1、第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理第七节第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病therosclerotic冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CAHD）-指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（统称冠状动脉性心脏病（CHDCHD）。）。-简称冠心病，亦称缺血性心脏
2、病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHDIHD）。）。定义定义n CAHDCAHD是动脉粥样硬化导致是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。器官病变的最常见类型。n 多发生于多发生于4040岁以后人群。岁以后人群。n 男性发病早于女性。男性发病早于女性。n 患病率：患病率：WHOWHO资料显示，资料显示，20102010年我国冠心病患病率年我国冠心病患病率5252，冠心病死亡人数已，冠心病死亡人数已列世界第二位。列世界第二位。流行病学概况流行病学概况2006年中国慢性病报告年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：冠状动脉疾病死亡人数：51
3、4,749CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）年龄组年龄组20002000年年（万人）（万人）20102010年年（万人）（万人）20202020年年（万人）（万人）20302030年年（万人）（万人）30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50 5010491049199719973495349542284228 60 602158215835773577658365831214912149患病率（患病率（）3
4、33352528282124124增加倍数增加倍数1 11.51.52.42.43.73.7摘自摘自 WHO WHO 全球健康报告全球健康报告高血压高血压年龄、性别年龄、性别血脂异常血脂异常（最重要）（最重要）糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常吸烟吸烟n 肥胖肥胖n 缺少体力活动缺少体力活动n 进食过多的动物脂肪、进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐胆固醇、糖和钠盐n 遗传因素遗传因素 A A型性格型性格血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染 近年来发现的近年来发现的
5、危险危险因素因素 血管内皮血管内皮n 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n 心绞痛心绞痛n 心肌梗死心肌梗死n 缺血性心肌病缺血性心肌病n 猝死猝死 19791979，WHOWHO分型标准分型标准临床分型临床分型 近年分为近年分为急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）和和慢性冠脉病（慢性冠脉病（CADCAD）或或称慢性缺血综合称慢性缺血综合征（征（CISCIS）两大类。两大类。临床分型临床分型 一、心绞痛一、心绞痛（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛二、心肌梗死二、心肌梗死本课程重点介绍本课程重点介绍一、心绞痛一、心绞痛（一）稳定（一）稳定型型心绞
6、痛心绞痛 （stable angina pectoris）稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 亦称稳定型劳力性心绞痛。亦称稳定型劳力性心绞痛。n 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。氧的临床综合征。n 男性多于女性，多数病人年龄在男性多于女性，多数病人年龄在4040岁以上。岁以上。stable angina pectoris概述概述常见诱因常见诱因n 劳累劳累n 情绪激动情绪激动n 饱食饱食n 受寒受寒n 急性循环衰竭急性循环衰竭最基本的原因是最基本的原因是冠状动脉粥样硬化冠
7、状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心绞痛心绞痛 发作发作心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少为什么？为什么？病因与发病机制病因与发病机制心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾此病是在冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、此病是在冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛和使心肌负荷增加的诱因双重作用下痉挛和使心肌负荷增加的诱因双重作用下1.1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、左臂尺侧等左臂尺侧等2.2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等3.3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、诱因：体力
8、劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、休克等吸烟、休克等4.4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸 甘油可迅速缓解（甘油可迅速缓解（1 13 3分钟缓解）分钟缓解）临床表现临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点症状 体征 发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高升高,心尖部第四或第三心音奔马律心尖部第四或第三心音奔马律 临床表现临床表现请总结心绞痛的典型疼痛特点？请总结心绞痛的典型疼痛特点？实验室及其他检查实验室及其他检查 n 心电图心电图n X X线检查线检查n 放
