1、高血压综高血压综合的管理合的管理高血压的流行趋势和防治现状 建国以来三次全国高血压抽样调查表明:我国高血压患病率每十年上升约上升约25%目前全国患者估计人数已达已达1.6亿亿高血压的流行趋势和防治现状我国的高血压我国的高血压防治工作目前防治工作目前仍处于极低水仍处于极低水平平知晓率(31%*)治疗率(21%*)控制率（6%*）全部高血压患者中知道自己有高血压病的患者所占比例全部高血压患者中血压控制在治疗目标水平以下(即 133 mol/L(1.5mg/dL)女性女性124 mol/L(1.4md/dL)蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿
2、视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿 高血压的非药物干预高血压的非药物干预 高血压的非药物干预是指社区医师针对高血压患者及其高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。一、原则一、原则1、高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗，应 终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均 应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时 应用；2、高血压非药物干预要与患者和高危人群的日常生 活相结合，要具体化、个体化；3、针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干 预，循序渐进，逐步改
3、善，持之以恒；4、定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化 进行监测和督促，以提高干预的效果。二、二、非药物治疗的作用非药物治疗的作用干预手段干预手段SBPSBP下降的大概范围下降的大概范围减重减重5 52020 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食8 814 mmHg14 mmHg膳食限盐膳食限盐2 28 mmHg8 mmHg（国内更高）（国内更高）增加体力活动增加体力活动4 49 mmHg9 mmHg限酒限酒2 24 mmHg4 mmHg三、非药物治疗的内容控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼 限酒限酒 减轻精神压力，保减轻精神压力，保持平衡心理持平衡心理 戒烟戒烟高
4、血压患者的随访管理和转诊高血压患者的随访管理和转诊 高血压患者随访管理高血压患者随访管理目的：掌握血压、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 高血压患者随访管理高血压患者随访管理内容：信息交流：了解患者疾病和危险因素信息，患者治疗情况。提供良好生活方式和规范治疗的指导。（应该如何做-）高血压患者随访管理高血压患者随访管理内容：知识技能传授：正确的血压测量方法 健康的生活方式 规范的治疗和定期复查 （如何正确去做-）高血压患者随访管理高血压患者随访管理管理步骤1-
5、分级和分层：根据患者血压级别，结合相关危险因素进行患者危险分层。实行分级随访管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压级别分级管理。高血压患者随访管理高血压患者随访管理管理步骤2-登记和随访记录：对登记管理的高血压患者，由社区医师在首次随访时建立慢病档案随访时，应将患者的血压、危险因素和临床情况的改变填写至高血压规范管理表格高血压患者基本情况表（打印稿）.doc高血压患者随访管理高血压患者随访管理管理步骤3-随访干预：对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，改变不良生活方式，遵照医嘱用药。高血压患者随访管理高血压患者随访管理管理步
6、骤4-双向转诊：社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。综合医院要负责为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。高血压患者随访管理高血压患者随访管理随访内容血压动态情况：为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。指导患者自我监测和记录。健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能。高血压患者随访管理高血压患者随访管理随访内容：督促规范药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用
7、药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。高血压患者随访管理高血压患者随访管理管理要求：一级管理（1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。高血压患者随访管理高血压患者随访管理二级管理（1）管理对象：血压1级，高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者（2）管理要求：至少2个月随访一次，了解
8、血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。高血压患者随访管理高血压患者随访管理三级管理（1）管理对象：血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危的高血压患者。（2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。高血压患者随访管理高血压患者随访管理随访管理形式：门诊随访管理：适用定
