1、1第七章第七章 内分泌与代谢性疾病病人内分泌与代谢性疾病病人的护理的护理第四节第四节 甲状腺疾病甲状腺疾病二、甲状腺功能亢进二、甲状腺功能亢进2 甲状腺毒症甲状腺毒症thyrotoxicosis-指组织暴露于过量甲状腺激素的条件指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下下发生的一组临床综合症。发生的一组临床综合症。甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）-甲状腺本身产生甲状腺激素（甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）过多）过多 而引起的甲状腺毒症而引起的甲状腺毒症。3n 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿Graves病病n 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿n 甲状腺自主高
2、功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤Plummer 病病 n 碘致甲状腺功能亢进症碘致甲状腺功能亢进症IIHn 桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症Hashitoxicosisn 新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症n 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌n 妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症GTTn 垂体垂体TSH腺瘤腺瘤4弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves Graves 病）病）5n 自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，属器官特异性自身免疫病。类型，属器官特异性自身免疫病。n 典型临床表现：典型临床表现：p 高代谢症群高代谢症群p 弥漫性甲状腺肿弥漫性
3、甲状腺肿p 眼征眼征一、一、Graves Graves 病的概述病的概述6n高发年龄：高发年龄：20 50岁岁n女性多见女性多见 男女比例：男女比例：1:46二、二、GravesGraves 病流行特点病流行特点 7n 遗传因素遗传因素n 免疫因素免疫因素n 环境因素环境因素三、三、GravesGraves 病病的病因及发病机制的病因及发病机制 1.1.病因病因8n 自身免疫反应自身免疫反应n 自身免疫病自身免疫病三、三、GravesGraves 病病的病因及发病机制的病因及发病机制 2.2.发病机制发病机制遗传易感背景遗传易感背景+感染、精神创伤等因素作用感染、精神创伤等因素作用 免疫功能紊
4、乱免疫功能紊乱TsTs细胞功能降低细胞功能降低Th细胞功能增强细胞功能增强B淋巴细胞产生大量自身抗体（淋巴细胞产生大量自身抗体（TRAb）免疫复合物免疫复合物免疫反应免疫反应导致导致GD多种病理生理变化多种病理生理变化TSH受体受体 10n 甲状腺毒症甲状腺毒症n 甲状腺肿大甲状腺肿大n 眼征眼征 三、三、临床表现临床表现11n 高代谢综合征高代谢综合征 疲乏无力疲乏无力怕热多汗怕热多汗皮肤潮湿皮肤潮湿 多食善饥多食善饥体重显著下降体重显著下降 三、三、临床表现临床表现-甲状腺毒症甲状腺毒症12n 精神、神经系统精神、神经系统多言好动多言好动紧张焦虑紧张焦虑 烦躁易怒烦躁易怒 注意力分散注意力
5、分散 震颤，腱反射亢进震颤，腱反射亢进 三、三、临床表现临床表现-甲状腺毒症甲状腺毒症13n 心血管系统心血管系统n 病症：心悸、气短、胸闷病症：心悸、气短、胸闷n 体征：心率快体征：心率快 n S1亢进亢进n 心脏增大甲亢心心脏增大甲亢心n 心律失常心房纤颤心律失常心房纤颤n Bp：脉压：脉压，周围血管征，周围血管征n 三、三、临床表现临床表现-甲状腺毒症甲状腺毒症14n消化系统消化系统排便次数增多排便次数增多重者可有肝重者可有肝 大、肝功能异常，偶有黄疸大、肝功能异常，偶有黄疸 n肌肉骨骼肌肉骨骼甲状腺毒症性性周期性瘫痪甲状腺毒症性性周期性瘫痪肌病、骨质疏松、肢端粗厚肌病、骨质疏松、肢端粗
6、厚 三、三、临床表现临床表现-甲状腺毒症甲状腺毒症15n 生殖系统生殖系统女性：月经减少甚至闭经女性：月经减少甚至闭经男性：勃起功能障碍男性：勃起功能障碍，偶见乳房发育，偶见乳房发育n 造血系统造血系统白细胞总数降低，淋巴细胞增多，血白细胞总数降低，淋巴细胞增多，血小板寿命缩短小板寿命缩短紫癜紫癜 三、三、临床表现临床表现-甲状腺毒症甲状腺毒症16n甲状腺肿大甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛 重要的体征重要的体征 ：甲状腺上下极可触及震颤：甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音闻及血管杂音 三、三、临床表现临床表现-甲状腺甲状腺肿大肿大17n眼征
