1、老年人健康管理170682 老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 老年人及其主要健康问题 服务内容、操作流程 体检技术规范 体检结果评估（单项、综合）分类及处理 健康教育与指导 骨质疏松 跌倒3内容提要内容提要 基本概念基本概念 服务内容服务内容 操作流程操作流程 服务要求服务要求 评价指标评价指标4（一）基本概念（一）基本概念 服务对象 辖区内 65岁及以上 常住居民 老年人 国际老龄化社会的标准 60岁及以上10%65岁及以上7%【中国成全球唯一老年【中国成全球唯一老年人口逾一亿的国家】人口逾一亿的国家】：565岁以上老人主要死因（岁以上老人主要死因（1/10万）万）2004，美国
2、，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病 346慢性下呼吸道疾病 284阿尔茨海默病 171糖尿病 146流感及肺炎 139 Federal interagency forum on aging-related statistics.Older americans 2008:key indicators of well-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf0 02 20 00 04 40 00 06 60 00 08 80 00 01 1
3、0 00 00 01 12 20 00 01 14 40 00 01 16 60 00 01 12 23 34 45 56 67 7665岁以上老人自我报告患病率（岁以上老人自我报告患病率（%）2004，美国，美国男女高血压5254心脏病3726肿 瘤2419 Federal interagency forum on aging-related statistics.Older americans 2008:key indicators of well-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/20
4、08_documents/oa_2008.pdf765岁及以上老年人两周患病率岁及以上老年人两周患病率平均存留牙20.97颗龋齿患病率77%牙周病患病率70%865-69岁2580-84岁50发达国家，发达国家，2种或种或2种以种以上慢性病患病率上慢性病患病率（%）无慢性病状态 47185种或以上慢性病状态 20334美国，美国，65岁及以上老岁及以上老年人人均年医疗费用年人人均年医疗费用（美元）（美元）我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占岁及以上占49%我国慢性病人群医疗总费用，我国慢性
5、病人群医疗总费用，65岁及以上居民岁及以上居民城市占城市占42.3%，农村占，农村占25%9全国人口老龄化情况全国人口老龄化情况中国统计年鉴（中国统计年鉴（2008）据联合国预测，据联合国预测，world population prospects:the 2008 revision population database(2008),http:/esa.un.org/unpp/年份65岁及以上人口数 构成比（%）2007年末19.35%2020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%10中国新闻网（中国新闻网（2010年年09月月15日）日）中国跑步进入老龄化社
6、会中国跑步进入老龄化社会 养老养老金制度亟待调整金制度亟待调整据统计，目前中国老龄人口已超过1.67亿，占人口总量的12.5%，预计到2020年将达到2.43亿。2011年以后的30年里，中国人口老龄化将呈现加速发展态势，到2030年，中国将成为全球人口老龄化程度最高的国家。我国正在跑步进入老龄化社会，老龄化的速度和程度超乎想象，随之而来的是养老保障、医疗保障、养老服务等方面的挑战。首要挑战医疗保障压力大。老年群体是医疗卫生资源的重要消费对象。卫生部曾经有过统计，60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3倍，伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源
7、的1倍。在我国卫生医疗事业发展较经济发展相对滞后的状况下，老年人看病难、看不起病的问题比较突出。11国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。可疑抑郁状态患者处理流程中国人口信息网：http:/www.老年人及其主要健康问题简易智力状态检查量表 Mini-Mental State Examination（MMSE）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。Epidemiology of osteoporotic fractures J.中学（包括中专）程度22分；6倍，老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生
