1、过 敏 性 鼻 炎 耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科头颈外科 过敏性鼻炎流行病学l 国外报道1020%，部分发达国家甚至高达30%；l 国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心城市初步观察数据510%，估计全国患病人数在五千万以上。l 过敏性鼻炎流行率全球性逐年增加。过敏性鼻炎是全球健康问题 影响患者的生活质量（睡眠、学习工作、社交和文娱等)。变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎过敏性眼结膜炎ARAR鼻窦炎鼻窦炎asthmaasthma分泌性中耳炎分泌性中耳炎过敏性鼻炎并发哮喘过敏性鼻炎并发哮喘（asthmaasthma）的流行病学调查报告的流行病学调查报告无鼻炎无鼻炎有鼻炎有
2、鼻炎两者都有两者都有常年性常年性季节性季节性问题：1 1、什么是过敏性鼻炎？、什么是过敏性鼻炎？2 2、过敏性鼻炎是怎样形成的？、过敏性鼻炎是怎样形成的？3 3、面对过敏性鼻炎、面对过敏性鼻炎 ，我们能做些什么？，我们能做些什么？目 录临临 床床 定定 义义1 发病机制与病因发病机制与病因2 症状与分类症状与分类 3 4治治 疗疗5诊诊 断断接触过敏原后，由IgE介导的超敏反应所致鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾患。本病可发生于任何年龄。1 1、临床定义、临床定义过敏性鼻炎常与吸入过敏原有关，其发生的必要条件有三个：必要条件有三个：特异性抗原特异性抗原(环境环境)特应性个体特应性个体(遗
3、传遗传)特异性抗体与特应性抗原相遇特异性抗体与特应性抗原相遇 特异性抗原（环境）特异性抗原（环境）能引起机体变态反应的物质，能刺激机体产生相应的抗体或致敏淋巴细胞，与相应的抗体或致敏的淋巴细胞结合产生反应。特应性个体特应性个体 即所谓过敏体质，具有这种体质的人，其特应性抗体形成能力极强，有一定的遗传因素，指幼年时常患湿疹、荨麻疹、变应性鼻炎和药物过敏等，常具有典型的家族过敏史。Y YY YY YIGEIGEY YY YY YY YY Y 鼻痒鼻痒 喷嚏喷嚏 鼻塞鼻塞 清涕清涕变应原变应原首次首次介质细胞介质细胞相同变应原二次接触相同变应原二次接触介质细胞介质细胞脱颗粒脱颗粒发敏发敏2 2、发病
4、机制发病机制与病因与病因引起过敏性鼻炎的变应原主要为吸入引起过敏性鼻炎的变应原主要为吸入物（物（吸入性过敏原吸入性过敏原），其次为食物），其次为食物（食入性过敏原）食入性过敏原）。2 2、发病机制与发病机制与病因病因常见吸入性过敏原常见吸入性过敏原常见食入性过敏原3 3、症状症状与分类与分类 鼻痒：鼻痒：大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼睛、外耳道、软腭等处发痒。小儿可经常用手蹭鼻，可见鼻皱折。喷嚏：喷嚏：呈发作性连续性,每天发作数次每次310个，晨起和夜晚接触过敏原后立即发作。流涕：流涕：大量水样鼻涕 鼻塞：鼻塞：有时伴有上腭、眼部及咽部发痒。部分患者可有嗅觉减退。根据症状持续时间和严重程
5、度(对生活质量的影响)Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.间歇性间歇性44天天/周周或或病程病程44周周持续性持续性44天天/周周且且病程病程 4 4周周轻度轻度1.1.睡眠正常睡眠正常2.2.日常活动、体育锻炼和娱乐日常活动、体育锻炼和娱乐 正常正常3.3.工作学习正常工作学习正常4.4.无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状中中-重度重度下列一项或多项：下列一项或多项：1.1.不能正常睡眠不能正常睡眠2.2.日常活动、体育锻炼、娱乐日常活动、体育锻炼、娱乐 等受影响等受影响3.3.不能正常工作
6、和学习不能正常工作和学习4.4.有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状3 3、症状与、症状与分类分类4 4、诊断、诊断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用
7、变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。后进行。血清特异性血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。鼻炎的特异性指标之一。避免接触变应原避免接触变应原外科治疗外科治疗免疫治疗免疫治疗药物治疗药物治疗一一二二 四四三三治疗治疗5 5、治疗、治疗减少花粉接触：减少花粉接触：在花粉高峰时避免出门；在花粉高峰时避免出门；关好门窗；关好门窗；到沿海地区度假；到沿海地区度假；戴太阳镜，防止花粉进入眼睛。戴太阳镜，防止花粉进入
8、眼睛。避免接触变应原避免接触变应原最近，美国、加拿大、欧洲和日本等国家的耳鼻喉专科学会、免疫学学会和家庭医生学会都推荐洗鼻方法。健康教育知识 推荐鼻腔冲洗空空气气清清净净除除湿机湿机使用空使用空调调系統的家庭或工作系統的家庭或工作环环境，最好每天能境，最好每天能开开开开窗窗让让室室内内通通风两个风两个小小时时，才能有效使室，才能有效使室内内聚聚积积的的废气废气，或是老，或是老旧旧建建筑筑散散发发的粉的粉尘尘排除，排除，并并保持空保持空气气清新。清新。减少尘螨接触减少尘螨接触避免接触变应原避免接触变应原 对屋尘螨过敏：对屋尘螨过敏：每每两两周定期清周定期清扫扫房屋房屋地板材料要容易清洗，如木、石
