1、第三节第三节 皮肤护理皮肤护理n评估n实施n评价 评估评估（一）（一）皮肤的颜色皮肤的颜色（二）皮肤的温度（二）皮肤的温度（三）皮肤的柔软度和厚度（三）皮肤的柔软度和厚度（四）皮肤的弹性（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度（七）皮肤的清洁度 皮肤卫生清洁指导皮肤卫生清洁指导 清洁用品使用的指导清洁用品使用的指导目的目的：n清洁皮肤、促进舒适，增进健康。清洁皮肤、促进舒适，增进健康。n放松紧张肌肉。放松紧张肌肉。n刺激皮肤的血液循环，预防感染和压刺激皮肤的血液循环，预防感染和压疮等并发症。疮等并发症。n提供护理人员观察并与病人建立
2、专业提供护理人员观察并与病人建立专业关系的机会。关系的机会。淋浴或盆浴淋浴或盆浴 注意事项注意事项（1）妊娠妊娠7个月个月以上的孕妇以上的孕妇禁用盆浴禁用盆浴。（2）传染病患者应根据病情、病种）传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行淋浴。按隔离原则进行淋浴。（3）须在）须在进食进食1h后沐浴，以免影响后沐浴，以免影响消化。消化。（4）患者盆浴时间不宜过长）患者盆浴时间不宜过长（20min），浸泡过久，容易导），浸泡过久，容易导致疲倦。致疲倦。（5）加强安全防范措施，避免患者）加强安全防范措施，避免患者滑倒等意外发生。滑倒等意外发生。注意事项注意事项床上擦浴床上擦浴 适用于使用石膏、牵适用于使
3、用石膏、牵引和必须卧床、衰竭及无引和必须卧床、衰竭及无法自行法自行沐沐浴的病人浴的病人。目目 的的（1）去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进患）去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进患者舒适。者舒适。（2）刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄）刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。功能，预防感染和压疮等并发症的发生。（3）观察患者的一般情况，活动肢体；防止）观察患者的一般情况，活动肢体；防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。操作步骤及要点操作步骤及要点 携用物至床边，核对后解释携用物至床边，核对后解释关好门窗，用屏风遮挡病人关好门窗，用屏风遮挡病人松床
4、尾盖被，将病人身体移向床缘面盆内倒入热水松床尾盖被，将病人身体移向床缘面盆内倒入热水将小毛巾叠成手套状，包在手上，为病人擦浴将小毛巾叠成手套状，包在手上，为病人擦浴整理床单位，清理用物整理床单位，清理用物擦浴顺序擦浴顺序洗脸及颈部洗脸及颈部眼眼 （内眦向外眦）（内眦向外眦）额部额部鼻翼鼻翼面部面部耳后耳后颏下颏下颈部颈部上身上身双上肢双上肢胸腹部胸腹部后颈后颈背部背部下肢下肢双下肢双下肢脚部脚部会阴部会阴部 n包小毛巾法包小毛巾法包小毛巾方法注意事项注意事项（1）操作时应体贴、尊重患）操作时应体贴、尊重患者，照顾患者的个人习惯。者，照顾患者的个人习惯。（2）注意遮挡患者，保护患）注意遮挡患者，
5、保护患者的隐私。者的隐私。（3）注意调节室温、水温，）注意调节室温、水温，随时添加或更换热水，防随时添加或更换热水，防止不必要的暴露及湿污床止不必要的暴露及湿污床单。单。（4）操作时，除按基本原则进行外，在）操作时，除按基本原则进行外，在患者耐受的情况下，以擦洗干净为准，患者耐受的情况下，以擦洗干净为准，注意皮肤皱褶处，对胶布等污迹可用汽注意皮肤皱褶处，对胶布等污迹可用汽油擦拭。油擦拭。（5）操作时，应随时观察病情变化，如）操作时，应随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象时，出现寒战、面色苍白、脉速等征象时，应立即停止擦洗，并给予适当处理。应立即停止擦洗，并给予适当处理。（6）护士
6、操作时，应运用人体力学原理，）护士操作时，应运用人体力学原理，节力、省力，避免肌肉损伤。节力、省力，避免肌肉损伤。注意事项注意事项压疮的预防及护理压疮的预防及护理概念概念原因原因好发部位好发部位高危人群高危人群预防措施预防措施压疮分期压疮分期各期护理原则各期护理原则概概 念念 身体局部组织长期受压，身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死引起的组织破损和坏死。压疮发生的原因 1.1.力学因素：卧床患者长时力学因素：卧床患者长时间不改变体位，局部受压过间不改变体位，局部受压过久，出现循环障碍
7、，组织营久，出现循环障碍，组织营养不良。养不良。n 造成压疮的三个主要物理造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力力是压力、摩擦力和剪切力。压力超过压力超过正常毛细血管压，持续正常毛细血管压，持续2 2小时以上引起组织不可小时以上引起组织不可逆的损伤。逆的损伤。皮肤受床单皮肤受床单等逆行摩擦。等逆行摩擦。:两层组织相两层组织相对移位，如半卧位时身对移位，如半卧位时身体下滑，使皮肤与皮下体下滑，使皮肤与皮下组织断裂造成损伤组织断裂造成损伤。2.2.理化因素刺激理化因素刺激：皮肤经常受到：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液、汗液、尿液、各种渗出液、引流液、大小便等的浸渍，皮肤角质层受
