1、癌症疼痛与姑息治疗 肿瘤医院一.关于WHO的计划(准则)20年前,癌痛还是一个被忽视的公共健康问题今天,疼痛和姑息治疗被认为是一个重要的国际健康问题为了有益于癌痛病人WHO推行了一个姑息治疗的准则 1,教育卫生专业人员,关心疼痛控制和姑息治疗 2,使病人和家属真正明白,疼痛是可以处理的 3,要发现癌痛病人 4,对疼痛要给予适当的评价 5,选择正确的药物治疗 6,保证药物的管理 7,进行评估 WHO的计划已超过了国际组织间,国家之间的分界线 它的计划正在世界范围内执行无论是政府的,非政府的组织,以及慈善机构和家庭,个人都在积极贯彻癌症止痛和姑息治疗计划 因为WHO的止痛计划是:实际的 客观的 现
2、实的 人道的二.关于癌痛的现状:目前肿瘤象洪水,猛兽袭击人群,临床上癌症病人很多,几个权威数字:第一个数字:1.1997年全球新发癌症病人924万 2.加上已患癌症病例,去年全球癌症病人有5千 7百万,占人类0.1%3.按流行病学的观点,1%就算大流行了,所以癌症也算 常见病了 主要在发展中国家,尤其是我国,虽然目前无具体数字 众说纷纭,有的讲每年200万,不管怎样,我国人口比例 是大的第二个数字:1997年,因癌症死亡的病人600多万人,死亡率占第三位12%(许多发展中国家主要是:传染病 第二位是心血管疾病 第三位是肿瘤 实际上某些地区肿瘤是第一位的,数字也是惊人的第三位数字:1.有关资料调
3、查显示,全世界每天至少有500万癌症 患者遭受痛苦 2.接受治疗的病人中50%以上有疼痛症状,癌症患者 说:生老病死是不可抗拒的自然规律,我不怕,就怕 活受罪 医务人员说:癌症病人最怕的不是死亡,而是痛苦,因为长期的疼痛,病人自己受罪,还要连累家人,是许 多癌症患者感到生不如死.因此,中国的癌痛情况是 我们要解决的问题.癌症疼痛一书中有这样一句话:“癌痛是比死亡更可怕的上帝”癌痛在高度发达的西方国家,这个问题也未得到解决.到目前为止,癌症的治愈率平均为45%左右,全球近2/3的病人不 能被治愈.这些未被治愈的患者,本应得到进一步的姑息治疗和合理的医疗 照顾.但由于:传统的观念,对死亡看法上的偏
4、见,及现有的医疗制度和 条件 对晚期癌症患者基本上处于一种束手无策的状态 使许多患者蒙受癌症所带来的精神上和肉体上的痛苦 经济损失,家庭不安,社会和单位的负担 临床上:50%-80%的癌症患者有程度不同的疼痛 晚期癌症患者疼痛高达60%-90%我国每天约有200多万癌痛患者,30%是严重的 约有30%的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解 癌痛在不发达国家有以下表现:1.经济来源贫乏(公共的,个人的)2.药品供应参差不起 3.教育水品和质量的不等及存在文盲现象 4.精神的思想方面认识的不同 5.对临终关怀的重要性认识不够 6.不重视对药物的更新换代三.关于癌痛的治疗 “癌痛也是人生的一个体会”国
5、际疼痛研究协会 (IASP:Internation Association for the Study of Pain)对疼痛做出的定义是:“疼痛是一种不舒适的感觉,情绪和心情的体验,伴随着带有实际上或潜在的组织损伤,疼痛是一种主管的感受.”就此而言,止痛也是一个非常复杂的问题.疼痛在癌症晚期是常见的,也是引起病人忧郁和痛苦的主要原因 虽然死亡是不可避免的,但是不痛应该是每个病人的权力.根据目前的情况,短期内不可能大幅度提高癌症的治愈率,因此晚期癌症患者的姑息治疗问题,也是肿瘤防治中的一个重要问题.(接下页)1.癌痛的定义:W.H.O为晚期患者接受姑息治疗提出的定义是:“对所患该病已经治疗无效
