1、肾病综合征病人的护理2020.XX最好的沉淀教 学 目 标【掌握】1原发性肾病综合征病人的护理评估、主要护理诊断、护理措施；2原发性肾病综合征的健康教育。【熟悉】1原发性肾病综合征的临床表现、有关检查；2原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。【了解】1原发性肾病综合征的病因、发病机制；2原发性肾病综合征的常见病理类型。肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白3.5g/d）u以清蛋白为主v低蛋白血症u低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；u胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋
2、白血症。u血浆清蛋白30g/Lu免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白减少v水肿u是最突出的体征；u水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长至少5Kgu血浆清蛋白3.5g/du 尿中可有红细胞、颗粒管型v血液检查u血清清蛋白60 60 一般不受限制 不限制252560 60 0.6g/kgd(其中包括0.35g/kgd的优质蛋白)10 5 525 25 0.6g/kgd(其中包括0.35g/kgd的优质蛋白)或者0.3g/kgd(同时补充必需氨基酸或酮酸)109 1g/d)的血压目标值 125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)慢性肾脏疾病的
3、血压目标值 130/(8085)mmHg慢性肾脏疾病的血压控制指南抑制免疫与炎症反应肾上腺糖皮质激素-药理作用 抑制免疫反应 抑制炎症反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性根据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间 短效(48h)：地塞米松利尿消除蛋白尿应用原则起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服812周缓慢减药：足量治疗后每23周减量10%，减至20mg/d 左右时易反复应更加缓慢减量长期维持：最小有效剂量（10mg/d）个体化治疗给药方法 每日给药法：大多数采用，中效泼尼松 隔日给药法：维持期 冲击疗法：甲泼尼松龙细胞毒药物 防治肾小球硬化和肾间质纤维化 用于“依赖型”或“激
4、素抵抗型”，常与激素合用 环磷酰胺为最常用的药物环孢素 用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征 可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用并发症防治感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。免疫增强剂效果不肯定。血栓及栓塞 血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防；一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上急性肾衰竭及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利
5、尿剂 血液透析 原发病治疗 碱化尿液 蛋白质和脂肪代谢紊乱 饮食治疗 其他措施 ACEI、ARB 中药黄芪（3060g/d 煎服）降脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等 中医药治疗辨证论治：脾肾阳虚一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应雷公藤 国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：2040 mg tid体液过多:与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减
6、少及吸收障碍有关。有感染的危险:与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。有皮肤黏膜完整性受损的危险:与水肿、营养不良有关。七、常用护理诊断/问题v钠、水 限钠；入水量根据病情而定v观察水肿转归 记录24h出入液量 定期测量体重、定期评估水肿程度 监测有无急性左心衰、高血压脑病表现v用药护理 遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物 观察疗效及不良反应 用药注意事项：不可随意增量、减量或停药 口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多饮水八、护理措施营养失调：低于机体需要量v饮食护理 蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量 热量：126147
7、kJ(3035kcal)/（kgd）脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油 纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物 补充微量元素：铁、钙v营养监测 记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足 定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态 有感染的危险v预防感染 减少环境中的细菌 保持全身皮肤黏膜的清洁 健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖v病情观察 监测生命体征，注意体温有无升高 观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象有皮肤黏膜完整性受损的危险v皮肤护理v观察皮肤有无红肿、破损“慢性肾脏病是一种生活方式疾病”九、健康指导 休息与
8、运动 注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓 饮食调理告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食 预防感染避免受凉、感冒，注意个人卫生 用药指导 告知不可擅自减量或停用激素介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应 定期随访怎样控制盐的摄入？让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合 评估每天盐的摄入量 每天加的盐量不超过3g 不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟食 用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲 分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃 用15ml酱油代替3g盐 尽量少去餐馆吃饭 蛋白摄入的量的确定 食谱的制定 用实物交换份 简单计算食谱的蛋白含量 记录饮食，与营养师核对怎样限制蛋白质的摄入？是医护人员判断血化验结果的重要依据 是调整治疗方案的依据之一 帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划。是发现病情、预防营养不良的基础三天的饮食记录对患者有什么帮助？肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型有无并发症是否复发及用药的疗效临床因素 局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。十、预后