9、等；地板材料要容易清洗，如木、石等；避免吸尘物品，使用可清洗的窗帘；避免吸尘物品，使用可清洗的窗帘；床上用品（如床褥、被子）要用防螨材料制作；床上用品（如床褥、被子）要用防螨材料制作；床上用品要经常清洗床上用品要经常清洗,可利用可利用摄摄氏五十五度以上的氏五十五度以上的热热水清洗，可水清洗，可将将大部分的大部分的尘螨杀尘螨杀死。死。由于花粉、屋尘螨和霉菌等是无处不在的，这由于花粉、屋尘螨和霉菌等是无处不在的，这些避免措施是不彻底的。些避免措施是不彻底的。阳光晾晒阳光晾晒吸尘清扫吸尘清扫灰尘擦拭灰尘擦拭2.糖皮质激素糖皮质激素3.抗白三烯药抗白三烯药4.色酮类药色酮类药 5.鼻内减充血剂鼻内减充
10、血剂6.鼻内抗胆碱能药物鼻内抗胆碱能药物 7.中药中药1.抗组胺药抗组胺药治疗2-药物治疗 抗组胺药物抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。疗疗 程：程：一般不少于2周。适应证：适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻 炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用 治疗中-重度变应性鼻炎。治疗2-药物治疗糖皮质激素：糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。治疗2-药物治疗1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入
11、鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。鼻内糖皮质激素正确使用方法鼻内糖皮质激素正确使用方法治疗2-药物治疗：对变应性鼻炎和哮喘有效。：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。治疗2-药物治疗：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。：可有效抑制流涕。儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。过敏性鼻炎的阶梯治疗方案轻度轻度间歇性间歇性中重度中重度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中重度中重度持续性持续性 免疫治疗免疫治疗 避免接触变应原和刺激物避免接触变应原和刺
12、激物 鼻用减充血剂（鼻用减充血剂（10 天）或天）或 口服减充血剂口服减充血剂 第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 鼻用色甘酸钠鼻用色甘酸钠 鼻用皮质类固醇鼻用皮质类固醇健康教育知识 注意事项：注意事项：1.滴药前先分别轻轻擤出每一侧鼻内分泌物。2.每侧滴入药液34滴。3.保持该体位5-10min后可改变体位。正确使用滴鼻剂健康教育知识正确使用喷鼻剂 擤 鼻 摇匀药液 吸气时按压健康教育知识口服药物使用应注意1.1.从事高空作业、驾驶及其他需从事高空作业、驾驶及其他需要保持警觉状态工作者慎用抗组要保持警觉状
13、态工作者慎用抗组胺类药物。胺类药物。2.2.特非拉丁有心脏毒性；息斯敏特非拉丁有心脏毒性；息斯敏会增加食欲、致月经紊乱。会增加食欲、致月经紊乱。3.3.建立系统、长期、规范的药物建立系统、长期、规范的药物治疗理念治疗理念治疗31鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；2鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；3合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。外科治疗外科治疗脱敏治疗脱敏治疗：脱敏治疗脱敏治疗(免疫疗法免疫疗法)就是通过注射特异性过敏原就是通过注射特异性过敏原疫苗，从能耐受的小剂量开始，并规律性地增加剂量，疫苗，从能耐受的小剂量开始，并规律性地增加剂量，直至最大耐受量，从而达
14、到再接触过敏原也不发病或直至最大耐受量，从而达到再接触过敏原也不发病或症状明显减轻的目的。在欧洲，大约有症状明显减轻的目的。在欧洲，大约有98%98%的病人用的病人用过敏原疫苗进行脱敏。过敏原疫苗进行脱敏。脱敏成功的前提是病人的合作、医生的经验和专脱敏成功的前提是病人的合作、医生的经验和专业技能及过敏原的质量业技能及过敏原的质量即具有特异性和标准化。即具有特异性和标准化。治疗4禁忌症禁忌症适应症适应症不良反应及处理不良反应及处理脱敏治疗脱敏治疗治疗-免疫治疗 变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人
