1、小儿扁桃体肥大麻小儿扁桃体肥大麻醉管理醉管理n 顾恩华顾恩华内容n入手术室入手术室n上呼吸道感染上呼吸道感染n吸入诱导吸入诱导n扁桃体肥大扁桃体肥大喉罩管理喉罩管理小儿麻醉发生意外的特点：小儿麻醉发生意外的特点：年龄年龄:麻醉死亡率、并发症发生率麻醉死亡率、并发症发生率 婴儿组是幼儿组的婴儿组是幼儿组的3-53-5倍倍 新生儿最高新生儿最高性别性别:麻醉死亡率男孩高于女孩麻醉死亡率男孩高于女孩生理状况：麻醉并发症生理状况：麻醉并发症 ASA ASA、级比级比级高级高1010倍倍急诊：麻醉意外发生率是平时的急诊：麻醉意外发生率是平时的1010倍倍 麻醉并发症是择期手术的麻醉并发症是择期手术的3
2、3倍倍发生时间：麻醉维持期发生时间：麻醉维持期入手术室入手术室术前用药：儿童易于接受，起效迅速术前用药：儿童易于接受，起效迅速 疗效可靠，无不良副作用疗效可靠，无不良副作用 途径：口服，肌注，灌肠，途径：口服，肌注，灌肠，静注静注,点鼻点鼻 药物：咪唑安定，阿托品，药物：咪唑安定，阿托品，氯胺酮氯胺酮患儿入手术室的状态n合作随医护人员安静进入，n不合作者时常需从家长怀中强行抱入，哭、或哭闹、或挣脱，患儿心理与身体上的损害，给家长带来痛苦与不安，同时也增加医护人员工作量。术中麻醉易过深等情况，患儿入手术室的状态n通常有5怕，n与父母分离；n痛苦，身体受伤害；n陌生环境；n受罚；n失去自由。后二者
3、在较大儿童多见，患儿入手术室的状态n恐惧感，n医护人员被损害，n患儿被按压过程中也易受损，全身出汗，液体与电解质丢失，能量大量消耗临床研究-入手术室状态比较n 家长家长 n肌肉注射哭肌肉注射哭 n哭时间哭时间 n分泌物分泌物 眼、鼻、口眼、鼻、口n麻醉深度麻醉深度 n肺病理肺病理 nSpO2 n苏醒苏醒 n 上呼吸道感染（上呼吸道感染（URIURI）nURIURI可使围术期呼吸系统不良事件发生可使围术期呼吸系统不良事件发生率增加率增加2 27 7倍倍n一般认为一般认为URIURI后气道的高反应期可持续后气道的高反应期可持续6w6w，术前，术前2 24w4w内有内有URIURI史，发生呛咳、史，
4、发生呛咳、SpO2SpO2、喉痉挛以及、喉痉挛以及PACUPACU逗留时间延逗留时间延长等事件的可能性明显增加长等事件的可能性明显增加URI所致的围术期呼吸不良事件%呼吸抑制呼吸抑制 喉痉挛喉痉挛 支气管痉挛支气管痉挛 严重咳嗽严重咳嗽 Spo290%不良事件不良事件1组组 30 5 6 10 16 302组组 23 4 3 6 15 243组组 18 4 3 4 8 181组组=患患URI 2组组=近期近期URI 3组组=未患未患URI病毒性上呼吸道感染与过敏性鼻炎的鉴别病毒性上呼吸道感染与过敏性鼻炎的鉴别n脓性鼻涕 清亮n发热 无n排痰性咳漱 干咳n其他家庭成员患 无n下呼吸道(哮鸣,罗音
5、)患者与家庭成员有过敏 暂停暂停URI的患儿手术的术前原由的患儿手术的术前原由n共存其它疾病(尤其心肺,严重神经肌肉)n早产n下呼吸道(哮鸣,罗音)n高烧n排痰性咳漱n大气道腹部胸部的手术n父母有顾虑n术者对手术有顾虑n术前术前4 46w6w内有内有URIURI史似乎有保护作用，史似乎有保护作用，2w2w内有内有URIURI史，呼吸系统的不良事件发史，呼吸系统的不良事件发生情况介于前两者之间生情况介于前两者之间n在气道高反应期如果应用喉罩，可使喉在气道高反应期如果应用喉罩，可使喉痉挛、呛咳和痉挛、呛咳和SpO2SpO2的可能性成倍增加的可能性成倍增加n糖皮质激素糖皮质激素诱导前诱导前预防用药预
6、防用药n糖皮质激素糖皮质激素诱导前诱导前n氢化可的松氢化可的松4mg/kg 4mg/kg 甲泼尼龙甲泼尼龙1-21-2mg/kgmg/kg 维持维持3 3 mg/kgmg/kg与与1mg/kg 1mg/kg 麻麻 醉醉 诱诱 导导理想的麻醉诱导过程应该是理想的麻醉诱导过程应该是由家长参与无痛入睡的过程由家长参与无痛入睡的过程七氟烷是目前最常用的小儿麻醉诱导药物七氟烷是目前最常用的小儿麻醉诱导药物七氟烷麻醉诱导七氟烷麻醉诱导-预充n8%，4-6L/min氧气n双小儿气囊，最佳通气通道，n挤压，可达浓度46%，50-80秒n特点-诱导快、节省药物七氟烷麻醉诱导方法七氟烷麻醉诱导方法n面罩（4头戴加
7、固，避免漏气）显著提高SpO2，七氟醚所致剂量相关性血压下降主要是由于外周血管扩张，而不是心肌抑制的结果n肺活量法 深呼吸、叹气，吹蜡烛，潜水（3次）n潮气量法 自然平静呼吸 n哭闹七氟烷麻醉诱导七氟烷麻醉诱导n高浓度8%，16%（双罐）时间4070秒，躁动50%n低-高 120180秒 躁动10%年龄越低，入睡时间短七氟烷麻醉诱导七氟烷麻醉诱导躁动的原因?预防躁动 镇静剂七氟烷麻醉诱导七氟烷麻醉诱导麻醉深度麻醉深度nBIS 97%50%（停）17%n躁动 80%，无兴奋n深呼吸高浓度-电梯式n潮气量低高-下楼梯n所致剂量相关性血压下降主要是由于外周血管扩张，而不是心肌抑制的结果 n扁桃体肥大
