1、新生儿溶血三项检测的临床应用2有报道有报道:新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系系指母、婴血型不合引起的同族免疫性溶血指母、婴血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类已发现的人类29个血型系统中，以个血型系统中，以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血型不合血型不合较少见较少见;3胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（抗体（IgGIgG）。）。此抗体又可通过胎
2、盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬吞噬细胞系统内破坏而溶血。细胞系统内破坏而溶血。4ABO溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传血型的遗传有有A基因者称基因者称A型，有型，有B基因者称基因者称B型，同时有型，同时有A、B二二个基因者称个基因者称AB型，有型，有H基因而无基因而无A、B基因为基因为O型型假如母假如母“O”型，父型，父“A”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子
3、血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或5ABO血型抗体血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，红细胞上缺乏A或或B抗原时，血浆抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗中存在相应的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗体为天然抗抗体为天然抗体，以体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗或抗B抗体多半为抗体多半为IgG，特别是特别是O型母亲。型母亲。6ABO血型与抗体血型与抗体
4、7ABO溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在自然界存在A或或B血型物质如某些植物、寄生虫、血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或或B血型物血型物质的刺激，血中抗质的刺激，血中抗A或抗或抗B(IgG)效价较高。效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中约血型不合中约20%发病发病 血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A和和B血型物质，部分中血型物质，部分中和来自母体的抗体。和来自母体
5、的抗体。胎儿红细胞胎儿红细胞A或或B抗原位点少，抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。抗原性弱，反应能力差。8Rh溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制Rh基因基因编码编码Rh抗原的两个基因是抗原的两个基因是RHD和和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在五种，不存在d基因基因;RHD基因编码基因编码D抗原，抗原，RHCE基因的编码产物为基因的编码产物为C/c和和E/e，C和和E一起遗传，排列为一起遗传，排列为DCE；无；无d抗原抗原;d表示表示D阴性表现型阴性表现型;RHD和和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有基因编码的单
6、倍型中最常见的有8种形种形式：式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和和dCE。910Rh溶血病溶血病 红细胞缺乏红细胞缺乏D抗原称为抗原称为Rh阴性，具有阴性，具有D抗原称为抗原称为Rh阳阳性，中国人绝大多数为性，中国人绝大多数为Rh阳性。阳性。母亲母亲Rh阴性阴性(无无D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿Rh阳性可发生阳性可发生Rh溶血溶血病。病。母亲母亲Rh阳性阳性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系统其他抗原如系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。溶血病。RhD溶血病最常见溶血病最常见其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为DECc
7、e。RhD溶血病最常见，其次为溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。溶血病罕见。11Rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无由于自然界无Rh血型物质血型物质 初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘12Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母
8、学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。说）。RhD血型不合者约血型不合者约5%发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。13临床表现临床表现 14实验室检查实验室检查 血型检查血型检查母子母子ABO和和Rh血型血型溶血检查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定
9、15抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验：又称Coombs试验，利用抗球蛋白抗体作为第二抗体，连接与红细胞表面抗原结合的特异抗体，使红细胞凝集。经常用作试验的有两类方法。直接试验：是检查被检红细胞上有无已结合的不 完全抗体（包括IgG类的抗A或抗B）。间接试验：是检查血清中游离的不完全 抗体（包括IgG类的抗A或抗B）。16直接直接Coombs试验试验抗人免疫球蛋白自身抗体17注意事项注意事项 标本采取后应立即进行试验，延迟试验或中途停止可使抗体从细胞中丢失。抗球蛋白试剂应按照说明最适稀释度使用，否则可产生前带或后带现象而误认为阴性结果。受检红细胞一定要用盐水洗涤3次，除去红细胞悬液混杂的血清蛋白，以
