1、 张艺坪2014年11月30日病情回顾姓名：周吉琼 名族：汉族性别：女 年龄:67岁 主诉 :两对半异常1年半，反复腹胀4月，复发1月，加重10余天 现病史1年前患者因“鼻出血”就诊于泸州市第二人民医院，发现乙肝两对半异常，无“肝硬化”，无发热恶寒，厌油纳差 腹胀痛 腹泻等不适，未特殊治疗。4月前无明显诱因出现腹胀不适，余症状同前，就诊于泸州医学院附属医院，诊断为“乙肝肝硬化失代偿期 食管静脉曲张（重度）门脉高压性胃病”，治疗（具体不详)后病情好转出院，院外间断服用“螺内酯”“呋塞米”症状控制可。1月前患者再次出现腹胀，程度不甚明显，未就诊，10余天前腹胀症状加重，伴腹痛 双下肢肿，伴身软乏力
2、 口干口苦，为求进一步治疗遂至我院就诊，门诊以“乙肝肝硬化”收入住院治疗，入院症见：神志清晰，精神差，腹胀痛，双下肢肿，心累气促，高枕卧位，夜间常端坐呼吸，纳差乏力，小便黄。患者近期体重无明显变化。体格检查：体温36.0，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压142/63mmHg发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，言语清楚，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，各浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏。呼吸平稳，口唇无紫绀，咽部无充血，未见异常分泌物，扁桃体不大。颈软，无抵
3、抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常搏动，心界不大，心率85次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3-4次/分。外生殖器及肛门未查。脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，关节局部无红、肿、热、痛及功能障碍，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查 血常规：白细胞：2.1109/L 血细胞比容22.2%血小板：8610
4、9/L 心肌三项、肾功能未见明显异常。腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水、胆壁增厚、双肾尿盐沉积，左肾囊肿。初步诊断中医诊断：鼓胀 气滞湿阻 西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期 中度贫血 风湿性心脏病 2型糖尿病 左肾囊肿肝硬化的相关知识肝硬化的相关知识肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的 （临床表现）慢性肝病肝脏的生理功能肝脏的生理功能u分泌胆汁 每日6001000m1u代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用u凝血功能 肝是
5、合成或产生许多凝血物质的场所u解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒u吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用u造血和调节血液循环肝硬化病因：肝硬化病因：病毒性肝炎病毒性肝炎 （最常见）（最常见）慢性酒精中毒慢性酒精中毒胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍化学毒物或药物化学毒物或药物营养障碍营养障碍代谢障碍代谢障碍 肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现代偿期-症状轻，缺乏特异性 症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现 失代偿期-症状明显 主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体
6、征 肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化失代偿期-症状明显1.门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。腹水、脐疝：门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔 低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋
7、巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔 抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加 （5）有效循环血容量不足：使得肾交感神经活动增强,前列腺素心 纳素等活性降低.从而导致肾血流排纳和尿量减少并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 肝性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.25 12am1P:体液过多 与肝功
8、能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关1I:1、嘱病人多卧床休息取半卧位，以使膈下降，利于呼吸运动。并抬高下肢，以减轻水肿。2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。4、遵医嘱给予螺内酯片、氢氯噻嗪片以利水消肿。5、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.25 12am2P:腹痛 与肝脾肿大累及包膜有关2
9、I:1、遵医嘱给予人血白蛋白静脉输入，提高血浆渗透压，减轻肝脾肿胀。2、遵医嘱给予中药柴胡舒肝散合胃苓汤以疏肝理气、除湿散满，利水消肿。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.25 12am3P:活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 3I:1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。2、协助病人的日常基本生活。3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力 4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的
10、并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.25 12am4P:焦虑：与对疾病知识的缺乏，担心疾病预后有关4I:1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.25 12am
11、5P:营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。5I:1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。2、遵医嘱给予静脉补充营养。3、对病人的营养状况进行监测。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.25 12am6P:有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥有关。6I:1、嘱病人2小
12、时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。3、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.26 09am 患者入院第二天，症见腹部膨隆，肝区扣痛，移动性浊音，双下肢轻度凹陷性水肿，腹部彩超：肝硬化，脾大，腹水。遵医嘱给予丹参静滴以活血化瘀，柴胡舒肝散合胃苓汤以疏肝理气，除湿散满。其余继
13、续予以保肝，利水消肿等对症治疗。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.26 09am 7P:潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病 7I:1、有专人陪护，做好安全防范措施。2、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为原则，少吃多餐，严禁烟酒。3、为病人做护理时注意无菌操作的原则，减少发生感染的机会。并保持床单位的整洁，嘱病人勤换衣物。4、遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做好急救准备。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感