9、射性核素检查放射性核素检查n 冠状动脉造影冠状动脉造影 n 其他检查其他检查静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图运动负荷试验运动负荷试验2424小时动态心电图小时动态心电图1.1.静息时静息时 半数病人正常，可有陈旧性心肌梗半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的改变死的改变2.2.发作时发作时 心肌缺血性心肌缺血性STST段压低（段压低（0.1mV0.1mV），），T T波倒置波倒置3.3.运动负荷试验及运动负荷试验及2424小时动态心电图小时动态心电图 提高缺血性的检出率提高缺血性的检出率实验室及其他检查实验室及其他检查 是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法是发现心肌缺血，诊断心绞
10、痛最常用的检查方法 ：具有确诊价值具有确诊价值“金标准金标准”实验室及其他检查实验室及其他检查 根据典型的疼痛发作特点和体征，结合危根据典型的疼痛发作特点和体征，结合危险因素，一般可作出诊断险因素，一般可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验发作不典型者，可考虑负荷试验金标准：选择性冠脉造影金标准：选择性冠脉造影诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则n 避免诱发因素避免诱发因素n 改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛n 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化n 预防心肌梗死和猝死预防心肌梗死和猝死n 改善生存，提高生活质量改善生存，提高生活质量治疗要点治疗要点 1 1.发
11、作时的治疗发作时的治疗 （1 1）休息）休息发作时立即休息发作时立即休息 （2 2）药物治疗）药物治疗硝酸酯制剂硝酸酯制剂治疗要点治疗要点硝酸甘油硝酸甘油 舌下含化，12分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。镇静剂镇静剂 烦躁不安、剧烈疼痛者，可同时使用吗啡。2.2.缓解期的治疗缓解期的治疗（1 1）药物治疗）药物治疗阿司匹林：抗血小板聚集阿司匹林：抗血小板聚集氯吡格雷：主要用于支架植入后及阿司匹林有氯吡格雷：主要用于支架植入后及阿司匹林有 禁忌症的患者禁忌症的患者受体阻滞剂：减慢心率、减少心肌耗
12、氧量受体阻滞剂：减慢心率、减少心肌耗氧量调血脂药物调血脂药物 ：延缓斑块进展、使斑块稳定：延缓斑块进展、使斑块稳定 ACEI：硝酸酯制剂：内皮依赖性血管扩张剂硝酸酯制剂：内皮依赖性血管扩张剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩、减少氧耗钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩、减少氧耗代谢性药物代谢性药物中医中药治疗中医中药治疗（2 2）非药物治疗）非药物治疗 运动锻炼疗法运动锻炼疗法 血管重建治疗血管重建治疗 增强型体外反搏（增强型体外反搏（EECPEECP）治疗要点治疗要点建议稳定型心绞痛建议稳定型心绞痛病人每日有氧运动病人每日有氧运动30分钟，每周运动分钟，每周运动不少于不少于5天天对于药物治疗难以奏效对于药物
13、治疗难以奏效又不适宜血管重建术的又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞难治性慢性稳定型心绞痛可试用。一般每天痛可试用。一般每天1小时，小时，12天为天为1疗程疗程（二）不稳定（二）不稳定型型心绞痛心绞痛 （unstable angina pectoris,UA）不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。的统称。UAUA和非和非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）的关系？）的关系？病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。没有心肌坏死生化标志物
14、出现，为没有心肌坏死生化标志物出现，为UAUA；若有，；若有，则为则为NSTEMINSTEMI。概述概述发病机制发病机制斑块内出血斑块内出血 表面有表面有血小板聚集血小板聚集 斑块纤维帽斑块纤维帽出现裂隙出现裂隙 刺激冠状刺激冠状动脉痉挛动脉痉挛 不稳定型心绞痛点击查看点击查看不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，相似，但具有以下特点之一：但具有以下特点之一：1.1.1 1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2.2.
15、1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3.3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有发作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛。段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。临床表现临床表现综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物，排除稳定型心绞痛，可建立诊断。UAUA危险分层诊断危险分层诊断 诊断要点诊断要点组别组别诊断依据诊断依据临床表现临床表现心电图特
16、征心电图特征低危组新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCS 级或级发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间20分钟T波倒置0.2mV，或有病理性Q波高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间20分钟伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现束支传导阻滞或持续性室速1.1.一般处理一般处理n 卧床休息与饮食卧床休息与饮食n 24小时心电监护小时心电监护n 给氧给氧2.2.缓解疼痛缓解疼痛硝酸酯制剂硝酸酯制剂、受体阻滞受体阻滞 剂、吗啡（必要时）剂、吗啡（必要时）3.
