1、 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 上海交大新华医院内分泌科秦 利 .目的要求目的要求1熟悉甲状腺激素过多的病理生理改变。了解本病的病因分类和发病机制。1熟悉本病的临床表现，包括特殊临床表现，诊断和鉴别诊断。1掌握本病的药物治疗原则。了解同位素治疗和手术治疗适应证，以及甲状腺危象的诱因及防治原则。.定义：甲状腺激素过量导致的一组临床症状分类：甲状腺功能亢进 非甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进症（甲亢）：甲状腺腺体 本身产生甲状腺激素过多而引起的 甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.桥本甲状腺
2、毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢 4.多结节性毒性甲状腺肿（toxic multinodular goiter）5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）6.滤泡状甲状腺癌 7.碘甲亢（iodine-induced hyperthyroidism）甲状腺毒症的分类.8.HCG相关性甲亢 9.垂体TSH瘤或增生致甲亢非甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 4.产后甲状腺炎(PPT)5.甲状腺激素替代过量 6.异位甲状腺激素产生.Graves病病概述病因和发病机制临床表现实验室检查
3、诊断与鉴别诊断治疗.概述概述别名Basedow病、Parry病甲状腺器官特异性自身免疫病 并可引起眼、皮肤病变AITD autoimmune thyroid diease主要表现:甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿.病因和发病机制病因和发病机制 遗传因素 免疫学 精神 感染 其他：性激素、锂剂、碘.遗传因素遗传因素 l 家族性:一级亲属 5%l 同卵双生:共显率3060%异卵双生:39%l HLA关联 白人HLA-DR3，B8 黑人HLA-B17 日本人HLA-A2，DPB10501 中国人HLA-Bw46，B5.lTRAb（TSH receptor antibodies）TSA
4、b(thyroid stimulating antibody)TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)TGI（thyroid growth immunoglobulins）l其他：其他：TgAb、TPOAb（TmAb）免疫学免疫学.TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb作用示意图作用示意图.病因和发病机制病因和发病机制遗传因素免疫学精神：临床，流行病学感染：耶尔森菌其他：性激素、锂剂、碘.遗传背景 应激（精神刺激、感染）局部局部免疫调节紊乱(Ts)Th(Th2/Th1)B细胞异常活化 TSAbTSAb发病机制发病机制.临床表现临床表现 甲状腺毒症表现
5、甲状腺肿大 眼征 特殊临床表现.甲状腺甲状腺毒症表现毒症表现1.高代谢症群:分解代谢产热 多食、体重减轻2.精神神经系统:中枢神经系统 细颤、腱反射亢进3.心血管系统:心动过速 第一心音亢进 心律失常 心脏增大 脉压差增大.4.消化系统:稀便、便次增多 肝损5.生殖系统:月经减少、闭经 勃起功能障碍6.血液系统:白细胞、Nc 、Lc%血小板.7.运动系统l甲亢性肌病l周期性瘫痪（转移性低钾）好发人群 诱因l伴发重症肌无力.甲状腺肿大甲状腺肿大(goitergoiter)弥漫性对称性肿大 杂音和震颤 肿大程度与甲亢症状不一致.眼征眼征l分类:1.单纯性突眼 2.浸润性突眼（Graves,opht
6、halmopathy）可独立存在（眼型Graves病）.单纯性眼征单纯性眼征 Stellwag 瞬目减少 睑裂增宽 Von Graefe 上睑挛缩 Joffory 上看，前额皮肤不能皱起 Mobius 辐辏不良.l分级（ATA）0级：无症状和体征1级：有眼征，无症状 Grafe征,Stellwag征，Joffroy征,Mobius征2级：软组织受累（有症状和体征）3级：突眼度18mm4级：眼外肌受累5级：角膜受累6级：视神经受累，失明.特殊临床表现特殊临床表现1.甲亢性心脏病（1022%）心脏扩大 心力衰竭 严重心律失常（房颤）2.淡漠型甲亢 多见于老年人，起病隐匿 症状不典型:消瘦、心脏病变