6、的患者,给予积极的,全面的医疗照顾,首先对疼痛及其他症状给予心里的,社会的,精神的关心,姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳的生活质量,姑息治疗很多方面可与抗癌治疗一起应用疾病的过程”也就是说:姑息治疗,肯定生命,并把死亡看做一个正常的过程,既不加速,也不延缓,提供疼痛和其他痛苦症状的缓解手段.给予心理和精神方面的医疗照顾.让病人尽可能以一种轻松的心情,走完人生的最后一程.帮助患者尽可能积极地生活,直到死亡.2.癌痛的治疗原则 癌痛的原因十分复杂.但癌痛的治疗原则强调:对癌痛的处理应等同与对癌症的处理.需要全面,综合治疗.一个现代化的社会,一个现代化的国家,应对疼痛病人做点事情.体现的是一个民
7、族的文化素质,要相信,癌痛可以缓解,癌痛也可以得到缓解 应用现有的药物和方法,解除大部分癌痛病人的痛苦,应该说是可以做到的,90%的病人,应用简单的方法,简单的药物就可以控制疼痛(这也是WHO提倡的),在澳洲人看来,疼痛是不能容忍的事情,是不人道的.一定要让癌症病人不痛一定要让癌症病人不痛.因此有一套完整的止痛准则(Guide for pain control)医院和Hospicer的医生,护士都严格按照Guidline(指南)去处理每一个接受terminal care(临终关怀)的病人.凡是转入Hospice的病例,均由大夫,护士共同讨论治疗计划和处理意见,更改医嘱或改变治疗计划均由上级医师
8、查房后讨论决定.在Hospice我们看到,他们很注意病人的生活质量,太讲究生活质量了.不仅做到了让癌痛病人不痛,也不让病人感到自己不行了,在Hospice设有:健身房,电脑,工艺间,绘画室,美容,编织等,让病人在这里生活的轻松,愉快.3.癌痛的治疗目的:缓解疼痛,控制疼痛 最初以疼痛不影响睡眠为目标 其次以在白天安静时无疼痛为目标 最后以站立,活动时无疼痛为目标 4 4 癌痛治疗的基本条件是用医生和护士的眼睛去发现癌痛治疗的基本条件是用医生和护士的眼睛去发现用耳朵去听用手去帮助 如何缓解癌痛用心去关心 病人的疼痛用脑去分析5.5.癌痛治疗的基本药物癌痛治疗的基本药物:目前在临床所采用的仍然是W
9、HO推荐的三阶梯止痛治疗原则 根据疼痛的不同程度选用:以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药step one 轻度疼痛 以可待因为代表的弱阿片类药物 _step two 中度疼痛 以吗啡为代表的强阿片类药物 _step three 重度疼痛 WHO推荐的基本药物:*扑热息痛 *抗抑郁药:阿米替林 *阿司匹林 *抗惊厥药:苯妥英纳 *可待因 *激素:地塞米松 *吗啡 等 6.癌痛药物使用过程中的几个重要原则(1):按阶梯用药:意思是:选用止痛药,应由弱到强,逐渐增加 根据疼痛程度不同使用不同的止痛药，即，轻度疼痛用非甾体消炎止痛药，代表药为意施丁等。中度疼痛用弱麻醉性止痛药，既代表药为曲吗多，双克因等
10、。重度疼痛用强麻醉性止痛药，代表药为吗非等(2)按时用药:是指:止痛剂应有规律的“按时”给予 不要等病人需要时才给处方 即:12小时给药一次，可根据病人疼痛缓解程度每24小时调整一次，如未能缓解可按初始剂量的30%50%增加剂量(3)首选口服给药:长期接受止痛治疗的患者,选用口服给药,既经济,又方便,效果好,副作用小,病人可以自己掌握.(4)个体化原则:是指:患者的药量应以达到有效的镇痛为标准 每个人的耐药情况不一样,不应受所谓极量的限制 在国外吗啡剂量一般在30mg60mg之间选择,绝大多 数病例可以缓解疼痛.高剂量用到200mg400mg也有病人用到3000多 毫克的(为个别病例)7、吗啡
