1、CVo右心房连接的上下腔静脉右心房连接的上下腔静脉o我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）2适应征适应征o体外循环下各种心脏大血管手术体外循环下各种心脏大血管手术o术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术o输液输液大量液体输注尤其是扩容大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮o需长期静脉高营养治疗或化疗需长期静脉高营养治疗或化疗o严重创伤、休克以及急性循环
2、衰竭等危重病人的抢救严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救o经静脉放置心脏起搏器经静脉放置心脏起搏器o测压测压中心静脉压力（中心静脉压力（CVP）3禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症o穿刺部位的感染穿刺部位的感染o置管静脉的血栓形成置管静脉的血栓形成相对禁忌症相对禁忌症o凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等（血小板减少或其他凝血机制严重障碍凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等（血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿）者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿）o血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺血气胸患者避
3、免行颈内及锁骨下静脉穿刺4准备工作准备工作o谈话签字谈话签字o患者的血小板计数、凝血功能、感染指标患者的血小板计数、凝血功能、感染指标o选择合适的穿刺点选择合适的穿刺点o体位体位n锁骨下静脉穿刺需要垫肩锁骨下静脉穿刺需要垫肩n颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位n股静脉需要平卧股静脉需要平卧5穿刺部位穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（感染（）8.6415.3血栓形成（血栓形成（）1.2-30-138-34误穿动脉（
4、误穿动脉（%）30.56.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，至下腔（穿过右心房，至下腔静脉）静脉）高风险高风险（上行至颈内静脉，（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁甚至穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）6所需材料所需材料o中心静脉穿刺套装（中心静脉穿刺套装（arrow/Braun）o静脉穿刺包（消毒、铺巾）静脉穿刺包（消毒、铺巾）o无菌手套、口罩、帽子、无菌手套、口罩、帽子、o碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水o5ml注射器、注射器、10ml注射器、注射器、20ml注射器、缝针、无菌敷料，注射器、缝针、无菌敷料，3M78
5、 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术9颈内静脉解剖颈内静脉解剖1011颈内静脉颈内静脉12颈内静脉颈内静脉13前路前路1415161718192021右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧p右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线p右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧p右侧无胸导管右侧无胸导管22体位体位p去枕平卧，去枕平卧，头转向对侧头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1010-1515 23穿刺步骤（穿刺步骤（seldinger法）法）o消毒、铺巾消毒、铺巾o以以2%2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿利多卡因沿穿刺路径
6、麻醉，并试穿o试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压保持负压o进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高o置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适o拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进o沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端o拔出导丝，回抽血顺利后，缝合固定（血滤管路需拔出导丝，回抽血顺利后，缝合固定（血滤管路需1 1：1 1肝素钠封管）肝素钠封管）24置管深
7、度置管深度p男男1313-1515cmcm，女女1212-1414cmcm，小儿小儿5 5-8 8cmcmp过深过深可导致可导致心律失常心律失常2526注意事项注意事项p头低位有助于充盈颈静脉头低位有助于充盈颈静脉p头左转头左转4545，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难p注注意意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位p操作台要放在右手边，以取物顺手为度操作台要放在右手边，以取物顺手为度p用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅用细刺试穿定位，保持负压、回抽血
8、要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅p进针深度：一般进针深度：一般1.531.53cmcm，肥胖者肥胖者2424cmcm，进针角度：，进针角度：30-4530-4527注意事项注意事项p穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血p而为避免凝血，应注意：而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出针筒中的血要及时排出p长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固p下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体p扩皮要充分，但不要扩皮太深扩
9、皮要充分，但不要扩皮太深p避免空气进入避免空气进入 体位不合适，体位不合适，CVPCVP低，深吸气低，深吸气28并发症并发症误穿动脉误穿动脉o常见于颈内及锁骨下静脉常见于颈内及锁骨下静脉4.523%o原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清o应立即拔针，指压至少应立即拔针，指压至少10min10min，否则可发生血肿，否则可发生血肿o若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸o肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎29并发症并发症气胸气胸p原因原因：n操作技术不熟
10、练操作技术不熟练；n病人不配合，烦燥不安病人不配合，烦燥不安n胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形，胸膜有粘连p表现：表现：n一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合n呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊p处理：处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗30并发症并发症气栓气栓 少见，但可致命p原因原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 导管接头脱开，占气栓发生率的导管接头脱开，占气栓发生率的7193%p表现表现：n突发呼吸困难n右