8、资源的1倍。Federal interagency forum on aging-related statistics.Federal interagency forum on aging-related statistics.血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤湖南省人口老龄化进程湖南省人口老龄化进程年份65岁及以上人口数（万）构成比（%）1997年末1441.56.831998年32000年2472.77.472007年末3611.48.982008年末4620.39.10中国人口信息网：中国人口信息网：http:/ disease）顶、颞叶为主gov/ag
9、ingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.腋测法正常值3637，口测法正常值36.调查者嘱被调查者按如下指令完成动作中国统计年鉴（2008）Functional regions收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；（二）服务内容（二）服务内容u 健康管理l 健康体检l 生活方式和健康状况评估l 健康干预u 预防接种146070岁1/3以上患有骨质疏松不是个无关紧要的小毛病糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、cushing 综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾病流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤
10、其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。这是一张图，请您在右边空格内照样把它画出来。老年人健康管理服务规范中国人口信息网：http:/ 和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务次健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导15预防接种预防接种 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐并督促6
11、5岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。16（三）操作流程（三）操作流程 健康体检 生活方式及健康状况评估 分类处理17健康体检的准备工作健康体检的准备工作 掌握本社区65岁及以上老年人口信息（社区总人口）开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加入本健康管理的人数 表格、文件夹或文件袋准备 器材、物资 体检场地（血压、采血等）人员分工 演习 健康体检大约需要1
12、小时左右。健康评估、结果反馈以及个体化指导约需1530分钟 每单元（一上午或一下午）护士、医生、居民比例为1：1：1018健康体检居民须知健康体检居民须知 预约；体检时带好居民身份证；体检前三天尽量素食；体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由社区卫生服务机构负责提供）内带到社区卫生服务机构；抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食。19服务对象的分类及处理服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病 可疑慢性疾病 可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 告诉居民参加健康管理的好处 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间 如有异常随时就诊 根据患者的生活方式进行健
13、康教育，提出改进意见和改进目标 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。20可疑慢性疾病患者处理流程可疑慢性疾病患者处理流程21可疑抑郁状态患者处理流程可疑抑郁状态患者处理流程22体检技术规范及其他单项体检结体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法果评估、处理方法2324 60公斤，162cm BMI=22.9 腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.225 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。l“我现在想检查一下您的记忆
14、力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”确认被调查者明白你的意思 要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。26简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表 Mini-Mental State Examination（MMSE）调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）17分；小学程度（受教育年限6年）20分；中