11、：对所有的疼痛都有良好的疗、吗啡：对所有的疼痛都有良好的疗效效 对持续性症疼痛最好 还有镇静，镇咳，扩张周围血管的作用 在疼痛控制准则里规定：对于未控的疼痛，使用快速吗啡 一旦疼痛控制了准备改用慢吗啡 直释硫酸吗啡片:也叫快速吗啡，-短效吗啡 国外医生主张用，主要是经济、便宜 口服后显效时间：15-30分钟 持续时间：4-6小时控释硫酸吗啡片：也叫：慢速吗啡长效吗啡 美国人主张用，WHO推荐用慢速吗啡 为治疗慢性、中、重度癌痛的首选药 有人报道：控释硫酸吗啡片，优于直释硫酸吗啡片。使90%以上的中、重度癌痛获满意效果。副作用小，不中断睡眠，止痛时间8-12小时代表药物：MS.CONTIN（美施
12、康定）12小时给药，Q12h用药方便，病人依从性好，可提高睡眠质量任何口服吗啡，24小时的总量是一样的 10mg 即释吗啡 Q4h=60mg/24h 等于：美施康定：30mg Q12h=60mg/24h临床使用吗啡的几个原则：1.用于连续性疼痛，2.低剂量开始，首选剂量：5-10mg（微弱病人开始剂量）3.12小时剂量，4.首选口服给药：如有肠梗阻、呕吐、意识不清时，采用肌注或皮下给药 记住：口服剂量是皮下注射的3倍 如果口服吗啡10mg改为皮下注射应为：3mg5.有规律地增加剂量 绝大多数病人在5mg-60mg范围内选择（5mg-10mg-15mg-20mg-30mg-60mg）直到疼痛得到
13、控制 6.同时给缓泻剂，预防便秘（澳洲用泻叶已成常规）提示：提示：1.肾功能低下时：吗啡的代谢产物6-葡萄醛酸化物积聚 吗啡剂量不宜过高，而且要延长间隔给药时间，一般2/24小时。2.癌痛病人用吗啡期间：如果给予放、化疗，疼痛好转，吗啡剂量减少1/2，如果停止放、化疗，癌痛又加重，吗啡剂量增加2/3，如果未用放、化疗，持续疼痛，吗啡剂量维持在可控范围内。3.如果病人吞咽困难，或有呕吐，或有意识不清时，吗啡用法从口服改为外用药 仍然是12小时给药 一次皮下注射剂量应是一次口服剂量的1/3 即：24小时口服吗啡剂量是24小时皮下注射吗啡剂量的3倍 例如：如果口服吗啡15mg Q4h 改皮下吗啡为5
14、mg Q4h（4.吗啡剂量太高，可以引起 瞌睡症状 意识混乱 呼吸困难（逐渐加重）吗啡剂量太低，无止痛效果 视病人具体情况和大夫的临床经验灵活掌握以达到最佳效果。8.8.治疗严重疼痛的病人治疗严重疼痛的病人 (1)在澳洲的常规做法是:用扑热息痛+可待因治疗轻度-中度疼痛病例 用扑热息痛+吗啡治疗中度-重度的病人 扑热息痛 可待因 如同骑自行车一样 阿司匹林 +两种药物同时使用 中药 吗啡 (WHO倡导的)(2)什么情况下需用激素类的药物缓解疼痛:当肿瘤引起严重的压迫症状,和神经性疼痛时 按三阶梯方法用药同时 Step 1,2,3 增加:地塞米松 2-4mg/天 就象:一杯咖啡加入适量地糖一样,
15、适可而止.(3)当病人的疼痛是由于:神经性破坏,烧灼样疼痛或象刀割样痛.用三阶梯药物不能控制这种疼痛时 增加:抗抑郁药:阿米替林 抗惊厥药:如本妥英纳 100mg Bid 等 9.便秘问题:使用吗啡和可待因,没有不引起便秘的.可待因每天的最大剂量为6*60mg约400mg 如果可待因每天的剂量大于30mg时,一定要用缓泻剂.在病房和Hospice都有 Bowel managemet Guidelines 中文意思 检查病人的大便习惯,如测体温一样,每天的大便情况,都有护理记录 因为便秘可以 :疼痛 恶心 呕吐 严重的便秘主要是粪便的积聚分 高位便秘和 低位便秘处理上:1.口服缓泻剂如泻叶 2.