11、室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 31诊断与处理诊断与处理心尖部可闻及水轮样杂音心尖部可闻及水轮样杂音超声波检查有助于诊断超声波检查有助于诊断*左侧头低位，通过导管抽吸空气左侧头低位，通过导管抽吸空气*经皮行右室穿刺抽气经皮行右室穿刺抽气*急诊行体外循环急诊行体外循环32 并发症并发症-心包填塞心包填塞：不常见，国外不常见，国外3434例中死亡率为例中死亡率为7070好发于右房好发于右房4444，右室，右室3636原因：原因：a.a.置管过深置管过深 b.b.导管质地较硬，不光滑，钝园导管质地较硬，不光滑，钝园 c.c.心脏原有病理性改变心脏原有病理性改变33 表现：表现：a.突发紫绀，颈静
12、脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输立即中止经深静脉导管注输 b.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压善，考虑行心包穿刺减压34 预防：预防：a.选用质软，硬度适当的导管选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回
13、血情况，当测压水平面不随注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。心律失常时，应警惕导管移位。35并发症并发症导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSI）o明确的导管相关性血行性感染明确的导管相关性血行性感染:n导管培养阳性导管培养阳性(半定量或定量半定量或定量)n拔除导管前外周血培养阳性拔除导管前外周血培养阳性n上述培养中分离出相同微生物上述培养中分离出相同微生物o可能的导管相关性血行性感染可能的导管相关性血行性感染:菌血症菌血症+n插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物,或或n导管接头培
14、养阳性导管接头培养阳性,或或n导管血培养分离出相当于外周血培养导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间倍的微生物或培养阳性差异时间2小时小时36导管相关血流感染导管相关血流感染（CRBSI）o非菌血症导管相关性感染非菌血症导管相关性感染n导管培养阳性导管培养阳性,且为感染来源且为感染来源n没有发生菌血症没有发生菌血症n为排除诊断为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管且拔除导管48小时内感染表现缓小时内感染表现缓解解)o导管局部感染导管局部感染n导管培养导管培养(半定量或定量半定量或定量)n(不不)伴局部症状伴局部症状(红红,痛
15、痛)n没有全身炎症反应没有全身炎症反应37CRBSI发生机制发生机制38导管定植与感染导管定植与感染:插管部位的影响插管部位的影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.39CRBSI致病菌致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属140能否依靠临床表现诊断能
16、否依靠临床表现诊断CRBSIo插管部位炎症表现插管部位炎症表现n不敏感（多数不敏感（多数CRBSI并无相应表现）并无相应表现）n不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）p提示导管感染的症状和体征提示导管感染的症状和体征n插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物n插管部位蜂窝织炎超过插管部位蜂窝织炎超过4mm41Central line bundleo手部清洁手部清洁o插管时最严格的隔离措施插管时最严格的隔离措施o洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒o选择适当的插管部位选择适当的插管部位o每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性42手部清洁手部清洁o1977以来以来,
17、共有共有7项前瞻性研究显示项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-131243最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)o对于医生而言对于医生而言n手部清洁手部清洁n非无菌帽子和口罩非无菌帽子和口罩o帽子应覆盖所有头发帽子应覆盖所有头发o口罩应当罩紧口鼻口罩应当罩紧口鼻n无菌手套和隔离衣无菌手套和隔离衣o对于患者而言对于患者而言n使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和
18、身体44每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性o将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分o记录留置导管的日期及时间记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策以方便医生进行决策45锁骨下静脉穿刺置管术4647484950特点特点o并发症的发生率较高，特别是气胸并发症的发生率较高，特别是气胸o特别适用于颈动脉手术特别适用于颈动脉手术o由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。51穿刺方法穿刺方法o体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位体位：上肢垂
19、于体侧并略外展，头低位1515 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧头转向对侧o穿刺点定位：锁骨中、外穿刺点定位：锁骨中、外1/31/3交界处，锁骨下交界处，锁骨下1.0cm1.0cmo皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可52穿刺方法穿刺方法o先用先用2%2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到o右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-2515-25
20、，针尖指，针尖指向胸骨上凹向胸骨上凹o诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 53545556股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术57解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内与股动脉同行于股血管鞘内，位，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm1.5-2cm处
21、有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。5859操作方法操作方法p确定腹股沟韧带确定腹股沟韧带p触及股动脉后，在腹股沟韧带下方触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm1-2cm、股动脉内侧、股动脉内侧 旁开旁开0.5-1cm0.5-1cm进针，与皮肤夹角进针，与皮肤夹角30-4530-45，针尖指向脐，针尖指向脐pSeldingerSeldinger技术流程技术流程60术后护理术后护理o妥善固定以防脱出妥善固定以防脱出o血滤管路需肝素盐水封管血滤管路需肝素盐水封管o预防导管相关感染预防导管相关感染n严格无菌操作严格无菌操作n避免过多操作，减少连接的三通避免过多操作，减少连接的三通n每日消毒换药每日消毒换药n避免凝血、液体走空等避免凝血、液体走空等n医护人员手部的消毒医护人员手部的消毒n尽早拔除不必要的导管尽早拔除不必要的导管6162谢谢大家！