7、：单纯性突眼眼征：单纯性突眼n 浸润性突眼浸润性突眼GravesGraves眼病眼病 三、三、临床表现临床表现-眼征眼征18v 单纯性突眼单纯性突眼v 突眼度突眼度1920mmv 少瞬眼少瞬眼Stellwag征征 v 上眼睑挛缩上眼睑挛缩v 上眼睑不随眼球下落上眼睑不随眼球下落von Graefev 前额皮肤不能皱起前额皮肤不能皱起Joffroyv 眼球辐辏不良眼球辐辏不良Mobius 三、三、临床表现临床表现-眼征眼征19n 甲状腺危象甲状腺危象n 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病n T3型甲状腺毒症型甲状腺毒症n 冷淡型甲状腺功能亢进症冷淡型甲状腺功能亢进症n 亚临床型甲状腺功能亢进症
8、亚临床型甲状腺功能亢进症n 妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症 n 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿n Graves眼病眼病四、四、特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型20主要诱因：主要诱因：1.应激状态应激状态2.严重躯体疾病严重躯体疾病3.口服过量口服过量TH制剂制剂4.严重精神创伤严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）21临床表现临床表现：1.1.高热高热:T39:T39 2.2.心动过速心动过速:心率心率140140次次/分钟分钟3.3.大汗大汗 4.4.大量失水、休克大量失水、休克 5.5.消化道症状：恶心
9、、呕吐、腹泻消化道症状：恶心、呕吐、腹泻 6.6.中枢神经系统症状：烦躁不安、谵妄、中枢神经系统症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）22主要表现：主要表现：1.1.心房颤动心房颤动2.2.心力衰竭心力衰竭甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病（thytoxic heart disease）23主要表现：主要表现：1.1.多见于碘缺乏地区和老年人多见于碘缺乏地区和老年人2.2.实验室检查实验室检查TTTT4 4、FTFT4 4正常正常3.3.TTTT3 3与与FTFT3 3增高增高4.4.TSHTSH水平减低水平减低5.5.甲状腺甲状腺
10、131131I I摄取率增加摄取率增加T3型甲状腺毒症（型甲状腺毒症（T3 toxicosis)24 多见于老年患者多见于老年患者 起病隐袭起病隐袭 主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、震颤和肌病等厌食，可伴有心房颤动、震颤和肌病等淡漠型甲亢淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）25特点：特点：1.1.血清血清T T3 3、T T4 4正常正常2.2.TSHTSH降低降低3.3.不伴或伴有轻微的甲亢症状不伴或伴有轻微的甲亢症状4.4.主要依赖实验室
11、检查结果才能诊断主要依赖实验室检查结果才能诊断亚临床甲亢亚临床甲亢（subclinical hyperthyroidism）26 妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进症产后新生儿甲状腺功能亢进症产后GDGD妊娠妊娠期甲亢期甲亢27 多见于胫骨前下多见于胫骨前下1/31/3 早期皮肤增厚、变粗早期皮肤增厚、变粗 后期皮肤增厚如橘皮或树皮样后期皮肤增厚如橘皮或树皮样 皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿28胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿29常见临床表现常见临床表现:-眼部刺激症状眼部刺激症状 -突眼度超过正常值上限突眼度
12、超过正常值上限4mm4mm -眼球活动受限眼球活动受限 -角膜溃疡、全眼炎，甚至失明角膜溃疡、全眼炎，甚至失明Graves眼病（眼病（Graves ophthalmopathy,GO)30级别级别突眼度突眼度（mmmm）复视复视视神经受累视神经受累轻度轻度 191920 20 间歇性发生间歇性发生 视神经诱发电位异视神经诱发电位异常，视力常，视力9/10 9/10 中度中度21212323非持续性存非持续性存在在视力视力8/108/105/105/10重度重度2323持续性存在持续性存在视力视力 5/105/10Graves眼病病情严重度评估标准眼病病情严重度评估标准311.1.自发性球后疼痛
