1、第十四章 危重症患者系统功能监测吉林大学护理学院 宋世俊护理工作最重要的部分是什么？心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测危重症患者系统功能监测心血管系统功能监测Function monitoring of cardiovascular system心血管系统功能监测无创监测无创血流动力学监测心电图监测有创监测有创动脉血压监测中心静脉压监测无创动脉血压监测（NIBP）血压是血管内血液对于单位面积血管壁产生的侧压力，血压是血管内血液对于单位面积血管壁产生的侧压力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循环系统功能的可以反映心排血量和外周
2、血管阻力，是衡量循环系统功能的重要指标。成人安静时血压的正常值重要指标。成人安静时血压的正常值9090120/60120/6090mmHg90mmHg，白天的血压比夜间要高。白天的血压比夜间要高。无创袖带血压计测定血压是临床上最常见的检查方法。无创袖带血压计测定血压是临床上最常见的检查方法。无创动脉血压监测（NIBP）监测收缩压、舒张压、平均监测收缩压、舒张压、平均动脉压动脉压 平均压常被用来评估灌注，因为平均压是代表整个心动周期的灌注压。心动周期的1/3 时间是收缩，而2/3是舒张。平均压=(舒张压DBP x 2+收缩压SBP)/3 心脏、脑和肾脏的最基本灌注需求是血压60mmHg。美国心脏
3、学会(AmericanHeart Association，AHA)新的血压测量指南指出，为了准确测量血压，减少测量误差，要求袖带气囊至少覆盖上臂周径的80，而宽度至少为臂围的40(两者的比例为2：1)。无创心排出量监测 心排出量（心排出量（cardio outputcardio output）指一侧心室每分指一侧心室每分钟射出的血液总量。钟射出的血液总量。COCO是反映心脏泵血功能的是反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义。正常人左右心室的射血量基本具有重要意义。正常人左右心室的射血量基本相等。相等。包括包括胸腔生物抗阻法
4、胸腔生物抗阻法与与多普勒心排出量多普勒心排出量监测监测两种方法。两种方法。心电图监测心电图心电图（electrocardiogramelectrocardiogram）心脏在每个心动周期中，由心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形多种形式的电位变化的图形（简称（简称ECGECG）。）。心电图的导联 1 1、肢体导联连接方法、肢体导联连接方法 国内心电图机的肢体导联连接方国内心电图机的肢体导联连接方法为：右上肢法为：右上肢-左上肢左上肢-左下肢
5、左下肢-右右下肢依次下肢依次 红、红、黄、黄、绿、绿、黑黑。肢体导联标准导联标准导联 属双极导联，只能描记两电极间的电位差第一导联（简称），右臂（-），左臂（+）第二导联（简称），右臂（-），左足（+）第三导联（简称），左臂（-），左足（+）肢体导联加压单极肢体导联加压单极肢体导联 根据探查电极放置的位置命名，在右臂，为加压单极右上肢导联（aVR）在左臂，为加压单极左上肢导联（aVL）在左腿，为加压单极左下肢导联（aVF）胸导联连接方法胸导联连接方法V V1 1 胸骨右缘第四肋间；胸骨右缘第四肋间；V V2 2 胸骨左缘第四肋间；胸骨左缘第四肋间；V V3 3 V V2 2 与与 V V4 4
6、 中点中点;V V4 4 左锁骨中线第五肋间左锁骨中线第五肋间;V V5 5 左腋前线与左腋前线与V V4 4 水平线交界水平线交界;V V6 6 左腋中线与左腋中线与V V4 4 水平线交界水平线交界.心电图监测Acute inferior myocardial infarctionST elevation in the inferior leads II,III and aVF reciprocal ST depression in the anterior leads 有创监测（有创监测（invasive monitoring）有创动脉血压监测有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉
7、内压力的方法，该通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，舒张压和平均动脉压，正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出228mmHg8mmHg，在危重病人可以高出，在危重病人可以高出1030mmHg1030mmHg。换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录4132准确可靠随时取值分析心肌的收缩能力及早发现动脉压的突然