9、期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡 高血压患者随访管理高血压患者随访管理随访管理形式：社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。高血压患者随访管理高血压患者随访管理随访管理形式：社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。高血压患者
10、随访管理高血压患者随访管理随访管理结合形式：门诊随访和社区群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例比较高的社区社区个体随访和群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例不高的社区门诊随访和社区个体随访相结合 效果比较好，但资源要求比较高高血压患者随访管理高血压患者随访管理血压控制效果评估：对患者进行血压控制年度评估。按照全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优 良：全 年 有 四 分 之 三 以 上 时 间 血 压 记 录 在140/90mmHg以下（9个月）；尚 可：全 年 有 二 分 之 一 以 上 时 间 血 压 记 录 在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或以上
11、时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。高血压患者转诊高血压患者转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。高血压患者转诊高血压患者转诊转出（指社区卫生服务机构转向综合医院）符合下列条件的患者，应由社区卫生服务机构转入综合医院进行诊断和治疗。1、初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者，2、在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写转诊单，将患者转到上级医院就诊。被管理高血压患者须转出情况被管理高血压患者须转出情况（1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；（2）规律药物治疗2-3个月，
12、降压效果不满意者；（3）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；被管理高血压患者须转出情况被管理高血压患者须转出情况（4）血压波动很大，临床处理困难者；（5）出现高血压急、慢性并发症的症状；（6）出现新的严重临床情况或靶器官损害；（7）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；（8）重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；被管理高血压患者须转出情况被管理高血压患者须转出情况（9）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；（10）妊娠或哺乳期有高血压的妇女；（11）其他难于处理的情况。*对于
13、病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。高血压患者转诊高血压患者转诊转入（指综合医院转向社区卫生服务机构）综合医院应将同时符合下列情况的患者转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。高血压患者的自我管理和支持高血压患者的自我管理和支持 高血压患者的自我管理高血压患者的自我管理 目的目的 1、树立患者对自己健康负责的信念，强调在高血压 患者疾病管理中，患者自我管理的作用。2、在高血压管理过程中，强调患者的中心角色作 用，实现医患双方共同确定问题、设立优先问 题，建立管理目标和治疗
14、计划，获得最佳管理效 果。3、通过教育、培训，促进患者高血压防治知识和技 能的提高。4、提供患者自我管理技术支持和基本管理工具。高血压患者的自我管理高血压患者的自我管理帮助患者制定自我管理计划帮助患者制定自我管理计划评价患者的自我管理水平设立自我管理目标，制定管理计划 发现患者自我管理中的问题，提出解决办法 高血压患者的自我管理高血压患者的自我管理内容内容 使患者掌握高血压自我管理的知识和技能 1、患者对自己血压监测的能力2、患者对自己血压评估的能力3、患者对药物作用及副作用的简单了解4、患者加强药物依从性的能力5、患者掌握行为矫正的基本技能 如选择食物，进行体育锻炼的能力，戒烟、限酒、减重、
15、压力管理的 技能6、寻求健康知识的能力7、就医的能力8、患者的自信心9、外出旅行高血压患者自我管理支持高血压患者自我管理支持 患者自我管理支持原则患者自我管理支持原则 1、制订有效的自我管理教育材料；2、对自我管理教育实施者（医生、或护士）进行培训；3、强调在自我管理中，患者的中心角色作用；4、强调支持提供的合适时间：在患者需要时获得支持的及 时性；5、提供合适的信息种类：在提供基础知识的前提下，强调 个体化的信息需求；6、强调合适的提供方式：能够满足患者的时间、经济和文 化背景和需求；7、卫生机构组织内部和社区资源为患者的自我管理提供连 续的支持。高血压患者自我管理支持高血压患者自我管理支持