13、自发性球后疼痛2.2.眼球运动时疼痛眼球运动时疼痛3.3.眼睑红斑眼睑红斑4.4.结膜充血结膜充血5.5.结膜水肿结膜水肿6.6.肉阜肿胀肉阜肿胀7.7.眼睑水肿眼睑水肿GO疾病活动的评分方法疾病活动的评分方法321.1.血总甲状腺素测定血总甲状腺素测定 TT4 4、TT3 3，受受TBGTBG的影响的影响2.2.游离游离T T4 4（FTFT4 4）和游离）和游离T T3 3（FTFT3 3）FT3 3、FT4 4，是诊断甲亢的首选指标是诊断甲亢的首选指标3.TSH3.TSH的测定的测定 -血清血清TSHTSH浓度的变化是反映甲状腺功能浓度的变化是反映甲状腺功能 最敏感的指标最敏感的指标 五
14、、五、实验室及其实验室及其他他检查检查334.4.甲状腺甲状腺131131I I摄取率摄取率 -目前已被激素测定技术所替代目前已被激素测定技术所替代 5.T5.T3 3抑制试验抑制试验 -用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢 6.TSH6.TSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）测定）测定 -未经治疗的未经治疗的GDGD病人血中病人血中TSAbTSAb阳性检出率阳性检出率 可达可达75%75%96%96%-可判断病情活动、复发可判断病情活动、复发,作为停药的重要指标作为停药的重要指标 五、五、实验室及其实验室及其他他检查检查347 7TSHTSH受体刺激抗体（受体刺激抗
15、体（TSAbTSAb）-反映该种抗体对甲状腺细胞的刺激功能反映该种抗体对甲状腺细胞的刺激功能 -未经治疗的未经治疗的GDGD病人血中病人血中TSAbTSAb阳性检出率阳性检出率 可达可达85%85%100%100%8 8影像学检查影像学检查 -超声、放射性核素扫描、超声、放射性核素扫描、CTCT、MRI MRI 五、五、实验室及其实验室及其他他检查检查35甲亢诊断依据：甲亢诊断依据：高代谢综合征高代谢综合征 甲状腺肿大甲状腺肿大 血清血清TT4、FT4增高，增高，FSH减低减低GD诊断依据：诊断依据：甲亢诊断成立甲亢诊断成立+弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 六、诊断要点六、诊断要点36（一）
16、甲状腺功能亢进的治疗（一）甲状腺功能亢进的治疗n 抗甲状腺药物抗甲状腺药物n 放射性同位素碘放射性同位素碘n 手术治疗手术治疗（二）（二）甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗（三）（三）甲状腺眼征的治疗甲状腺眼征的治疗 七、七、治疗治疗要点要点 371.1.常用药物常用药物 硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主最常用：最常用：丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU)、甲基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶(MTU)(MTU)、甲巯咪唑、甲巯咪唑(MMI)(MMI)，甲亢平。甲亢平。抗甲状腺药物抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）382.2.药物治疗的适应证药物治疗
17、的适应证 （1）病情轻、中度病人）病情轻、中度病人（2）甲状腺轻、中度肿大者）甲状腺轻、中度肿大者（3）年龄在）年龄在20岁以下，或孕妇、高龄岁以下，或孕妇、高龄（4）由于其他严重疾病不宜手术者）由于其他严重疾病不宜手术者（5）手术前或）手术前或131I治疗前的准备治疗前的准备（6）手术后复发而不宜进行）手术后复发而不宜进行131I治疗者治疗者 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）39 3.3.用药疗程用药疗程 初治阶段：初治阶段：持续持续68周，至症状缓解或血周，至症状缓解或血TH恢复恢复 正常即可减量正常即可减量 减药阶段：减药阶段：每每24周减量周减量1次，每次减量次，每次减量50100
18、mg，约约34个月至症状完全消失、体征明显个月至症状完全消失、体征明显 好转再减至维持量好转再减至维持量 维持阶段：维持阶段：维持维持11.5年，必要时还可在停药前将年，必要时还可在停药前将 维持量减半维持量减半抗甲状腺药物抗甲状腺药物（ATD）40 4.4.药物反应药物反应（1）白细胞减少：白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症严重时出现粒细胞缺乏症 多发生在用药后多发生在用药后23个月内个月内 定期复查血象定期复查血象 血白细胞低于血白细胞低于3109/L应停药应停药（2 2）药疹：）药疹：较常见，可用抗组胺药控制，不必停药较常见，可用抗组胺药控制，不必停药 注意观察皮肤颜色、温度、感觉及皮疹