8、变化减少患者痛苦。测压管道系统加压袋动脉穿刺针换能器清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：阴性：5 5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好。秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好。阳性：阳性：5 5秒秒-10-10秒秒/15/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。030201远端肢体缺血局部出血血肿感染01切勿包扎过紧选择适当的穿刺针动作
9、轻柔避免反复穿刺判断尺动脉远端手指的颜色与温度穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。严格无菌技术加强临床检测发现感染立即拔管正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）临床意义：小于512cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足。大于512cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷。换能器或简易测压装置的零点应置于第4肋间腋中线水平。颈内静脉置管锁骨下静脉置管中心静脉压并发症1.1.疼痛和炎症疼痛和炎症2.2.出血出血3.3.空气栓塞空气栓塞4.4.插管部位出现血肿插管部位出现
10、血肿5.5.气胸气胸6.6.心律失常心律失常7.7.局部的感染局部的感染 利用气囊漂浮导管经外周静利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏及肺血管压力以及心排出行心脏及肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法。量等参数测定的方法。肺动脉压监测（Swan-Ganz导管监测）12345呼吸运动监测呼吸运动监测呼吸容量监测呼吸容量监测呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测呼吸力学监测呼吸力学监测6呼吸系统功能监测Function monitoring of respiratory system动脉血气分析监测动脉血气分析监
11、测呼吸频率呼吸频率 10181018次次/分分呼吸幅度、节律呼吸幅度、节律呼吸周期的吸呼比率呼吸周期的吸呼比率 1/1.521/1.52常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸、叹息式呼吸等哮喘性呼吸、叹息式呼吸等监测内容监测内容呼气末呼气末COCO2 2分压分压 P PETETCOCO2:2:正常值为正常值为3545mmHg3545mmHg呼气末呼气末COCO2 2浓度浓度 呼出气体呼出气体COCO2 2波形及其趋势图监测波形及其趋势图监测临床意义临床意义判断通气功能判断通气功能反映循环功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况判断人工气道的位置与通畅情况PETCO2监测原理：利用
12、CO2能吸收波长为4.3m的红外线，使红外线光束量衰减，其衰减程度与CO2浓度成正比。是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定正常值：810ml/kg是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量潮气量（潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）分钟通气量（分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE）正常值：68L/min呼吸机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压(呼吸道压力)的功能称为呼气末正压。潮气量（潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）分钟
13、通气量（分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE）呼气末正压（呼气末正压（positive end-expiratory pressurepositive end-expiratory pressure，PEEPPEEP）气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，通常分为吸气阻力515cmH2O/(Lsec）和呼气阻力312 cmH2O/(Lsec）。潮气量（潮气量（tidal volumetidal volume，VTVT）分钟通气量（分钟通气量（minute ventilationminute ventilation，M
