安全监管监察人员执法证申请表填表日期： 年 月 日姓 名性别身份证号照片政治面貌民族职务职称毕业院校所学专业学 历从事专业健康状况工作单位联系电话通讯地址邮政编码主要工作经 历（含时间、单位、部门、从事工作）已培训情况（时间、地点、内容、是否结业）受过何种奖 励受过何种处 分市级安全生产监管部门人事部门审核意见 （盖章） 年 月 日省级安全生产监管部门人事部门审核意见 （盖章） 年 月 日注：请申请人如实填写、交人事部门办理。1 / 1
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