10、防止假阴性结果。最好对阴性结果进行核实，即在该试管中再加1滴IgG致敏红细胞如结果为阳性，则表示试管内的抗球蛋白试剂未被消耗，阴性结果可靠。如需了解体内致敏红细胞的Ig类型，则可分别以抗IgM或抗C3单价抗球蛋白试剂进行试验。18注意事项注意事项 红细胞上吸附抗体太少,直接抗球蛋白试验可成假阴性反应。全凝集或冷凝集血液标本中有很多网织红细胞且抗球蛋白试剂中含有抗转铁蛋白时，均可使红细胞发生凝集。试剂：多特异性抗球蛋白试剂（IgG、C3d）；阳性对照细胞IgG抗D致敏的5%Rh(D)阳性红细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，加等量抗D血清，至37水浴致敏1
11、小时，取出后用生理盐水洗涤3次压积红细胞洗涤配成5%红细胞生理盐水悬液；阴性对照细胞（正常人5%红细胞生理盐水悬液。取3人份O型红细胞等量混匀，经生理盐水洗涤后取压积红细胞，配成5%红细胞生理盐水悬液）。19间接间接Coombs试验试验抗人免疫球蛋白同种异型抗体20注意事项注意事项 如血清与相应红细胞在37 水浴中致敏1小时，75%的抗体吸附于红细胞上，如致敏2小时，则抗体吸附达95%；如以低离子盐水溶液代替生理盐水配制5%红细胞悬液，则致敏时间可减少至15-30分钟，但抗Fy抗体需较长的孵育时间。红细胞洗涤应迅速、彻底。要将生理盐水用力冲入管底，使管底红细胞松散分离。要防止手上的蛋白质污染。
12、1滴1:4000稀释的血清可中和抗球蛋白血清1滴，导致假阳性结果。离心速度和时间非常重要，应取能使阳性对照管出现阳性反应的最小离心力和最短离心时间。21注意事项注意事项 当红细胞上的抗体分子数量在500个以上时在有利于抗球蛋白与不规则抗体的结合，当红细胞上抗体数量较少，可通过反复离心、摇摆，在离心的方法，增加抗原抗体的接触，提高阳性率。如果检测的抗体为补体依赖抗体，则必须加入新鲜AB型血清.试剂：多特异性抗球蛋白试剂（IgG、C3d）；已知抗体血清（用于检测特殊红细胞抗原）：5%已知抗原的红细胞盐水悬液（用于检测血清中不完全抗体）；5%D阳性红细胞盐水悬液（阳性对照用）；不完全抗D血清：AB型
13、血清。22抗人球蛋白试验的应用 直接法：常用于新生儿溶血症、自身免疫性溶血症、特发性自身免疫性贫血和医源性溶血性疾病等的检测。间接法：多用于检测母体Rh（D）抗体，以便及早发现和避免新生儿溶血症的发生。亦可对红细胞不相容的输血所产生的血型抗体进行检测。23游离试验游离试验检查新生儿血清中游离抗体检查新生儿血清中游离抗体：将新生儿血清与标准A(B)细胞（与新生儿同种 红细胞）做间接抗人球蛋白试验，阳性结果，则表示有抗体存在。新生儿血清中游离抗体检查结果新生儿血清中游离抗体检查结果 意义意义 指示红细胞 意义 AC BC OC+-游离的抗-A-+-游离的抗-B+-游离的抗-A抗-B或-AB+-+-
14、+游离的ABO系统以外的抗体-无游离抗体24结合是可逆的。在物理和化学的条件改变时，抗体又会从抗原抗体复合物上分离下来，将抗体由抗原抗体复合物上分离下来的试验称为放散试验。25 2627282930 热放散试验31热放散试验方法3233热放散试验注意事项34乙醚放散试验35酸放散36放散试验的应用37 新生儿红细胞抗体放散试验结果意义新生儿红细胞抗体放散试验结果意义 指示红细胞指示红细胞 意义意义 AC BC OC +-放散出IgG抗-A -+-放散出IgG抗-B +-放散出IgG抗-AB或同时放散 IgG抗-A或IgG抗-B +-+-+放散出ABO血型以外的抗体 -没有放散出抗体38 新生儿
15、血型血清学检查结果分析新生儿血型血清学检查结果分析 游离 释放 结果 直抗 试验 试验 抗筛 判定 意义 +/-+-/+确诊 ABO HDN,抗筛（+）存在ABO以外抗体 +/-+-/+确诊 ABO HDN,抗筛（+）存在ABO以外抗体 +/-+-/+确诊 ABO HDN,抗筛（+）存在ABO以外抗体 +-可疑 可疑ABO HDN -+-可疑 可疑ABO HDN -否定 血清学实验未能证实39新生儿溶血三项检测新生儿溶血三项检测40治疗治疗产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗
16、41产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血超下注入脐血管或胎儿腹腔内管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者42产前治疗产前治疗酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸
17、产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:32或或1:64以上以上用分光光度计测定羊水胆红素增高用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟43光疗光疗 降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。通过光线照射，能使胆红素的性质改变后经胆汁排泄到肠腔，或从尿内排出。副作用 治标不治本44药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸见新生儿黄疸45
18、换血疗法换血疗法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。46指征指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。大部分大部分Rh溶血病和个别严重溶血
19、病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;47换血疗法换血疗法 方法方法血源血源的选择的选择 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 48方法方法换血量换血量一般为患儿血量的一般为患儿血量的2倍倍（约（约150180ml/kg）。）。换出换出85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。的胆红素及抗体。也有人主张用也有人主张用3倍血。倍血。换出更多致敏红细胞、胆换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。红素及抗体。所需时间较长对患儿循环所需时间较长对患儿循环影响较大。影响较大。方法方法换血途径换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。动、静脉同步换血。49预防预防 Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。