16、嘱度饮水 3.调理饮食结构(多吃水果蔬菜)4.开塞露外用(主要对低位便秘有效)5.油剂灌肠 6.必要时用手指协助排便10.10.使用阿片类药物的担心使用阿片类药物的担心 主要是基于一个错误的观念 1983年,世界卫生组织药物专家委员会明确指出:不能 把使用阿片类药物止痛的癌症病人当作是药物依赖者.很多证据表明使用阿片类药物治疗癌痛,成瘾问题没有 显著意义 而且增加阿片止痛药的使用并不会加剧滥用药物的问题 (1)在澳洲:提倡正确剂量用于癌痛病人,且规律加减剂 量,并没有发现有药物依赖和药物成瘾的情况 在美国:给癌痛病人用吗啡是件易事,常见的处理方法 并无增加药物成瘾的情况发生 也没有因为使用吗啡
17、而引起的犯罪行为(2)说法之二:吗啡很容易引起死亡或意识不清:-是不确切的据报道；在悉尼:,很多癌痛病人使用吗啡后,疼痛得到缓解 疼痛控制后病人 可以下床活动 恢复生活自理 和家人在一起等 1111、如果病人将要死亡：、如果病人将要死亡：也就是说：在病人最后的日子里，要继续关心，接近死亡的病人，主要是安慰性治疗，有以下5个原则：1.让每个人都承认这个事实，病人将要死亡（医生、护士、家属）2.继续用药，继续止恶心、止痛、止吐 3.停止使用不必要的药物 4.治疗新的症状 5.关心和安抚家属也是必要的意思是：对每一个接近死亡的病人，一个医治不了的病人，要继续给予关心，帮助他们和家属做些事情，减轻 症
18、状和痛苦，叫临终关怀。关于新症状、新问题的处理：例如：一个晚期卵巢癌病人，出现呼吸困难 要分析：是胸膜渗出？腹水减少了膈肌运动？腹腔内大包块所致？还是肺栓塞？肺转移？肺炎？心衰？以上这些症状，大多数吗啡可以帮助改善 用药时：（1）先给弱吗啡 （2）1/2的剂量 (3）如症状无改善，再增加剂量等。度冷丁：（哌斯啶）度冷丁：（哌斯啶）目前已不提倡使用很多国家临床已完全停用度冷丁是39年美国人人工合成的麻醉药但癌症止痛不适宜使用度冷丁度冷丁在肝脏代替为二种物质一种是度冷丁酸，对人无害一种是去甲度冷丁，只有度冷丁的一半神经毒作用是度冷丁的2倍半价期是度冷丁的4-10倍如果在血中的浓度积累比较高，出现中枢神经系统的症状。严重的病例，可有癫痫发作、中风、惊厥如果血浓度：422vg/ml出现哆嗦463vg/ml阵颤、抽搐814vg/ml急痉挛，癫痫大发作是较危险的毒性症状 所以在三阶梯用药治疗中，不主张把度冷丁做为常规用药 按阶梯用药处理癌痛三阶梯 奥施康定重度疼痛 美施康定二阶梯 可待因 奇曼丁中度疼痛 奥施康定一阶梯 扑热息痛 消炎痛轻度疼痛 意施丁 非阿片类 土辅助药 疼痛发生如果疼痛持续或加重弱阿片类土非阿片类 土辅助药如果疼痛持续或加重 强阿片类土非阿片类 土辅助药谢谢！