17、3.抗凝（栓）抗凝（栓）4.4.其他其他 治疗要点治疗要点他汀类药物他汀类药物（三）心绞痛的护理（三）心绞痛的护理1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。与心肌缺血、缺氧有关。（1 1）休息与活动）休息与活动（2 2）心理护理）心理护理（3 3）给氧）给氧（4 4）疼痛观察）疼痛观察（5 5）用药护理）用药护理（6 6）减少或避免诱因）减少或避免诱因常用护理诊断常用护理诊断/问题与措施问题与措施 2 2活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关（1 1）评估活动受限程度评估活动受限程度（2 2）制定活动计划）制定活动计划（3 3）观察与处理活动中不良反应）观
18、察与处理活动中不良反应 常用护理诊断常用护理诊断/问题及措施问题及措施1.1.潜在并发症：心肌梗死。潜在并发症：心肌梗死。2.2.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。心绞痛发作的知识。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题1.1.疾病知识指导疾病知识指导改变生活方式改变生活方式避免诱因避免诱因 2.2.用药指导用药指导3.3.病情监测指导病情监测指导 如何指导心绞痛病人改变生活方式？健康指导健康指导myocardial infarction，MI 二、心肌梗死二、心肌梗死 心肌梗死（心肌梗死（MIMI）是心肌长时间缺血导致的心肌）是心肌长时间缺血导致的
19、心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）临床表现有持久的胸骨）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属失常、休克或心力衰竭。属ACSACS的严重类型。的严重类型。定义定义 MIMI的基本
20、病因：的基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞痉挛和冠状动脉口阻塞病因与发病机制病因与发病机制晨起晨起6 61212时交感活动时交感活动饱餐饱餐,高脂饮食高脂饮食,血黏度血黏度活动活动,激动等心肌需氧激动等心肌需氧休克休克.脱水脱水.出血、外科手出血、外科手术、严重心律失常心排血术、严重心律失常心排血量量 冠状动脉灌注冠状动脉灌注急性心肌梗死急性心肌梗死发病机制发病机制冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、斑块增大、破溃、出血、血栓
21、形成出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞血供急剧减少或中断血供急剧减少或中断 持续痉挛持续痉挛20203030分钟分钟以上以上 1.1.先兆先兆 发病前数天有乏力、胸部不适，活动时发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。显。临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.先兆先兆2.2.症状症状（1 1）疼痛：最早最突出）疼痛：最早最突出（2 2）全身症状：）全身症状：24-4824-48小时后，
22、发热、心动过速小时后，发热、心动过速（3 3）胃肠道症状：恶心、呕吐，上腹胀痛）胃肠道症状：恶心、呕吐，上腹胀痛（4 4）心律失常：多）心律失常：多2424小时内出现，室性心律失小时内出现，室性心律失 常多见常多见 （5 5）低血压和休克）低血压和休克（6 6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭）心力衰竭：主要为急性左心衰竭临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.先兆先兆2.2.症状症状3.3.体征体征（1 1）心率增快，也可减慢，心律不齐）心率增快，也可减慢，心律不齐（2 2）心尖部第一心音减弱，）心尖部第一心音减弱，“奔马律奔马律”（3 3）除）除AMIAMI早期血压可增高外，几乎都有血早期血压
23、可增高外，几乎都有血压下降压下降 临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.先兆先兆2.2.症状症状3.3.体征体征4.4.并发症并发症（1 1）乳头肌功能失调或断裂）乳头肌功能失调或断裂（2 2）心脏破裂：少见）心脏破裂：少见（3 3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4 4）心室壁瘤：主要见于左心室）心室壁瘤：主要见于左心室 （5 5）心肌梗死后综合征）心肌梗死后综合征临床表现临床表现临床表现临床表现n 心电图心电图 n 超声心动图超声心动图n 放射性核素检查放射性核素检查n 实验室检查实验室检查 实验室及其他检查实验室及其他检查 血液检查血液检查 血清
24、心肌坏死标志物血清心肌坏死标志物 心电图心电图 （1 1）特征性改变）特征性改变n STST段抬高性段抬高性MIMI心电图表现特点心电图表现特点n 非非STST段抬高性段抬高性MIMI心电图表现特点心电图表现特点（2 2）动态性改变）动态性改变（3 3）定位诊断）定位诊断 STST段抬高性段抬高性MIMI心电图表现特点心电图表现特点1.1.面向梗死区的导联出现面向梗死区的导联出现n宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）波）nSTST段呈弓背向上型抬高段呈弓背向上型抬高n或与直立的或与直立的T T波融合成一条弓背向上的单波融合成一条弓背向上的单向曲线向曲线nT T波逐渐倒置波逐渐倒
25、置2.2.背向梗死区的导联背向梗死区的导联R R波增高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并增高波直立并增高 非非STST段抬高性段抬高性MIMI心电图表现特点心电图表现特点n无病理性无病理性Q Q波波nSTST段压低段压低n无病理性无病理性Q Q波，也无波，也无STST段变化，段变化，仅有仅有T T波倒置变化波倒置变化 超声心动图超声心动图 二维和二维和M M型超声心动图有助于了解心室型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。头肌功能失调等。实验室检查实验室检查（1 1）血液检查）血液检查（2 2）血清心肌坏死