7、突出 易发生甲状腺危象.3.T3型甲亢l临床表现与一般Graves病相同l血T3、FT3，而T4、FT4正常。甲状腺吸131I率增高l多见于：缺碘性甲亢 甲亢早期、治疗中或复发期4.亚临床甲亢 TSH下降、FT3、FT4正常.5.甲状腺危象(thyroid crisis)l 诱因:感染 术前准备不充分 131I治疗 重度挤压 严重的精神创伤 严重的全身性疾病l 机制:FT3升高 应激时交感神经兴奋 大量儿茶分胺释放 垂体-肾上腺皮质反应（TH抑制）.l临床表现:先兆期先兆期 危象期危象期 体温39oC 39oC HR 120140次/分 140 多汗、恶心、纳差 大汗、吐、泻 烦躁、嗜睡 谵妄
8、、昏迷 休克、心衰、肺水肿.6.妊娠期甲状腺机能亢进 妊娠期甲状腺结合球蛋白升高 一过性妊娠呕吐 新生儿甲亢 产后甲状腺炎.7.胫前粘液性水肿u胫前下1/3处，对称性u早期：皮肤增厚变粗，棕红色斑块状 结节，脱屑u后期：树皮样，皮损可融合.实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查 1.甲状腺激素的测定：u TT3、TT4、FT3、FT4、rT3u S-TSH(IRMA)u 甲状腺摄131碘率与T3抑制试验u TRH兴奋试验.2.甲状腺自身抗体：TRAb、TSAb 其他：TgAb、TpoAb3.甲状腺影像学检查：B超ECT.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l诊断：病史、体检、实验室检查l甲状腺机
9、能亢进症的诊断甲状腺机能亢进症的诊断l高代谢症状和体征l甲状腺肿大lFT4增高，TSH减低lGraves病的诊断病的诊断l甲亢诊断成立l甲状腺肿大l伴侵润性突眼l抗体阳性l胫前黏液性水肿.鉴别诊断l鉴别诊断u甲亢与其他疾病非甲状腺病：神经官能症、糖尿病、消耗性疾病、心脏病、慢性结肠炎单纯性甲状腺肿更年期综合症.甲亢的病因鉴别甲亢的病因鉴别 甲亢垂体性 甲状腺性、其他异位TH综合征 结节性 非结节性HCG相关甲亢 高功能腺瘤 医源性 Graves病 多结节性甲 碘甲亢 肿伴甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 甲状腺癌 甲状腺炎:亚急性 桥本氏.治治 疗疗l 一般治疗：u 休息、营养u 忌碘饮食u 受体阻滞
10、剂l 针对甲亢的治疗u 抗甲状腺药物（antithroid drugs）u 手术(thyroidectomy)u 放射碘(radioiodine)l 并发症和特殊类型甲亢的治疗l _.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 l药物种类硫脲类(PTU)、咪唑类(MMI)lATD的作用机制抑制过氧化物酶活性阻止碘化酪氨酸的缩合PTU：抑制5-脱碘酶，阻止外周组织T4T3抑制免疫.l药物治疗的适应证轻、中度甲亢轻、中度甲肿妊妇、20岁的患者及不宜手术放射治疗者 术前准备术后复发而不宜放射治疗者放射治疗的辅助治疗.l疗程与剂量疗程与剂量初始期 剂量：PTU300450mg/d MM3045mg/d减量期：2
11、4wk、50100mg/d维持期：50100mg/d，11.5yr甲状腺素的应用 .l副作用副作用：1.粒细胞 WBC3 109/L or NC1.5109/L：停药 2.皮疹 3.肝损害l停药与复发停药与复发.其他药物治疗其他药物治疗l 复方碘溶液l 受体阻断剂:心得安.放射碘治疗放射碘治疗l适应证中度甲亢，25岁高功能腺瘤不宜ATD治疗，或不能耐受手术治疗l并发症甲减甲状腺炎加重突眼.手术治疗手术治疗l适应证中重度甲亢，不适合ATD治疗甲状腺巨大，压迫症状胸骨后及结节性甲状腺肿伴甲亢l术前准备 用药物控制甲亢，碘剂.甲亢危象的防治甲亢危象的防治l预防：应激、手术l治疗抑制TH合成、阻断T4
12、 T3（PTU首选）抑制TH释放（复方碘液）大剂量阻滞剂、利血平糖皮质激素支持对症治疗：补充葡萄糖和维生素、降温 吸02、纠正水电解质失衡、防治感染.浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗戒烟保护眼睛：墨镜、眼罩、眼膏等减轻水肿：限盐、利尿、高枕卧位甲状腺激素：甲状腺片或L-T4免疫抑制剂：强的松或甲强龙，MTX等生长抑素类似物球后放射治疗手术减压.小结小结甲亢病因多样，以Graves病最常见Graves病是一种器官特异性自身免疫病，可累及多个器官系统Graves病表现多样，以高代谢为特征，心血管、神经系统和消化系统亦常受累Graves病可用抗甲状腺药物、手术和放射碘治疗抗甲状腺药物疗效肯定，疗程长，停药后易复发，易引起白细胞降低.思考题思考题 Graves病的发病机制。甲亢的临床表现及实验诊断依据。甲亢各种治疗方法的适应证。抗甲状腺药物的作用机制及副作用。.