19、注意观察皮肤颜色、温度、感觉及皮疹 变化情况变化情况抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）41 1.适应证适应证（1 1）成人）成人GravesGraves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大度以上者度以上者（2 2）ATDATD治疗失败或过敏者治疗失败或过敏者（3 3）甲亢手术后复发者）甲亢手术后复发者（4 4）甲状腺毒症心脏病人或甲亢伴其他病因的）甲状腺毒症心脏病人或甲亢伴其他病因的 心脏病病人心脏病病人放射性同位素：放射性同位素：131I42（5）甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或）甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或 全血细胞减少者全血细胞减少者（6）老年甲亢病人）老年甲亢病人（7）甲亢合并糖
20、尿病者）甲亢合并糖尿病者（8）毒性多结节性甲状腺肿大者）毒性多结节性甲状腺肿大者（9）自主功能性甲状腺结节合并甲亢病人）自主功能性甲状腺结节合并甲亢病人放射性同位素：放射性同位素：131I43 2.2.并发症并发症 n 甲状腺机能减退甲状腺机能减退n 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎n 突眼症加重突眼症加重n 诱发甲状腺危象诱发甲状腺危象放射性同位素：放射性同位素：131I44治愈率为治愈率为95%左右左右1.1.适应证适应证 1 1中、重度甲亢，长期服药无效，停药中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复后复 发，或不愿长期服药者发，或不愿长期服药者2 2甲状腺肿大显著，有压迫病症者甲状腺肿大显著，有
21、压迫病症者3 3胸骨后甲状腺肿伴甲亢者胸骨后甲状腺肿伴甲亢者4 4结节性甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者 手术治疗手术治疗452.2.并发症并发症n 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退n 喉返神经损伤喉返神经损伤手术治疗手术治疗461.1.针对诱因治疗针对诱因治疗2.2.抑制抑制THTH的合成：首选丙硫氧嘧啶（的合成：首选丙硫氧嘧啶（PTUPTU）3.3.抑制抑制THTH的释放：服的释放：服PTUPTU后后1 1小时再加用复方小时再加用复方 碘口服溶液碘口服溶液4.4.受体阻滞剂：普奈洛尔受体阻滞剂：普奈洛尔5.5.糖皮质激素：氢化可的松糖皮质激素：氢化可的松6.6.降低和清除血浆降低和清
22、除血浆THTH：血液透析、腹膜透析：血液透析、腹膜透析甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗 47中度和重度中度和重度GOGO治疗治疗1.1.糖皮质激素糖皮质激素2.2.眶放射治疗眶放射治疗3.3.眶减压手术眶减压手术Graves眼病眼病的治疗的治疗48n 病史病史n 身体评估身体评估n 实验室及其他检查实验室及其他检查八、护理评估八、护理评估 49l 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l 活动无耐力活动无耐力 l 应对无效应对无效 l 有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 l 潜在并发症：甲状腺危象潜在并发症：甲状腺危象九、常用护理九、常用护理 诊断诊断/问题问题 501.体
23、重监测：根据体重变化情况调整饮食方案体重监测：根据体重变化情况调整饮食方案 2.饮食护理饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物高热量、高蛋白、高维生素及矿物 质、低纤维质、低纤维素素 两餐之间增加点心；每日饮水两餐之间增加点心；每日饮水20003000ml 禁食刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等禁食刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等 防止进食含碘丰富的食物防止进食含碘丰富的食物 十、护理措施十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）（营养失调：低于机体需要量）513.3.用药护理用药护理 不可自行减量或停药不可自行减量或停药 密切观察药物不良反响，及时处理密切观察药物不良反响，及时处理 常见不良反