14、VMV或或VEVE）呼气末正压（呼气末正压（positive end-expiratory pressurepositive end-expiratory pressure，PEEPPEEP）气道阻力（气道阻力（airway resistanceairway resistance）监测原理监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线监测方法监测方法耳夹法耳夹法指夹法指夹法临床意义临床意义SpOSpO2 2正常值为正常值为96%100%96%100%SpOSpO2 290%90%时常提示有低氧血症时常提示有低氧血症溶解在血浆中的氧产生的压力，正常值
15、为溶解在血浆中的氧产生的压力，正常值为8080100mmHg100mmHg。动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）是指血红蛋白被饱和的程度，正常值为是指血红蛋白被饱和的程度，正常值为96%96%100%100%。动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）是指是指100ml100ml动脉血中所含氧的量，正常值为动脉血中所含氧的量，正常值为161620ml/dl20ml/dl。动脉血氧含量（动脉血氧含量（CTOCTO2 2）是指溶解在动脉血中的是指溶解在动脉血中的COCO2 2所产生的压力，是反映通气状态和酸碱平所产生的压力，是反映通气状态和酸碱平衡的重要指标，正常值为衡的重要
16、指标，正常值为353545mmHg45mmHg动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）是指存在于血浆中一切形式的是指存在于血浆中一切形式的COCO2 2的总和，正常值为的总和，正常值为282835mmol/L35mmol/L二氧化碳总量（二氧化碳总量（T-COT-CO2 2）12345神经系统体征动态检查神经系统体征动态检查颅内压监测颅内压监测脑电图监测脑电图监测脑血流监测脑血流监测脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测神经系统功能监测Function monitoring of nervous system意识状态意识状态神经反射神经反射运动功能运动功能体位与肌体位与肌张力张
17、力眼部体征眼部体征睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3胡言乱语 4定位动作 5刺痛睁眼 2含糊不清 3 刺伤回缩 4不能睁眼 1只能发音 2异常屈曲 3不能发音 1 异常伸展 2无反应 1昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力，正常成人平卧时颅内压为10 15mmHg（1.332.00Kpa，70-200mmH2O）。ICP15mmHg为正常ICP1520mmHg时为ICP轻度升高2140mmHg时为ICP中度升高40mmHg为IC
18、P重度升高肾功能监测Monitoring of renal function 尿量尿量 24小时尿量400ml为少尿，100ml为无尿，4 0005 000ml为多尿 尿比重尿比重 正常值为1.0011.022 尿渗透压尿渗透压 尿渗透压正常值为6001 000mOsm/L 尿常规检查尿常规检查尿液监测尿液监测 血肌酐（血肌酐（serum creatinineserum creatinine，ScrScr）正常值是83177mol/L（12mg/dl）血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogenblood urea nitrogen，BUNBUN）正常值为2.96.4mmol/L
19、（820g/dl）内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance endogenous creatinine clearance raterate，CcrCcr）正常值为80100ml/min血生化监测血生化监测消化系统功能监测Function monitoring of digestive system精神症状与意识状态监测黄疸监测血清酶学监测凝血功能监测血清蛋白监测血氨监测黄疸监测 黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素（素（STB）直接相关）直接相关
20、 STB正常值：正常值：3.417.1mol/L血氨监测 正常值：正常值：1872mol/L 血氨升高，易引发肝性脑病血氨升高，易引发肝性脑病 直接法直接法 间接法间接法 生理盐水张力法、空气张力法生理盐水张力法、空气张力法监测方法监测方法 1.pHi1.pHi值的正常范围：值的正常范围：7.357.357.457.45 2.2.休克患者器官灌注状态评估休克患者器官灌注状态评估 组织细胞组织细胞缺氧程度越严重，缺氧程度越严重，pHipHi值下降越明显。值下降越明显。3.3.危重患者预后评估危重患者预后评估 pHipHi低值患者较低值患者较pHipHi值正常患者死亡率明显高。纠正低值正常患者死亡
