、药物其它：气管切开、鼻饲管留置、药物1.食物认知食物认知2.食物向口腔内的输送食物向口腔内的输送3.咀嚼与食团形成咀嚼与食团形成4.将食团输送到咽喉部将食团输送到咽喉部5.通过咽喉（吞咽反射）通过咽喉（吞咽反射）6.通过食管通过食管 口期口期 咽期咽期食管期食管期正常吞咽的过程正常吞咽的过程中国知网查询文章数中枢神经系统疾病患者老年患者管饲饮食患者管理对象临床粗筛临床粗筛粗筛粗筛阴阴性性口腔检查口腔检查营养评估营养评估粗筛粗筛阳阳性性专项评估专项评估置管或造置管或造瘘瘘
18、进食调整进食调整康复训练康复训练吞咽障碍患者的管理流程吞咽障碍患者的管理流程洼田饮水实验、Any Two试验试验口腔卫生评估进食评估问卷调查量表-10(EAT-10)临床吞咽功能评估表吞咽功能仪器检查评估表筛查及评估方法进食的体位食物的选择喂食的方法改变吞咽的方法风险管理进食管理、进食体位调整、进食体位调整 进食体位尽可能进食体位尽可能选择端坐位，如无法达选择端坐位，如无法达到。至少上身抬起度以到。至少上身抬起度以上。上。、进食工具的调整、进食工具的调整 选择杯子、勺子、定量吸管、缺口杯或运动水杯等，进食工具应充分考虑安全、方便实用。、摄入液体的调整、摄入液体的调整针对轻中度饮水呛咳的患者，可
19、以加增稠剂，改变饮水性状减少呛咳。、食物质地调整、食物质地调整根据评估来选择食物质地，宜密度均匀、适当粘性而不易松散、易变形、不易残留、利于吞咽。进食管理进食管理进食管理E E、掌握一口量、掌握一口量即每次适宜吞咽的入口即每次适宜吞咽的入口量，正常成人，病人先量，正常成人，病人先以起，酌情增加至汤勺以起，酌情增加至汤勺为宜。为宜。从病人的从病人的 健侧喂食，健侧喂食，尽量放置舌根部，进食尽量放置舌根部，进食分钟内不宜翻身、排背，分钟内不宜翻身、排背，采取半卧位或坐位，尽采取半卧位或坐位，尽量减少刺激，防误吸、量减少刺激，防误吸、返流返流F F、喂食方法、喂食方法吞咽姿势调整 让患者的头部或身体改变某种姿态即可缓解吞咽障碍的症状，改善或消除吞咽时的误吸症状。进食管理谢谢聆听