15、员进行操作。适应证：适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1或PEF预期值的85%）；患者正在使用受体阻断剂；合并其他免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。过敏原疫苗过敏原疫苗 治疗成功与否，很大程度上取决于过敏原疫苗治疗成功与否，很大程度上取决于过敏原疫苗的质量。用来制备过敏原疫苗的材料必须经过工业的质量。用来制备过敏原疫苗的材料必须经过工业制备和严格控制。例如，屋尘螨，先用特殊培养，制备和严格控制。例如，屋尘螨，先用特殊培养，再分离出纯螨，最后制成过
16、敏原疫苗。制成过敏原再分离出纯螨，最后制成过敏原疫苗。制成过敏原疫苗之前，所有原料都经过纯度检验，只有纯度符疫苗之前，所有原料都经过纯度检验，只有纯度符合过敏原疫苗制作标准才可使用。过敏原用水提取合过敏原疫苗制作标准才可使用。过敏原用水提取后，经过一系列蛋白质化学和免疫生物化学方法，后，经过一系列蛋白质化学和免疫生物化学方法，使过敏原的成分和活性具有个体化和标准化。使过敏原的成分和活性具有个体化和标准化。治疗-免疫治疗 过敏疫苗是由实际致病的过敏原组成，剂量一过敏疫苗是由实际致病的过敏原组成，剂量一般个体化，不能按格式给药。原则上，治疗一般持般个体化，不能按格式给药。原则上，治疗一般持续续2
17、23 3年，在症状消失后继续治疗年，在症状消失后继续治疗1 1年。年。对草、树等植物花粉过敏的治疗成功率大约对草、树等植物花粉过敏的治疗成功率大约90%90%，对屋尘螨过敏约，对屋尘螨过敏约707080%80%。为预防和及时治。为预防和及时治疗罕见而严重的副反应，在注射后必须严密观察半疗罕见而严重的副反应，在注射后必须严密观察半小时。小时。过敏性鼻炎治疗过敏性鼻炎治疗-方案和时机的选择方案和时机的选择中重度中重度治疗方案治疗方案时机的选择时机的选择间歇性抗组胺抗组胺口服：至组胺相关症状消失口服：至组胺相关症状消失鼻用：随时鼻用：随时有组胺症状，如：鼻痒，流有组胺症状，如：鼻痒，流涕，喷嚏，鼻塞
18、涕，喷嚏，鼻塞鼻用糖皮质鼻用糖皮质激素激素前两周后两周前两周后两周(发作前发作前2 2周开始周开始-到结束后到结束后2 2周）周）减充血剂减充血剂可酌情短期使用（可酌情短期使用（77天）天）发作初期发作初期持续性鼻用糖皮质鼻用糖皮质激素激素减量至最低维持治疗量减量至最低维持治疗量 长期使用长期使用传统用药抗组胺抗组胺口服：数周口服：数周-数月数月鼻用：随时鼻用：随时有组胺症状有组胺症状抗白三烯抗白三烯至少至少3 3个月至一年个月至一年鼻塞经治无改善、慢性咳嗽、鼻塞经治无改善、慢性咳嗽、哮喘哮喘免疫治疗免疫治疗皮下、舌下皮下、舌下AR重度、伴有过敏性哮喘重度、伴有过敏性哮喘外科外科鼻甲肥厚、框架
19、结构不良鼻甲肥厚、框架结构不良鼻塞久治不愈影响睡眠鼻塞久治不愈影响睡眠辅助辅助鼻冲洗、游泳、鼻保健操、中药鼻冲洗、游泳、鼻保健操、中药脱敏治疗的优点脱敏治疗的优点 对无法避免接触的过敏原，脱敏治疗是唯一的对对无法避免接触的过敏原，脱敏治疗是唯一的对因治疗，也是唯一可能根治的疗法；因治疗，也是唯一可能根治的疗法；可避免儿童过敏性鼻炎发展为支气管哮喘；可避免儿童过敏性鼻炎发展为支气管哮喘；避免由单一过敏原发展为对多种过敏原过敏；避免由单一过敏原发展为对多种过敏原过敏；副作用罕见，可避免长期使用激素引起的副作用；副作用罕见，可避免长期使用激素引起的副作用；改善生活质量。改善生活质量。治疗-免疫治疗1
20、.疗程较长：一般需23年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。免疫治疗面临的问题治疗-免疫治疗 不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。表表1 1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理级级别别名名 称称症症 状状处处 理理0级级无症状或症状与免疫治疗无关1级级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气流速较基线下降程度15min），出现全身荨麻疹和（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下降40%）H1抗组胺药、激素和（或）雾化吸入2受体激
21、动剂（不使用肾上腺素）3级级严重（非致命）全身反应发生迅速（40%）全身使用激素、胃肠外给予H1抗组胺药及2受体激动剂（可能要使用肾上腺素）4级级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等肾上腺素、重症抢救病人出现药物过敏反应立即通知医生立即停药、平卧、吸氧指挥抢救皮下注射0.1%肾上腺素抗过敏药物建立静脉通路密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化过敏反应未缓解过敏反应缓解继续进行抗过敏、抗休克治疗继续观察生命体征变化至病情稳定治疗-免疫治疗1.在抢救设施和科室设置完备的三级医院开展。2.人员经过严格的专业培训，注重医护合作。3.治疗前明确诊断，除SPT或血清特异性IgE检测明确患者的特应性体质，特别强调患者的症状由接触变应原诱发。4.强调与呼吸内科和麻醉科等相关科室协作，确保抢救流程顺畅。5.患者与患儿家长能正确认识免疫治疗的疗效和风险性，避免对疗效希望过高而盲目接受治疗。6.合并哮喘时应在呼吸内科控制哮喘症状和改善肺功能的前提下开展治疗。免疫治疗注意事项
