1、高血压与合理用药高血压与合理用药p 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是指体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续升高。p 原发性高血压高血压病因不明，又称高血压病。占95%p 继发性高血压本身有明确而独立的病因。血压升高只是某些疾病的一种临床表现。占5%高血压的定义血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别 收缩压收缩压舒张压舒张压 理想血压理想血压 12080 正常血压正常血压 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159 9099 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压级高血压（中度
2、）（中度）160179 100109 3级高血压级高血压（重度）（重度）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140149 90 高血压的危害 是影响脑卒中最显著的危险因素 导致心律紊乱、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等 增加发生终末肾功能衰竭的危险性 可促使主动脉夹层形成，增加猝死的风险 全球大约有54%的卒中、47%的缺血性心脏病和25%的其他心血管疾病都归因于高血压 心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素高血压的诊断步骤 第一步：确定是否是高血压 第二步：确实是原发性还是继发性 第三步：进行分类 分3级 第四
3、步：进行分层 分4档 例如：原发性高血压3级 极高危高血压的鉴别诊断主要与继发性高血压鉴别主要与继发性高血压鉴别 肾脏疾病 急慢性肾炎 肾动脉狭窄 内分泌疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 柯兴氏综合症 l血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎l颅内压增高l妊娠l药物：如长期应用糖皮质激素高血压的治疗目的消除误区 终身治疗 降低血压，使血压在正常范围内 防止和减少心脑血管 及肾脏并发症 降低病死率和病残率 大型临床试验（HOT试验、HOPE试验）均提示降压治疗可使脑卒中、心力衰竭、冠心病的病死率降低，使心脏事件减少，提倡高血压患者终身服药血压控制目标值u一般高血压患者140/90 mmHgu糖
4、尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白定量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHgu老年患者：收缩压150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估(老年高血压的特点和注意事项)一、非药物治疗 通过改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其他心血管病的危险 健康教育健康教育 膳食指导膳食指导 运动锻炼干预运动锻炼干预 体重控制干预体重控制干预 起居干预起居干预 心理干预心理干预 家庭访视与家庭护理家庭访视与家庭护理 遵医行为干预遵医行为干预控制血压的措施二、药物治疗原则：患者既往对降压治疗的反应 药物的价格 患
5、者的危险水平（如有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏病或糖尿病等）病人的意愿 药物本身的安全性 目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有6种，即 利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、1受体阻断剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如利血平、肼苯达嗪、中枢性抗高血压药等。降压药的用药时间降压药的用药时间 根据血压呈双峰一谷的特点 每日三次的药物应在起床、午饭后、下午56点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。其实很多情况下一天服2次即可。每日两次的药物应在起床、下午56点以前分别服用
6、。每日一次的药物宜在早晨起床时尽早服用。高血压药物的分类高血压药物的分类.利尿剂双克、吲达帕胺（寿比山）.受体阻断剂美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔.钙拮抗剂心痛定、尼群地平、非洛地平.ACEI卡托普利、福辛普利（蒙诺）5.a受体阻制剂特拉唑嗪6.小复方制剂复方降压片、珍菊降压片、北京降压0号、复方罗布麻片7.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（缬克）1.利尿剂 1957年氯塞嗪（chlorothiazide）问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其
7、他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。适用于老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病患者降压，但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病患者。长期应用易引起低血钾和高尿酸。2.受体阻断剂 beta blockers 适用于年轻人和心率偏快的高血压病患者，但对心率慢、心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病患者禁用。易致疲劳和四肢发冷，不宜与ACEI类联用，有停药综合征。受体阻断剂的不良反应 常见副作用常见副作用 疲劳的发生率约10-20%，在非选择性受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化，但这种反应在有ISA的受体阻断剂较少见。在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭
8、和传导阻滞。不常见的副作用不常见的副作用 各种受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。少见的副作用少见的副作用 肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。3.钙拮抗剂CCB calcium channel blocker 不适用于有心功能不全及严重主动脉狭窄的病人，非二氢吡啶类不适用于病窦综合征和心脏传导阻滞的病人。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿，短效药的不良反应更为显著。4.a1受体阻制剂 1 受体阻断剂能安全有效降低血压，其主要副作用为体位性低血压，对老
9、年病人是个特殊问题，所以必需评定站立时的血压。这类药物临床应用的不够广泛，其原因主要两条其一是它可导致直立性低血压。其二是单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，因此临床较少单独使用。此类药物主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、曲马唑嗪等5.小复方制剂药名主要成分复方降压片利血平、双克、双肼屈嗪、异丙嗪珍菊降压片可乐定、双克北京降压0号片利血平、双克、双肼屈嗪、氨苯蝶啶复方罗布麻片双肼屈嗪、胍乙啶、双克小复方制剂的注意点 此类药物均含有双克，高血压伴糖尿病或糖耐量减退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。老年人，
10、尤其合并糖尿病时，由于神经调节功能差，易发生体位性低血压，服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直立后低血压而摔倒，因此要慎用。有胃炎、胃溃疡者不宜服复方降压片，以免发生消化道出血。它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。6.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率1530%，偶有致命性血管性水肿。目前投入临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排
11、泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。ACEI单药治疗，其降压效应相当于利尿剂或受体阻断剂单药治疗。单药治疗大约6070%原发性高血压人都有效。大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。ACEI也可与钙拮抗剂及1受体阻滞剂联合增加效应，但与受体阻断剂联合增加降压作用很少。ACEI可用于轻、中度及严重的原发性高血压人，对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。ACEI对老年性高血压治疗效果较好，无体位性低血压。由于这类药物不损害植物神经系统，血压下降的同时，重新恢复脑血流自动
12、调节而能保持脑组织。ACEI护理观察 用药前：注意病人有否高血钾、双侧肾动脉狭窄，此类病人禁用。用药中：主要是注意是否出现咳嗽。另外此药可以出现血管神经水肿、高血钾的可能。7.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）血管紧张素（AT）在高血压、动脉硬化、心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病等的发生、发展中起重要作用。是在ACEI的基础上开发成功的一类最新的降压药，不会引起咽痒干咳的不良反应，被认为是不良反应最少的降压药，作用同于ACEI类，能降低肾功能衰竭的危险性和肾功能恶化的危险，对心脏和血管重构有好处。作用同于ACEI类，但干咳等不良反应明显少于ACEI类血管紧张素受体拮抗剂适应证 轻、中度原发性高血
13、压，因ACEI副作用而不能耐受者。高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血压合并肾脏病变，尿蛋白24小时大于1克。高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者。高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常。高血压合并支气管肺疾患。缬沙坦（缬克）80mg160mg/d对轻中度高血压的降压幅度等同于受体阻滞剂、氯噻嗪、钙拮抗剂（控释硝苯地平及氨氯地平）、ACEI如依那普利 对心力衰竭，保护肾功能、延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑等都与ACEI相似或是更强 WHO：ARB类药物是心血管治疗药物领域的里程碑 欧洲药品食品监督局：到2020年ARB类药物将全面取代其它药物缬沙坦（缬克）的地位ARB 是高血压
14、治疗中的重要选择 缬沙坦拥有最多循证医学证据 拥有最多已批准适应症、拥有全球最大处方量的 ARB 已被证实的心血管保护作用 优越的降压疗效 良好的耐受性 优良的依从性和可持续性缬沙坦（缬克）有效、平稳降压缬沙坦（缬沙坦（n=133)n=133)对对2424小时、白天或夜间血压，缬沙坦与氨氯地平相当小时、白天或夜间血压，缬沙坦与氨氯地平相当ARB的副作用 副作用：有轻微头痛、头晕4%，干咳与安慰剂相仿3%，比ACEI显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。禁忌症：妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性。高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降的病人。缬沙坦与安慰剂的副作用发生率相当发发 生生 率率 （%）副作用副作用缬缬 沙沙 坦坦（缬克）（n=2316n=2316）安安 慰慰 剂剂（n=888n=888）头痛头痛4.74.76.26.2头晕头晕2.12.12.02.0疲劳疲劳1.21.20.80.8咳嗽咳嗽0.80.80.70.7腹泻腹泻0.90.90.60.6恶心恶心0.70.70.70.7腹痛腹痛0.60.60.20.2ARB护理观察 用药前：注意事项同ACEI。用药中：此药副作用明显比ACEI少，咳嗽的发生率与安慰剂相仿。少数出现轻微的头痛、头晕。谢谢 谢！谢！
