1、(内科学课件）脂肪性肝病内科学课件）脂肪性肝病 目的要求目的要求一、掌握：脂肪性肝病诊断 临床表现二、熟悉：病理 实验室检查 鉴别诊断 治疗 病因和发病机制三、了解：流行病学 预后 患者教育 定义定义：是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征根据有无长期过量饮酒分为非酒精性脂肪性肝非酒精性脂肪性肝病（病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病酒精性脂肪性肝病(ALD)第一节第一节 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）一：定义一：定义 指除外酒精和其他明确的肝损害所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。包括：单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和
2、肝硬化。发发病病机机制制 “两两次次打打击击学学说说”第第一一次次打打击击主主要要是是肥肥胖、胖、2型型糖糖尿尿病、病、高高脂脂血血症症等等伴伴随随的的胰胰岛岛素素抵抵抗，抗，引引起起肝肝细细胞胞内内脂脂质质过过量量沉沉积；积；第第二二次次打打击击是是肝肝细细胞胞发发生生氧氧化化应应激激和和脂脂质质过过氧氧化，化，导导致致线线粒粒体体功功能能障障碍、碍、炎炎症症介介质质的的产产生，生，肝肝星星状状细细胞胞的的激激活，活，产产生生肝肝细细胞胞的的炎炎症症坏坏死死和和纤纤维维化。化。二：病因和发病机制二：病因和发病机制 病因：病因：肥胖、2型糖尿病、高脂血症发病机制发病机制：“两次打击学说”第一次
3、打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；第二次打击是肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。病理：病理：NAFLD的病理改变以大泡性或大炮性为主的肝细胞脂肪变性为特征。NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。单纯性脂肪性肝病：肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，肝细胞无炎症、坏死、纤维化；脂肪性肝炎：气球样肝细胞、点灶状坏死、门管区炎症伴门管区周围炎症、桥接纤维化。脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损、假小叶形成、广泛纤维化。临床表现临床表现：乏力、右上腹轻度
4、不适、肝区隐痛、上腹胀痛；严重脂肪性肝病可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等，体检可有肝大；发展至肝硬化失代偿期则与其他原因所致肝硬化相似。临床实验室及其他检查实验室及其他检查1、实验室检查：以ALT（丙氨酸氨基转移酶）升高为主2、影像学检查：超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段，CT平扫肝脏密度降低，肝/脾CT密度比值1或=13病理学检查：肝穿刺组织检查是确诊NAFLD的主要方法。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：具备第1-5项和第6或第7项中任何一项即可诊断DAFLD：1有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等；2无饮酒史或饮酒乙醇量男性每周140g,女性每周或=40g/d，女性或=20g
5、/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d；诊断酒精性肝硬化的标准为：诊断酒精性肝硬化的标准为：平均每日饮酒80g达10年以上可发展为酒精性肝硬化。治疗治疗1、患者教育2、营养支持3、药物治疗4、肝移植 预预 后后 主要死亡原因肝衰竭 药物性肝病药物性肝病 诸暨市人民医院 消化内科 王健苗 学时数 0.5-1学时 目的要求目的要求一、掌握：定义 临床分型二、熟悉：诊断与鉴别诊断 实验室检查 治疗三、了解：病因 发病机制 RUCAM评分系统定义：定义：指使用一种或多种药物后，由药物或其他代谢产物引起的肝脏损伤 病因及发病机制病因及发病机制引起药物性肝病的药物包括：抗菌药物、解热镇痛药、抗结
6、核药等发病机制与药物代谢异常、线粒体损伤、免疫损伤、遗传因素等。1、代谢异常：细胞色素P450酶系（CYP450）是肝脏药物代谢中最重要的酶类，既解毒，又可增加药物毒性2、线粒体损伤：通过损伤线粒体导致肝细胞坏死或凋亡3、免疫损伤：既可致肝细胞坏死,又可激活肝内天然免疫细胞,释放大量的炎症介质,引起肝脏损伤4、遗传因素：CYP450酶、HLA抗原、细胞因子IL-10、IL-14、TNFa 临床分型临床分型分为急性和慢性分为急性和慢性一、急性药物性肝病一、急性药物性肝病 病程或=5，组织学特征为肝细胞坏死、嗜酸性细胞、淋巴细胞浸润2、胆汁淤积型、胆汁淤积型 主要表现为黄疸和瘙痒，ALP升高比AL
7、T升高更早更明显，ALP2倍正常值上限，或ALT/ALP比值2倍正常值上限，且ALT/ALP比值介于2-5二、慢性药物性肝病二、慢性药物性肝病 病程3个月，包括慢性肝炎、脂肪肝、磷脂沉积症、肝纤维化及肝硬化、胆汁淤积、硬化性胆管炎、肿瘤等 实验室及辅助检查实验室及辅助检查一、实验室检查1、ALT和AST ALT是评价肝细胞损伤的敏感指标，AST升高反应肝细胞受损更为严重2、胆红素 药物致肝细胞或胆管受损可引起胆红素升高3、ALP 对干扰胆汁流动的肝内、外因素十分敏感4、r-GT(r-氨基酰转肽酶)肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清r-GT升高二、影像学检查超声检查 肝硬化、脂肪肝、肝血管瘤、肝
8、占位等CT检查 肝硬化、肝占位的诊断优于超声三、肝组织活检 用于排除其他肝胆疾病所造成的肝损伤 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1、诊断：、诊断：主要根据用药史、停用药物后的恢复情况、再用药时的反应，实验室有肝细胞损伤及胆汁淤积的证据；可采用RUCAM评分系统2、鉴别诊断：、鉴别诊断：病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、代谢性遗传性疾病（Wilson病、血色病、a1-抗胰蛋白酶缺乏症等）治疗治疗治疗原则首先是停用和防止再使用导致肝损伤的相关药物，早期清除和排泄体内药物，尽可能避免使用药理作用或化学结构相同或相识的药物还原型谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽（CSH）为主要的抗氧化剂，具有清除自由基、抑制胞膜脂质过氧化作用，可减轻肝损伤；甘草类药物甘草类药物既有抗脂质过氧化作用，还能降低血清转氨酶水平；多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱可修复、稳定、保护生物膜；S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸能对抗自由基所造成的肝损伤；熊去氧胆酸熊去氧胆酸既可改善肝细胞和胆管细胞的分泌，也有免疫调节作用；对肝衰竭的重症患者治疗包括：对症治疗、清除毒性药物（人工肝治疗）、防治并发症，必要时肝移肝移植植。思考题思考题 名词解释名词解释 药物性肝病药物性肝病