16、建立医护支持系统建立医护支持系统 1、自我管理支持的有效策略，包括评价、目标设立、行动 计划、问题解决和随访。2、提供支持的人员组成及角色及分工：医生、护士、有经 验的患者为支持人员、其他社区资源，如居民委员会、妇联、企业等；3、提供支持信息：综合医院、社区卫生服务中心、疾病预 防控制机构，以及可以利用的社区资源要为患者的自我 管理提供连续的支持。内容包括：高血压防治基本知识 和技能；情感支持；高血压及其并发症可以预防和控制 的信念支持；健康生活方式的养成教育；4、支持渠道：专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等。高血压患者自我管理支持高血压患者自我管理支持培训培训 1、目
17、的：2、形式：3、时间安排 社区高血压防治健康促进社区高血压防治健康促进目的目的1、广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健 意识，引导社会对高血压防治的关注；引导社区人群对 自己的健康负责；2、倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康 生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识 和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制的 信念；3、鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压危险因 素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善 社区人群生活质量，提高健康水平。社区高血压防治健康促进社区高血压防治健康促进方法方法1、开展社区诊断，发现社区人群的健康问题和主要 的目
18、标人群2、针对不同目标人群，制定相应的健康教育策略3、针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的 健康教育内容4、根据不同工作场所（企业、学校等）人群的特 点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促 进活动社区高血压防治健康促进社区高血压防治健康促进工作内容工作内容1、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育 画廊、专栏、版报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），有针对性地开展健康 教育讲座、普及社区人群的健康知识，提高其健 康意识2、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环 境3、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指 导社区高血压防治健康促进社区高血压防治健康促进健康
19、教育的自我评估健康教育的自我评估过程评估过程评估1、内容：评估社区健康教育覆盖范围，如：广播电视等覆盖 面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相 应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度2、指标：宣教覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率效果评估效果评估1、内容：评估社区人群对高血压防治知识的知晓程度；评估 目标人群“知、信、行”的改变2、指标：高血压防治知识的知晓率、目标人群KAP的变化率社区高血压管理评估社区高血压管理评估 社区高血压管理评估社区高血压管理评估目的目的 通过评估社区高血压防治工作，保证工作计划的顺利实施，提高工作质量，以达到预期的社区高血压防治管理工作目标
20、和效果。社区高血压管理评估社区高血压管理评估评估评估过程评估过程评估 主要评估社区高血压防治工作的计划执行情况，社区的认可程度和高血压患者的满意程度。根据本地区社区高血压防治开展不同阶段制定相应的评估指标。1、年度评估：高血压患者建档（卡）情况，高血压管理开展情况，双向转诊执行情况，首诊测量血压执行情况，疾病预防控制中心和综合性医院对社区卫生服务中心业务指导和培训情况。2、阶段性评估（35年进行一次）：社区高血压及其危险因素流行现状了解情况，参与者满意情况以及社会和政府满意情况。社区高血压管理评估社区高血压管理评估评估的实施评估的实施过程评估过程评估1、根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段制
21、定评估计 划，确定评估指标，设计相应的调查表；2、通过检查报表或现场抽样调查，对照预先制定的社区高血 压防治管理工作计划或方案检查执行进度，如发现问题应 寻找原因；3、检查疾病预防控制中心和综合性医院对社区卫生服务中心 的业务指导和培训情况以及双向转诊和首诊测量血压执行 情况；4、通过问卷调查了解被管理高血压患者、参与社区高血压防 治的社区医生和志愿者对社区高血压防治工作开展的满意 情况；5、了解当地卫生行政部门和社区政府对社区高血压防治的满 意程度。社区高血压管理评估社区高血压管理评估评估评估效果评价效果评价 主要评价社区高血压防治的近期效果和远期效果。根据本地区社区高血压防治开展不同阶段设
22、立相应的效果评价指标。1、年度评估：规范接受药物治疗情况，高血压控制情况等。2、阶段性评估：高血压知晓比例，高血压防治相关知识知晓情况，不良生活方式改变情况，自我控制血压相关技能掌握情况，心脑血管疾病发生、致残和死亡情况。社区高血压管理评估社区高血压管理评估评估的实施评估的实施效果评价效果评价1、根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段制定效果评价 计划，确定评估指标，设计相应的调查表；2、通过抽样问卷调查来检查高血压患者防治知识知晓情况、不良生活方式改变情况和自我控制血压技能掌握情况；3、通过高血压管理档案（卡）检查高血压患者血压控制情况 和规范药物治疗情况；4、通过疾病监测系统掌握心脑血管疾病发生和死亡信息。