15、学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）程度23分。27常见痴呆的脑萎缩区域常见痴呆的脑萎缩区域老年性痴呆（老年性痴呆（Alzheimers diseaseAlzheimers disease）顶、颞叶为主顶、颞叶为主额颞叶痴呆（额颞叶痴呆（Frontotemporal dementiaFrontotemporal dementia）额、颞叶额、颞叶 为主为主路易小体痴呆（路易小体痴呆（Dementia with Lewy bodiesDementia with Lewy bodies）同同ADAD，伴皮质下基底节伴皮质下基底节 血管性痴呆（血管性痴呆（Vascular dementiaVa
16、scular dementia）血管支配区血管支配区执行功能执行功能实践实践空间觉空间觉记忆记忆语语言Functional regionsFTDAD28AD的主要病理改变：SP、NFT脑皮质脑皮质海马海马健康的脑健康的脑树突树突微管微管微管崩解微管崩解淀粉样蛋白斑淀粉样蛋白斑海马萎缩海马萎缩适度脑室扩大适度脑室扩大 脑皮质萎缩脑皮质萎缩 29痴呆的临床表现痴呆的临床表现认知症状认知症状神经症状和体征神经症状和体征记忆记忆非认知症状非认知症状精神和行为症状精神和行为症状失用失用失认失认失语失语执行功能执行功能日常生活能力、工作、社交日常生活能力、工作、社交基础症状基础症状伴发伴发痴呆痴呆鉴别鉴别
17、30量表的目的量表的目的 量化评定：认知、日常功能、精神行为量化评定：认知、日常功能、精神行为 标准规范性标准规范性 症状学依据、疗效判定和预后的评定标准症状学依据、疗效判定和预后的评定标准 痴呆筛查、诊断、鉴别工具痴呆筛查、诊断、鉴别工具 可靠性和有效性可靠性和有效性 多中心工作组多中心工作组31 彭丹涛彭丹涛 卫生部北京医院卫生部北京医院1 1、定向力定向力2 2、即刻回忆即刻回忆3 3、计算力和注意力计算力和注意力4 4、延迟回忆延迟回忆5 5、命名命名6 6、复述复述7 7、语言理解语言理解8 8、语言、失用语言、失用9 9、语言表达语言表达1010、结构模仿、结构模仿视空间觉视空间觉
18、简易智力状态检查量表 Mini-Mental State ExaminationMini-Mental State Examination（MMSEMMSE）H26 您的教育程度是？1 文盲 2 小学 3 初中以上记录结果正确错误H27请您告诉我今年的年份？10H28现在是什么季节？10H29 今天是几号？10H30今天是星期几？10H31现在是几月份？10H32您现在住在哪一省（市）？10H33您现在住在哪一县（区）？10H34您现在住在哪一乡（镇、街道）？10H35您现在是在哪一层楼上？10H36 这里是什么地方？10简易智力状态检查量表 Mini-Mental State Examina
19、tionMini-Mental State Examination（MMSEMMSE）现在我要说三样东西的名称，我讲完之后，请您重复说一遍，并好好记住这三样东西，因为过几分钟我还要再问您的。（语速控制在每个名称约1秒钟）皮球，国旗，树木H37 皮球10H38国旗10H39树木10现在请您从100开始减去7，然后从所得的数目再减去7，这样一直连续算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（访员不要做提示）H401007是多少？10H41710H42710H43710H44710（访员：分别拿出你的手表和铅笔）请问这是什么?H45手表10H46铅笔10H47现在我要说一句话，请您清楚地重复
20、一遍，这句话是：“四十四只石狮子”10（访问员：把此页底部写有“闭上你的眼睛”的方框指示给受访者）请您读出这个框内的这句话，并照着这句话去做。H48闭眼睛10（访员：递给被访者一张空白纸）请用您的右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在您的大腿上。H49用右手拿纸10H50将纸对折10H51放在大腿上10H52请您写一句完整的，有意义的句子。(句子必须有主语，动词。若不会写，可以说一句。)10H53这是一张图，请您在右边空格内照样把它画出来。10现在请您告诉我，刚才我要您记住的那三样东西是什么?H54皮球10H55国旗10H56树木10闭上你的眼睛35 简易精神状态量表（简易精神状态量表（
21、MMSEMMSE）19751975年年FolsteinFolstein编制。编制。界定值界定值 MMSE27 MMSE27分为正常分为正常,2126,2126分为轻度分为轻度,1020,1020分为中度分为中度,10,160次/分或40次/分；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；空腹血糖16.7或2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症46健康咨询与指导健康咨询与指导健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病（冠心病）高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导47骨质疏松（骨质疏松（OP）是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、