8、n 喉罩喉喉 罩罩 选选 择择n尺码尺码 患者体重（患者体重（kg）最大充气（最大充气（ml）n 1 5 25n 1.5 510 57n 2 1020 710n 2.5 2030 1015危险n扁桃体肥大，或腺样体肥大或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）具有潜在的上呼吸道梗阻的危险，围手术期并发症的发生率约为7%，主要风险在诱导后、气管插管过程中和术毕拔管期间i 姜琳.小儿扁桃体腺样体肥大手术的麻醉探讨.Chinese medical journal of metallurgical industry,2008,25(1);106危险n国外文献报道一个9岁患儿先前未诊断出扁桃体肥大，
9、结果麻醉诱导后出现突然的完全的气道梗阻，无法通气i。i Arrica M,Crawford MW.Complete upper airway obstruction after induction of anesthesia in a child with undiagnosed lingual tonsil hypertrophy.Paediatr Anaesth.2006,16(5):584-587.禁忌证n扁桃体oo肿大者，多见24岁儿童，由于肿大的腺体阻塞了咽喉部，常规型号的喉罩有时难以通过，故此国内外麻醉教科书与喉罩生产商均列为禁忌证。文献报道nAsai等12提出，喉罩的置入以及随后
10、的盲插操作可能损伤舌周组织，认为反复的置入喉罩可以产生创伤并引起气道粘膜水肿。方法n采取比常规体重小半号且抽空气囊的方法置入喉罩，置入成功率高，置入时间短，n拔罩后罩体带血和分泌物及喉痉挛、咽痛发生率均低n抽空气囊的罩体更易通过肿大的腺体且不易引起出血或对其造成刺激。拔罩n减少维持麻醉深度一半n吸引分泌物?n不抽气囊内的气体，携带分泌物n轻巧拔罩拔罩n减少维持麻醉深度一半n吸引分泌物?n不抽气囊内的气体，携带分泌物n轻巧拔罩n随时再置入缺点n通气管直径变小拔罩后n保持患儿侧卧位或头偏向一侧，保持呼吸道通畅，n三凹征仍明显，可置口咽通气道或鼻咽通气道，通气良好后送回术后恢复室。患儿转送途中有呼吸
11、道阻塞危险，应保持侧卧位，并严密观察 喉罩置入的理想位置n喉罩罩囊的侧边对着梨状隐窝，近端的前表面在舌根后方、扁桃体水平以下。喉罩罩囊的凹陷面正对杓会厌襞，罩囊后面紧贴后咽壁。罩囊充气-恰好密封n理论上，喉罩充气是用所需最小体积的空气对呼吸道和胃肠道形成有效的密封n方法 从喉罩抽掉少许气体，使之在机械通气、或辅助通气时有一些轻微的口咽漏气，然后再缓缓注入空气直到漏气消失罩囊内压力 过大n喉部粘膜-咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、口喉干燥、咽部感觉障碍n喉部神经-舌下神经损伤为吞咽困难；喉返神经损伤为声音嘶哑。n对颈部血流的影响-舌肌水肿发绀 n激发气道保护性的反射n干扰相关的手术野n减少食管括约肌的
12、收缩n局部解剖位置变形新型喉罩-压力指示器美迪斯压力指示器使用方法1.当当黑色黑色的压力指示带位于绿色区域的压力指示带位于绿色区域罩囊内压力为罩囊内压力为6040cmH2O，为建议的安全区。为建议的安全区。2.当黑色的压力指示带位于当黑色的压力指示带位于红色区红色区域提示压力过高。域提示压力过高。3.当黑色的压力指示带当黑色的压力指示带黄色黄色区域提示压力不足，区域提示压力不足，可继续充可继续充气。气。优点方便：方便：体积小，便于操作，不影响体积小，便于操作，不影响术视野术视野灵敏灵敏 灵敏度高，肉眼可见轻微灵敏度高，肉眼可见轻微的压力变化的压力变化直观直观 罩囊内压力直观可见，罩囊内压力直观可见，不不再用手触摸指示气泡来感知罩囊再用手触摸指示气泡来感知罩囊内压力，内压力，节约手术时间节约手术时间醒目醒目 红绿黄三色指示区域，颜色红绿黄三色指示区域，颜色醒目，便于观察压力变化醒目，便于观察压力变化优点n科学 绿色指示带能准确的显示出罩囊内安全压力60cmH2O所在位置，减少咽痛和吞咽困难的发生，使手术变得更安全n实时监测 可通过实时监测，随时调整罩囊内的压力，避免过度充气或密封不严小儿麻醉必须掌握n通气道n静脉输液小儿麻醉必备的药物n琥珀胆碱琥珀胆碱n阿托品阿托品n麻黄碱麻黄碱 配比低浓度配比低浓度n氯氨酮氯氨酮 完再再 见见