24、响：粒细胞减少，应定期监测常见不良反响：粒细胞减少，应定期监测血象血象 发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综淤滞综 合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，须立即停药须立即停药 十、护理措施十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）（营养失调：低于机体需要量）521.休息与活动休息与活动 与病人共同制定日常活动方案与病人共同制定日常活动方案病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息息十、护理措施十、护理措施（活动无耐力活
25、动无耐力）532.环境安排环境安排保持环境安静保持环境安静安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定3.生活护理生活护理n协助病人完成日常的生活自理协助病人完成日常的生活自理n加强皮肤护理加强皮肤护理十、护理措施十、护理措施（活动无耐力活动无耐力）541.心理护理心理护理 n 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人n 与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人正确处理生活中的突发事件指导和帮助病人正确处理生活中的突发事件 十、护理措施十、护理措施（应对无效应对无效）5
26、52.家庭和社会支持家庭和社会支持n 为病人提供有利于改善情绪的环境为病人提供有利于改善情绪的环境n 鼓励病人参加团体活动鼓励病人参加团体活动n 病人病情稳定转入社区后，应提醒社区护士继病人病情稳定转入社区后，应提醒社区护士继 续给予心理指导续给予心理指导3.病情观察病情观察n 观察病人精神状态和手指震颤情况观察病人精神状态和手指震颤情况十、护理措施十、护理措施（应对无效应对无效）561.眼部护理眼部护理 外出戴深色眼镜外出戴深色眼镜 经常用眼药水湿润眼睛经常用眼药水湿润眼睛 睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼 有眼部刺激病症时，勿用手直接揉眼睛，可有眼部
27、刺激病症时，勿用手直接揉眼睛，可 用用0.5%甲基纤维素或甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液氢化可的松溶液滴眼滴眼 睡觉或休息时抬高头部睡觉或休息时抬高头部十、护理措施十、护理措施（有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险）572.用药护理用药护理 限制钠盐摄入，适量使用利尿剂限制钠盐摄入，适量使用利尿剂3.病情观察病情观察 定期眼科角膜检查定期眼科角膜检查 如有畏光、流泪、疼痛，视力改变等角膜炎、如有畏光、流泪、疼痛，视力改变等角膜炎、角膜溃疡先兆，应立即复诊。角膜溃疡先兆，应立即复诊。十、护理措施十、护理措施（有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险）581.防止诱因防止诱因 指导
28、病人自我心理调整指导病人自我心理调整 防止感染、严重精神刺激、创伤等诱因防止感染、严重精神刺激、创伤等诱因2.病情监测病情监测 观察生命体征、神志变化等，警觉甲状腺观察生命体征、神志变化等，警觉甲状腺危象发生。危象发生。假设发生甲状腺危象，立即报告医师并协假设发生甲状腺危象，立即报告医师并协助处理。助处理。十、护理措施十、护理措施（潜在并发症潜在并发症:甲状腺危象甲状腺危象）593.紧急处理配合紧急处理配合n 绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧n 及时准确按医嘱使用及时准确按医嘱使用PTU和碘剂和碘剂n 密切观察生命体征和病情变化，准确记录密切
29、观察生命体征和病情变化，准确记录24小时出小时出入量入量4.对症护理对症护理n 体温过高者，给予冰敷或酒精擦浴体温过高者，给予冰敷或酒精擦浴n 躁动不安者，使用床栏保护躁动不安者，使用床栏保护n 昏迷者，防止压疮、肺炎的发生昏迷者，防止压疮、肺炎的发生 十、护理措施十、护理措施（潜在并发症潜在并发症:甲状腺危象甲状腺危象）60n 疾病知识指导疾病知识指导n 用药指导与病情监测用药指导与病情监测n生育指导生育指导 n社区社区-家庭支持家庭支持 十一、健康指导十一、健康指导十二、预后十二、预后n积极治疗预后较好，少数可自行缓解积极治疗预后较好，少数可自行缓解n单纯单纯ATD治疗，复发率较高治疗，复发率较高n66%的的GO病人可自行减轻，病人可自行减轻，20%无变化，无变化，14%继续恶化继续恶化n甲亢危象病死率在甲亢危象病死率在20%以上以上