21、率明显高。纠正低pHipHi可以可以改善复苏的预后。改善复苏的预后。临床意义临床意义水电解质和酸碱平衡监测Monitoring of water-electrolyte and acid-base balance水电解质水电解质平衡监测平衡监测酸碱平衡酸碱平衡 监测监测常用监测指标正常值常用监测指标正常值1.1.血清钠血清钠:135:135145mmol/L145mmol/L2.2.血清钾：血清钾：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L3.3.血清镁：血清镁：0.80.81.2mmol/L1.2mmol/L4.4.血清钙：血清钙：2.12.12.55mmol/L2.55mmol/L等
22、渗性缺水 水和钠等比例丢失，细胞外液量减少低渗性缺水 水和钠同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低高渗性缺水 水和钠同时丢失，失水多于失钠，细胞外液渗透压升高水中毒 机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加p高钾血症：常无特异性表现，严重者可有微循环障碍表现，最严重高钾血症：常无特异性表现，严重者可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L7mmol/L时心电图早期时心电图早期T T波高尖，波高尖，P P波波波波幅下降，既而出现幅下降，既而出现QRSQRS波增宽波增宽p低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累
23、及躯干和呼吸肌，出低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早期期T T波低平或倒置，随后出现波低平或倒置，随后出现STST段降低、段降低、QTQT间期延长和间期延长和U U波波酸碱失衡的分类酸碱失衡的分类1.1.单纯型单纯型 2.2.复合型复合型单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性碱中毒单纯型代谢性碱中毒单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性碱中毒单纯型呼吸性碱中毒二重性酸碱失衡二重性酸碱失衡 相加型相加型 相消型相消型三重性酸碱失衡三重性酸
24、碱失衡常用监测指标正常值常用监测指标正常值1.PaO1.PaO2 2 ：8080100mmHg100mmHg2.PaCO2.PaCO2 2 ：353545mmHg45mmHg3.pH3.pH值：值：7.357.357.457.454.HCO4.HCO3 3浓度：浓度：SBSB和和ABAB均为均为25253mmol/L3mmol/L5.5.缓冲碱（缓冲碱（BBBB）：）：41mmol/L41mmol/L6.6.剩余碱（剩余碱（BEBE）：）：3mmol/L3mmol/L7.7.血浆阴离子间隙（血浆阴离子间隙（AGpAGp）：）：12122mmol/L2mmol/L第一步 根据根据pH指标来判断归
25、于以下哪一种基本的紊乱类型，即指标来判断归于以下哪一种基本的紊乱类型，即pH值确定有值确定有无酸血症或碱血症无酸血症或碱血症 根据根据PaCO2与与HCO-3浓度浓度(或或BE)两个指标的变化关系，判断是呼吸性还两个指标的变化关系，判断是呼吸性还是代谢性因素，进而结合是代谢性因素，进而结合pH判断机体的代偿情况判断机体的代偿情况第二步 当当PaCO2与与HCO-3浓度浓度(或或BE)呈反向变化，即一个指标值增高，另一个呈反向变化，即一个指标值增高，另一个指标值降低时，应诊断为复合型酸碱失衡指标值降低时，应诊断为复合型酸碱失衡(相加型相加型)当当PaCO2与与HCO-3浓度浓度(或或BE)呈同向
26、变化，即两个指标值同时增高或两呈同向变化，即两个指标值同时增高或两个指标值同时降低时，可能会有两种情况个指标值同时降低时，可能会有两种情况：相加型与相消型：相加型与相消型第三步 酸碱平衡紊乱的病因诊断，应包含：患者的一般体征、病史、神志、酸碱平衡紊乱的病因诊断，应包含：患者的一般体征、病史、神志、平衡状态和目前的用药情况；电解质情况尤其是钾离子、氯离子和平衡状态和目前的用药情况；电解质情况尤其是钾离子、氯离子和阴离子间隙阴离子间隙(AG)；氧状态参数；氧状态参数PaO2、CaO2；其他必要的临床实验室；其他必要的临床实验室检查，如尿检查，如尿pH、酮体、血糖、血肌酐、乳酸等、酮体、血糖、血肌酐、乳酸等例例1：pH 7.46、HCO3-32mmHg、PaCO2 48mmHg分析：分析：PaCO2 48mmHg 40mmHg可能呼酸可能呼酸 HCO3-32 24mmol/L.可能代碱可能代碱 Ph 7.46 7.40.偏碱偏碱 结论：结论：代碱代碱 例例2：pH 7.22,PaCO2 50mmHg,HCO3-20mmol/L分析：分析：PaCO2 50mmHg 40mmHg.呼酸呼酸 HCO3-20 24 mmol/L.代酸代酸 pH 7.22 7.40.偏酸偏酸 结论：呼酸并代酸结论：呼酸并代酸