8、破坏，大小便等的浸渍，皮肤角质层受破坏，组织损伤破溃感染。组织损伤破溃感染。3.3.机体营养不良机体营养不良:营养不良是发营养不良是发生压疮的内在因素。如极度消瘦、年生压疮的内在因素。如极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质等患者。痪及恶病质等患者。4.4.发生压疮的诱因：发生压疮的诱因：1 1）年老）年老2 2）活动能力下降）活动能力下降3 3）感觉下降）感觉下降4 4）肥胖、水肿）肥胖、水肿好发部位仰卧位仰卧位坐位坐位好发部位俯卧位俯卧位侧卧位侧卧位高危人群高危人群昏迷、瘫痪患者使用镇静剂者昏迷、瘫痪患者使用镇静剂者老年人老年人肥胖者肥胖者身
9、体瘦弱、营养不良者身体瘦弱、营养不良者水肿患者水肿患者疼痛患者疼痛患者石膏固定者石膏固定者二便失禁患者二便失禁患者发热患者发热患者预防措施预防措施 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 保护病人的皮肤保护病人的皮肤 背部按摩护理背部按摩护理 增进病人营养增进病人营养 鼓励病人活动鼓励病人活动 (一一)避免局部长期受压避免局部长期受压姓名：王富云姓名：王富云 床号：床号：1212日期日期/时间时间卧位卧位皮肤情况皮肤情况执行者执行者2009-2-24 2009-2-24 6am6am左侧卧位左侧卧位皮肤完整皮肤完整无破损无破损黎敏黎敏8am8am平卧位平
10、卧位皮肤完整皮肤完整无破损无破损李萍李萍翻身记录卡翻身记录卡(一一)避免长期受压避免长期受压(一一)避免长期受压避免长期受压高分子凝胶垫高分子凝胶垫 不能代替翻身！不能代替翻身！(一一)避免长期受压避免长期受压(二二)1.1.温水清洁皮肤，温水清洁皮肤，避免使用避免使用肥皂或含酒精清洁品肥皂或含酒精清洁品2.2.保持床单被褥清洁、干燥、平整、无碎屑保持床单被褥清洁、干燥、平整、无碎屑3.3.对排便失禁者、出汗者及时擦洗、更换衣单对排便失禁者、出汗者及时擦洗、更换衣单温水浴、热水擦背温水浴、热水擦背 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 压疮的压疮的期期阶段阶段(Stage)n在骨隆突
11、处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪压之不褪色色的的局限性红斑。局限性红斑。n深色皮肤可能无明显的苍白改变，但深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n受损部位与周围相邻组织比较，有疼受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。n此阶段对于肤色较深的个体可能难以此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。鉴别。n可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型1.1.瘀血红润期瘀血红润期：皮肤受压处出现：皮肤受压
12、处出现暂时性循环障碍，表现红、肿、热、麻暂时性循环障碍，表现红、肿、热、麻木或触痛。木或触痛。阶段阶段(Stage)n真皮部分缺失真皮部分缺失n表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡n伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）n无腐肉无腐肉n也可能表现为一个完整的或破裂的血清性也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡n无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎
13、、浸渍或者表皮剥脱会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失n可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露n有腐肉有腐肉存在存在n但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确n可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因
14、无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡三阶段压疮可能是表浅溃疡n相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡常深的溃疡n骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层组织缺失全层组织缺失n伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异n鼻梁、耳
15、朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡n可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）肌腱或关节囊）n有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎n可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 2.5%碘酒涂硬结处，碘酒涂硬结处，2次次/日日 红外线灯照射红外线灯照射褥疮的治疗和护理褥疮的治疗和护理瘀血红润期：瘀血红润期：去除危险因素，避免褥疮进展去除危险因素，避免褥疮进展 综合运用预防措施综合运用预防措施 炎性浸润期