14、性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.26 09am 4O:患者基本了解有关疾病的相关知识，能积极地对待疾病。6O:皮肤完好无破损。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.27 10am 患者入院后第三天，自诉腹胀、心累较前有明显好转，尿量可，夜间偶有肌肉痉挛。遵医嘱给予补钙缓解下肢肌肉痉挛，其余治疗同前。查体：双下肢未见凹陷性水肿。并发症的临
15、床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.27 09am 8P:肌肉痉挛 与肝功能减退引起食欲减退，消化、吸收障碍导致钙缺乏有关。8I:1、注射鲑降钙素注射液50U，以预防骨骼钙流失。2、予以葡萄糖酸钙注射液20ml静脉推注以补充血钙。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.27 09am1O:腹胀、心
16、累较前有所好转，双下肢轻度凹陷性水肿消失，尿量可。2O:腹痛有所好转，仍有轻度肝区扣痛3O:活动耐力明显增强5O:营养失调的情况无明显改善并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.28 09am 患者入院第四天，未诉腹胀、心累等特殊不适，患者风心病诊断明确，给予拜阿司匹林、辛伐他丁抗凝稳定斑块处理，其余继续目前方案巩固疗效。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质
17、和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.28 15am1O:患者腹胀，心累等症状消失。2O:腹痛症状消失。3O:活动耐力显著增强。6O:皮肤完整无破损。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.11.28 15am8O:患者诉下肢未再出现痉挛现象。2014.12.01 15am7O:未出现上消化道出血，感染，感性脑病等并发症。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝
18、肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒护理诊断及措施2014.12.01 15am 患者入院后第七天，患者未诉腹胀，心累等不适，双下肢无凹陷性水肿，目前患者症状缓解，予病情好转出院。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒健康教育1、饮食指导：饮食多样化，以高热量、丰富维生素、高蛋白质和脂肪、易消化、软质，宜少吃多餐。限制水、钠的摄入，食用盐1.52.0g/d，进水量限制在1000ml左右。若发现血氨升高则要限制蛋白质的摄入，并应选择植物蛋
19、白如豆制品。禁烟酒。禁用损肝药物，如阿莫西林，甲氨蝶呤等。2、休息、活动指导：保证充足的睡眠和休息，适当活动，避免劳累；大量腹水时，绝对卧床休息，可增加肝脏血流量，降低肝脏代谢率，有利于肝脏的修复。卧位取半卧位，使膈下降，利于呼吸，减轻呼吸困难和心累。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒健康教育3、慎起居，防外感。养成良好的生活习惯，保持大便的通畅。4、做好个人卫生，保持皮肤清洁和完整性，以及床单的干燥、平整，出汗多时及时用干毛巾擦拭和更换内衣，预防感染的发生。5、向
20、病人及家属介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、方法，教会观察药物疗效和不良反应，如出现无力、心悸，提示有低钠或低钾血症，要及时就医。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒健康教育6、并发症预防措施指导：上消化道出血由门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂所致。表现为呕血、黑便、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、口渴，每天出血量在5070 ml以上可出现黑便，胃内储血量在250300 ml可出现呕血，如患者出现呕血、黑便等病情变化可能发生上消化道出血，及时就医。若出现患者性格改
21、变、行为异常或意识障碍和昏迷可能发生肝性脑病，要紧急就医。并发症的临床表现 上消化道出血 最常见的并发症 感染 感性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒健康教育7、心理指导：肝硬化失代偿期患者，病情反复，患者易产生消极、悲观情绪，嘱家属要多与患者交谈，关心体贴患者，鼓励其积极治疗，并保持良好的心理状态，积极配合治疗。8、定期门诊复查，如有不适立即就诊。还有什么疑惑吗？end护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明
22、确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应
23、当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩
24、写或无正式中文译名的症状、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清
25、晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。
26、2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均
27、为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执
28、行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死
29、亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，
30、遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估
31、、动态观察其症对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，
32、并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。节。3 3.
33、新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术
34、前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、
35、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指
36、导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应压、需监测的各
37、项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其
38、生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿
39、量、呕吐量、大便、各种引流量等。吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其
40、下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等
41、客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主
42、观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出次分钟，左腹腔
43、引流管流出血性液达血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌
44、根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行
45、并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、
46、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹
47、部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通
48、道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖
49、控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利
50、君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于