22、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。不是个无关紧要的小毛病疾病的严重程程度疾病的流行情况48据统计1，全球，女性6070岁1/3以上患有骨质疏松50岁以上1/3因骨质疏松而骨折国际OP（原发性骨质疏松症）基金会统计显示，全球50岁以上的人口中，大约1/3的女性1/5的男性。60岁以上老年人骨质疏松并发骨折者 高达12%Dennison E,Cooper C.Epidemiology of osteoporotic fractures J.Horm Res,2000,54:58-63骨质疏松性骨折的流行病学骨质疏松性骨折的流行病学49长沙市社区女性骨骼健康现状长沙市社区女性骨骼健康现状及相关因素的调
23、查及相关因素的调查湘雅附二代谢内分泌研究所2009年整群随机抽样长沙市三个生活社区2080岁1168人常住女性人口总患病率17%（198/1168）实用预防医学，实用预防医学，20102010，1717（2 2）：）：209-211209-21150正常人在30岁左右时骨量达到峰值，随后开始出现与年龄相关的骨丢失5152初潮晚者其体内雌激素水平低下。导致骨峰值期骨量储备不足骨是雌激素的主要靶器官之一，雌激素浓度的改变将对成骨和/或破骨活动产生重大影响。雌激素可刺激成骨细胞，增加骨形成及钙盐沉积，同时可抑制破骨细胞活性，减少骨量的丢失。参与协调成骨细胞和破骨细胞之间的信息交换，影响骨骼代谢，在骨
24、质疏松的发病过和中起着非常重要作用的激素主要有：雌激素、雄激素、降钙素、甲状旁腺激素、活性维生素D、生长激素等53生产次数国内报道，多产与骨质疏松相关；国外无明显相关我国妇女普遍存在钙摄入不足，而妊娠晚期及哺乳期为了满足婴儿钙的需要，从而体内进行骨钙动员，造成骨量丢失。另外，产后闭经、高泌乳素水平也与此有关。54较多脂肪组织可以提高芳香化酶作用而使循环中雌激素水平较高。绝经后的妇女，脂肪组织是可将雄烯二酮转化为有代谢活性雌激素、雌酮的部位。55与骨密度有关的是体质量，而不是体脂量，且肥胖保护骨密度主要表现在股骨近端的保护，对腰椎并无保护作用。瘦体重是比体脂含量更加重要的决定骨密度变异的因素。因
25、此，坚持适当运动以维持瘦体重，有助于减少绝经后女性骨量的丢失。肥胖增加骨骼的负重，刺激骨的形成。-体重对骨密度的影响与骨骼部位有关，体重对那些直接较大重力部位的骨密度影响最大，而对于传递重力的部位影响最小。全身、躯干、骨盆、下肢的骨密度与体质指数、瘦体重和体脂百分比均显著相关，而桡骨远端的骨密度与体脂成分的相关性不大。56运动对正在发育的骨骼可提供机械动力，使骨生长潜力最大化，并能增加小梁骨直径和骨皮质厚度，从而增大骨强度、增高BMD，对生长期骨骼作用更持久。在生长年龄与运动有关获得的骨量，尽管日后运动减少，骨量一样得到维持。57吸烟酗酒营养状态长期饮用咖啡每天摄入咖啡因大于300mg的妇女其
26、脊柱骨量丢失率显著高于低于300mg的妇女。遗传基因免疫功能物理因素58影响骨代谢药物雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、cushing 综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾病慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病59健康咨询与指导健康咨询与指导健康饮食指导戒
27、酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病（冠心病）高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导跌倒预防指导伤害干预工作目标伤害干预工作目标举例伤害干预工作流程图举例伤害干预工作流程图78 夜间白天起床，坚持三个夜间白天起床，坚持三个“三十秒三十秒”，以防摔倒发生意外。以防摔倒发生意外。1.睁开眼睛清醒三十秒睁开眼睛清醒三十秒 2.坐起三十秒坐起三十秒 3.扶着床边站上三十秒，再行走扶着床边站上三十秒，再行走 每天坚持三个每天坚持三个“三十分钟三十分钟”，规律生活促健康。，规律生活促健康。1.清晨太阳升起后锻炼三十分钟清晨太阳升起后锻炼三十分钟2.中午休息三十分钟中午休息三十分钟3.晚饭后睡
28、觉前散步三十分钟晚饭后睡觉前散步三十分钟三个”三十秒“79 步态不稳者，备辅助器，如扶手、拐杖等。房屋的出入口与走廊：无障碍物。如有障碍物、台阶等，很容易摔倒，应注意使用扶手，改造台阶，增加照明，使用拐杖等。厕所浴室设施要符合老年人的需求：用坐便器，加扶手，地面防滑等。80（四）服务要求（四）服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。81掌握辖区人口学信息资料掌握辖区人口学信息资料提高健康管理服务内容知晓率提高健康管理服务内容知晓率多样化服务多样化服务健康信息档案化管理健康信息档案化管理发挥中医药优势，开展有针对性地健康指导发挥中医药优势，开展有针对性地健康指导建立沟通良好的转诊关系建立沟通良好的转诊关系82（五）评估指标（五）评估指标老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表83848586谢谢！谢谢！