16、炎性浸润期保护皮肤，预防感染。保护皮肤，预防感染。小水泡小水泡 防止破裂，促进自我吸收。防止破裂，促进自我吸收。大水泡大水泡 用无菌注射器抽出，消毒用无菌注射器抽出，消毒 后无菌敷料包扎。后无菌敷料包扎。浅度溃疡期浅度溃疡期 清洁创面，促进愈合清洁创面，促进愈合 坏死溃疡期坏死溃疡期 清洁疮面，去除坏死组织，清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。保持引流通畅，促进愈合。会阴部护理概念概念 包括清洁会阴及其周围部分，包括清洁会阴及其周围部分，可在沐浴时进行。可在沐浴时进行。在这些情况时在这些情况时会阴部护理会阴部护理 更重要更重要 生殖系统及尿道炎症生殖系统及尿道炎症大小便失禁大小便失
17、禁皮肤受刺激或破损皮肤受刺激或破损分泌物过多或尿液浓度过高分泌物过多或尿液浓度过高有留置导尿管有留置导尿管产后产后各种会阴手术后各种会阴手术后护理护理护理原则护理原则首先应清洁尿道口周围首先应清洁尿道口周围最后擦洗肛门最后擦洗肛门每擦拭一处均需更换棉球，每擦拭一处均需更换棉球，避免交叉感染避免交叉感染目的目的去除异味，预防或减少感染。去除异味，预防或减少感染。防止皮肤破损，促进伤口愈合。防止皮肤破损，促进伤口愈合。增进舒适，教导患者清洁的原则。增进舒适，教导患者清洁的原则。男病人男病人操作步骤及要点操作步骤及要点携用物至床边，核对、解释携用物至床边，核对、解释取仰卧位，遮盖会阴部及腿部取仰卧位
18、，遮盖会阴部及腿部戴上清洁手套，一手提起阴茎，一手用棉球擦洗戴上清洁手套，一手提起阴茎，一手用棉球擦洗擦洗顺序：擦洗顺序：阴茎头部阴茎头部 下部下部 阴囊阴囊 肛门肛门穿好衣裤，整理、记录穿好衣裤，整理、记录携用物至床边，核对后解释携用物至床边，核对后解释病人取仰卧位，为其遮盖会阴部及腿部病人取仰卧位，为其遮盖会阴部及腿部铺橡胶单，放置便盆铺橡胶单，放置便盆清洗会阴部清洗会阴部撤用物，为病人穿好衣裤撤用物，为病人穿好衣裤整理床单位，清理用物，记录整理床单位，清理用物，记录女病人女病人操作步骤及要点操作步骤及要点注意事项注意事项操作时体贴、尊重患者，照顾患操作时体贴、尊重患者，照顾患者个人习惯。
19、者个人习惯。注意减少暴露，防止受凉。注意减少暴露，防止受凉。操作时动作要轻柔，以防损伤皮操作时动作要轻柔，以防损伤皮肤粘膜。肤粘膜。操作时，注意应用人体力学原理，操作时，注意应用人体力学原理，节力、省力、避免肌肉疲劳。节力、省力、避免肌肉疲劳。便盆使用法便盆使用法n便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。n使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者臀下，协助患者脱裤，嘱患者屈膝。臀下，协助患者脱裤，嘱患者屈膝。n排便完毕，嘱患者双腿用力，将臀部抬排便完毕，嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一起，护士一手抬高患者腰及骶尾
20、部，一手取出便盆，遮上便盆布。手取出便盆，遮上便盆布。便盆便盆便盆使用法便盆使用法第五节第五节 晨晚间护理晨晚间护理晨间护理晨间护理使患者清洁舒适，预防压疮及肺使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。炎等并发症。观察和了解病情，为诊疗和护理观察和了解病情，为诊疗和护理提供依据。提供依据。促进护患沟通。促进护患沟通。保持病床和病室的整洁。保持病床和病室的整洁。晨间护理的内容晨间护理的内容对于能离床活动的、病情较轻的患者对于能离床活动的、病情较轻的患者鼓励其自行洗漱。鼓励其自行洗漱。用消毒毛巾湿式扫床。用消毒毛巾湿式扫床。根据清洁程度、更换床单、整理床单位。根据清洁程度、更换床单、整理床单位。对于
21、病情较重，不能离床活动的患者对于病情较重，不能离床活动的患者协助患者排便，帮助其刷牙、漱口，病情严重者协助患者排便，帮助其刷牙、漱口，病情严重者给予口腔护理。协助翻身并检查全身皮肤有无受给予口腔护理。协助翻身并检查全身皮肤有无受压变红，用湿热毛巾擦洗背部并用压变红，用湿热毛巾擦洗背部并用50乙醇按摩乙醇按摩骨隆突处皮肤。骨隆突处皮肤。根据需要更换衣服和床单，整理好床单位。根据需要更换衣服和床单，整理好床单位。给予必要的心理护理。给予必要的心理护理。根据室温适当开窗通风，保持病房内空气新鲜。根据室温适当开窗通风，保持病房内空气新鲜。晚间护理晚间护理为患者提供良好的夜间睡眠条件。为患者提供良好的夜
22、间睡眠条件。了解病人的病情变化。了解病人的病情变化。晚间护理的内容晚间护理的内容协助患者刷牙、漱口、洗脸、洗手，擦洗背部、臀协助患者刷牙、漱口、洗脸、洗手，擦洗背部、臀部，用热水泡脚。女患者给予会阴冲洗。部，用热水泡脚。女患者给予会阴冲洗。协助患者翻身，检查全身皮肤受压情况，按摩背部协助患者翻身，检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位。，整理床单位。协助排便。及骨隆突部位。，整理床单位。协助排便。保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温。室温。夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔。夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔。注意课后复习注意课后复习