26、标志物：）血清心肌坏死标志物：n 心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTnIcTnI）或）或T T（cTnTcTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标n 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）-适于早期（适于早期（4 4小时小时）AMIAMI诊断和判定溶栓诊断和判定溶栓n 肌红蛋白肌红蛋白 MIMI诊断标准，必须至少具备下列标准中的诊断标准，必须至少具备下列标准中的2 2条：条：-缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史 -心电图的动态演变心电图的动态演变 -血清心肌坏死标志物浓度的动态改变血清心肌坏死标志物浓度的动态改变 对老年病人，突然发生严
27、重心律失常、休克、对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。诊断要点诊断要点1.1.一般治疗一般治疗n 休息：未行休息：未行灌注前，绝对卧床休息灌注前，绝对卧床休息n 吸氧吸氧n 心电监测心电监测n 给予阿司匹林给予阿司匹林2.2.解除疼痛解除疼痛3.3.再灌注心肌再灌注心肌 治疗要点治疗要点3.3.再灌注心肌再灌注心肌（1 1）PCIPCI（2 2）溶栓疗法溶栓疗法（3 3）紧急主动脉）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（2 2）溶栓
28、疗法（）溶栓疗法（thrombolytic therapythrombolytic therapy）1）适应证）适应证 2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV0.1mV），或病史提示），或病史提示AMIAMI伴左束支传导阻滞，起病时间伴左束支传导阻滞，起病时间1212小时，小时，病人年龄病人年龄7575岁。岁。STST段显著抬高的段显著抬高的MIMI病人年龄病人年龄7575岁，经慎重岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。权衡利弊仍可考虑。STST段抬高的段抬高的MIMI发病时间已达发病时间已达12122424小时
29、，如小时，如进行性缺血性胸痛，广泛进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者可考虑段抬高者可考虑。2）禁忌证禁忌证 出血性脑卒中史，出血性脑卒中史，1 1年内发生过缺血性脑卒中年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；或脑血管事件；近期（近期（2 24 4周）活动性内脏出血（月经除外）、周）活动性内脏出血（月经除外）、外科大手术、创伤史，包括脑外伤、创伤性心外科大手术、创伤史，包括脑外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（肺复苏或较长时间（1010分钟）的心肺复苏，分钟）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；在不能压迫部位的大血管穿刺；未控制的重度高血压或有慢性重度高血压病史；未控制的重度高血压或有慢性重度高
30、血压病史；疑有主动脉夹层；疑有主动脉夹层；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。害及恶性肿瘤等。3 3）溶栓药物）溶栓药物n 非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂-链激酶（链激酶（SKSK）和尿激酶（）和尿激酶（UKUK）n 特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂-重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）n 其他特异性纤溶酶原激活剂其他特异性纤溶酶原激活剂n 改良的组织型纤溶酶原激活剂（改良的组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）治疗要点治疗要点4.4.心律失常心律失常 利多卡因，胺碘酮，镁
31、剂，阿托品；电利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环主动脉内球囊反搏术辅助循环5.5.控制休克控制休克6.6.心力衰竭心力衰竭7.7.其他治疗其他治疗吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，剂，2424小时内不宜用洋地黄制剂，右心小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿剂室梗死者慎用利尿剂 抗凝疗法；抗凝疗法；受体阻滞剂、钙通道阻滞受体
32、阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极化液疗法化液疗法 护理评估护理评估本次发病特点与目前病情本次发病特点与目前病情 患病及治疗经过患病及治疗经过 危险因素评估危险因素评估 心理心理-社会情况社会情况 身体评估身体评估一般状态一般状态生命体征生命体征心脏听诊心脏听诊 实验室及其他检查实验室及其他检查病史病史 心电图心电图血液检查血液检查1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。与心肌氧的供需失调有关。3.3.有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习与进食少、
33、活动少、不习惯床上排便有关。惯床上排便有关。4 4.潜在并发症：猝死。潜在并发症：猝死。5.5.潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭。常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 护理措施护理措施1 1疼痛：胸痛疼痛：胸痛n 休息休息n 饮食饮食n 给氧给氧n 心理护理心理护理n 止痛治疗的护理止痛治疗的护理n 溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理1 1）询问病人是否有溶栓禁忌证）询问病人是否有溶栓禁忌证2 2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型2 2）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物2 2）注意观察有无不良反应）注意观察有无
34、不良反应4 4）溶栓疗效观察）溶栓疗效观察过敏反应表现为寒战、发热、皮疹；低血压（收缩压90mmHg）;出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，紧急处理。间接判断溶栓是否成功：间接判断溶栓是否成功：胸痛2小时内基本消失心电图ST段于2小时内回降50%2小时内出现再灌注性心律失常cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）上述4项中，和最重要。溶栓治疗护理溶栓治疗护理护理措施护理措施2 2活动无耐力活动无耐力 1 1）评估进行康复训练的适应证）评估进行康复训练的适应证 2 2）解释合理运动的重要性）解释合理运动的重要性 3 3）
35、制订个体化运动处方）制订个体化运动处方 4 4）活动时的监测）活动时的监测运动频率、时间和强度运动频率、时间和强度可遵循可遵循“一三五七一三五七”：“一”是每天至少运动1次；“三”是每次要运动30分钟以上；“五”是每星期最少运动5次；“七”是每次运动达到（心率=170年龄）的中等强度。出现下列情况时应减缓出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分钟或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分钟或血压变化超过30mmHg。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题 1 1恐惧恐
36、惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。与剧烈疼痛伴濒死感有关。2 2潜在并发症：心源性休克。潜在并发症：心源性休克。健康指导健康指导 1 1疾病知识指导（饮食调节、疾病知识指导（饮食调节、戒烟）戒烟）2 2心理指导心理指导3 3康复指导康复指导 4 4用药指导与病情监测用药指导与病情监测5 5照顾者指导照顾者指导 冠心病二级预防冠心病二级预防ABCDEABCDE原则原则AAspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂 B-blocker
37、 受体阻滞剂受体阻滞剂 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure control 控制血压控制血压CCholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平Cigarette quitting 戒烟戒烟DDiet control 控制饮食控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病EExercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼鼓励有计划的、适当的运动锻炼Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识预预 后后 n预后与梗死范围的大小、侧支循环建立情预后与梗死范围的大小、
38、侧支循环建立情况以及治疗是否及时、恰当有关。况以及治疗是否及时、恰当有关。n住院住院9090分钟内实施介入治疗，病死率可降分钟内实施介入治疗，病死率可降至至4%4%。n病人死亡多发生在第病人死亡多发生在第1 1周内，数小时内发生周内，数小时内发生严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率高。病死率高。点击进入总结点击进入总结 心绞痛和心肌梗死大多为冠状动脉粥样硬化心绞痛和心肌梗死大多为冠状动脉粥样硬化所引起，为冠脉硬化发展的不同阶段。所引起，为冠脉硬化发展的不同阶段。心绞痛是心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所心绞痛是心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所引起发作性的
39、胸痛或胸部不适，呈放射性，舌引起发作性的胸痛或胸部不适，呈放射性，舌下含服硝酸甘油可缓解。下含服硝酸甘油可缓解。n AMI AMI是粥样硬化斑块破溃，冠脉血栓引起的心是粥样硬化斑块破溃，冠脉血栓引起的心肌严重而持久的缺血坏死。持久、剧烈的胸痛，肌严重而持久的缺血坏死。持久、剧烈的胸痛，心电图、血清心肌坏死标志物动态改变是心电图、血清心肌坏死标志物动态改变是AMIAMI诊断标准。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激诊断标准。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶是诊断心肌坏死的特异和敏感指标。酶同工酶是诊断心肌坏死的特异和敏感指标。再灌注治疗（溶栓、再灌注治疗（溶栓、PTCAPTCA）是关键。）是关键
40、。护理上重在胸痛的护理、健康指导以及重在监护理上重在胸痛的护理、健康指导以及重在监护、溶栓治疗配合和冠心病二级预防健康指导。护、溶栓治疗配合和冠心病二级预防健康指导。薄的纤维帽炎症细胞少量平滑肌细胞受侵蚀的内皮激活的巨噬细胞厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多Adapted from Libby.Circulation.1995;91:2844-2850无炎症细胞不稳定斑块稳定斑块点击查看点击查看点击查看点击查看斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜
