1、护理部工作制度护理部工作制度（一）护理部有健全的领导体制，实行护理部一护士长二级管理体制，对护士长进行垂直领导。（二）护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。（三）护理部定期讨论在贯彻医院护理质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。（四）护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。（五）建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及健康宣教流程及内容。（六）健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。（七）全面实施“以患者为中心”的护理服务模式。（八）护理质量控制工作1、由护理部主任负责。年有工
2、作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。2、护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。3、每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。4、建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。（九）定期或不定期组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。（十）定期或不定期组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。（十一）临床教学工作组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。（十二）定期评价护理人员岗位技术能力。护理质量持续改进管理办法（一）护理质量实行护理部、护理单
3、元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准，并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。（二）护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈，提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。（三）质控办法1、病区自查 各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每月对病区护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查。根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩
4、效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。2、医院检查（1）日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。（2）护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。（3）对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈给全体护士。（四）护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩，考核实行百分制。1、护士长夜值班（权重20%） 护理部汇总本月各病区夜
5、班护理质量检查结果。2、专项检查质控（权重50%） 每月根据护理工作重点及薄弱环节，进行一项或多项检查，各项检查成绩平均。3、护理文书（权重15%） 每月统计护理文书终末质控及环节质控结果。4、培训与教学（权重15%） 每月培训与教学质量检查成绩。5、护理部督导 实行总分倒扣分法，护理部深入病区进行日常督导，对督导中发现比较大的缺陷及时发督导单，每项扣3-5分，若在规定时间内不能够进行有效整改的加倍扣罚。6、护理安全专项分值20分，实行单项否决，执行总分倒扣分法：无菌物品消毒合格率100%，急救仪器（物品）完好率100%，压疮发生率0（难免压疮除外），无过期药品，不良事件上报率0，严重护理差错
6、（纠纷）发生率0，上述指标单项未达标，本项总分倒扣20分。7、护理投诉 实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣50元。（5）考核与奖罚1、护理部每月将护理质量考核成绩汇总报质量管理办公室，质量管理办公室将数据汇总审核后，报计财处与各护理单元资金挂钩。2、护理质量检查的成绩作为护士长聘用的重要依据之一。护理会议制度1、护士长例会由护理部主持，各科室、病区护士长参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。2、晨会由护士长主持，全病区人员参加。听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。3、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。科室
7、每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。新上岗护理人员培训制度（一）岗前培训1、新上岗护士办理报到手续后，按护理部培训计划进行为期一周的岗前集中培训。主要以理论讲座、技术操作演示的形式进行。2、培训内容包括：护理管理制度与工作流程、护士礼仪与服务规范、中医护理文书的格式及书写要求、护理缺陷与差错的防范与处理、院内感染与职业防护、护患沟通技巧、危重病的观察与护理、常见的护理操作培训等，为实现从学生到专业护士的角色转变所具备的素质与能力做好辅垫。3、培训后进行理论、技术操作考核，合格后进入科室工作。（二）岗位培训1、为期两个月的一带一导师负责制岗位培训。2、科
8、室对新护士的管理实行导师制管理（1）新护士分配到科室后在护士长的管理下，实行导师制管理。（2）由经选拔具护师以上职称的护士担任新护士的专职导师，实行一带一管理，带教期原则上导师不更换。（3）按照护理部制定的导师负责制的目标、要求及岗位责任制考核标准等，对新护士的培训内容，有组织有计划地进行督导工作。（4）导师按要求制定培训计划，做到月有重点，结业有考核。3、护新士技术操作实行导师制管理（1）由经选拔历年护理技术操作能手担任新护士的技术操作专职导师，实行一项操作一人专职负责，专职导师责任制原则。（2）确定临床常用的10项中西医护理技术操作。（3）每项操作每星期确定一个下午为技术操作专职导师辅导时
9、间，新护士训练后经技术操作专职导师考核合格后签字。（三）护理部跟踪考核1、新上岗护士工作满2个月进行理论知识、常用技术操作考核和临床实践能力测评。2、经理论、技能考核和临床实践能力测评合格后，方可独立工作。考核不合格者予以辞退。3、护理部将根据新护士的不同见习阶段分别对专职导师、护士长、新护士进行双向考核、评价，从而保证新护士见习期的工作质量。护士层级培训制度（一）各层级护士培训重点1、助理护士（1）医院规章制度和病区管理制度。（2）礼节礼仪训练。（3）患者卫生清洁。（4）消毒隔离技术。（5）医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观察。（6）患者卧位与安全。（7）出入液量、生活护理等内容的记录。
10、（8）急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理。（9）病房文秘的工作内容、方法和技巧（计算机操作方法）。（10）职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法。2、初级责任护士（按护士毕业后规范化培训执行）（1）形象塑造及礼仪知识。（2）常见疾病及其护理。（3）常见检查治疗。（4）常见药物。（5）常见护理技术（包括CPR）（6）常见患者护理问题。（7）护理记录。（8）相关法律、伦理与护理。（9）问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。（10）品质管理：护理品质概念介绍并参与活动。3、高级责任护士（1）重症及疑难患者的护理（含身、心、社会层面个案评估）。（2）健康教育。（3）护理生涯规划。（4）
11、护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。（5）问题分析与处理：个案分析，个案讨论。（6）品质管理：如何制定护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法。（7）危机管理与处理。（8）教与学。（二）专业护士培训重点特殊护理岗位（急诊、ICU、手术室、血液净化、产科等）的护士，除完成护士规范化培训外，还应接受相应专科的业务技术培训，并通过医院专科护理管理委员会的资格认证。1、急诊专业护士（1）院前急救。（2）急救基本理论与技能。（3）急诊病情观察与记录。（4）急救仪器设备。（5）急救药物。（6）急救工作流程和工作制度。2、ICU专业护士（1）危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。（2）急救和监护技术
12、。（3）急救与监护仪器使用与管理。（4）临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录。（5）危重患者护理问题。（6）消毒隔离和医院感染控制。（7）心理疏导与非语言交流方式。（8）其他：专科ICU的相关知识和技能。3、手术室专业护士（1）围手术期护理基本知识和基本理论。（2）手术体位。（3）手术药械管理。（4）手术配合。（5）手术标本管理。（6）手术护理记录。（7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。（8）术中麻醉意外与抢救。（9）手术室护理常规及规章制度。（10）其他。护士分层管理制度（一）护理部对护士实行按学历水平、工作经验、专业技术水平和个人能力分层级上岗。设立护士长领导下的责任小组长、高
13、级责任护士、初级责任护士、辅助护士四个等级。每个层级职责明确，分工协作，层层指导，共同负责患者的整体护理工作。（二）护理人员分层不分等，实行整体护理责任包干制，不同层级护士合理搭配，每个责任小组负责15-20位患者，根据每位护士的资历和能力及患者病情不同分管4-10位患者。保证责任到人，工作到位。由责任组长负责安排每天工作计划，护士长检查实施效果。（三）各责任小组对患者提供连续、全程、全方位护理服务，按照每位护士分管患者数量、工作质量及满意度确定绩效工资。分配依据是工作岗位性质、工作技术难度、风险程度和护理工作质量。（四）建立层级护士岗位职责、工作程序和流程、工作内容，实行护理部、科室、病区三
14、级质控管理，实行护理质量的持续改进。（五）实行护士分层级培训及考核制度，每年制定各层级护理人员的培训及考核计划，按计划落实培训及考核内容，并把结果纳入护理人员技术档案。（六）建立护士排班系统，了解各病房排班情况，并根据各科床位使用情况进行人员调配。病区按护理工作量和专业技术要求等要素，实施弹性排班，增加高峰工作时段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数，确保技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作的落实。（七）建立护理部领导下的三级垂直管理体系，根据责权统一原则，将护士的层级与职称晋升、奖金分配等相结合。护理人员紧急弹性调配办法（一）医院按照上级有关配备标准并结合护理单元实际工作量及专业技
15、术要求等要素，为护理单元配置相应的护理人员。（二）每个护理单元中须有1-2名5年以上临床护理经验且通过青年护士规范化培训的护士作为机动护士，以备医院应对突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。（三）各护士长应将下周护士排班表于周五下班前上报护理部，便于护理部根据各级护理单元的实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。（四）护士长应将本护理单元怀孕32周护士名单、预产期及时上报护理部，便于护理部视工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺。护士产假结束后到护理部报到，护理部根据各护理单元实际人力资源情况进行统一调配。（五）调配流程1、动态调配 分管院长护理单元 用人申请 护
16、理部调配建议 院长 人事部2、紧急任务调配 分管院长护理部调配建议 院长 人事部（六）要求护理长及护理人员应积极配合、服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长，医院将视其情节严重程度给予警告或停职；对于无故不服从调配的护理人员，医院将根据情节严重程度给予警告或待岗6个月1年，直到上报卫生厅吊销其护士执业证书。护理人员继续教育制度（一）护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。（二）落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。（三）制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。（四）组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目。（五）对科室的护理教学管理小级工作进行指导监督，保证培训计划的落
17、实。（六）按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。（七）定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。（八）向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。临床护理带教老师管理规定（一）临床带教老师的要求1、临床带教老师实行竞争上岗。2、带教老师要身体健康、品德高尚、责任心强，具有扎实的理论知识、操作技能及较强的组织管理能力。3、具有本科及以上学历、护师及以上职称、5年以上（包含5年）工作经历且本专业一年以上工作经验。（二）临床护理带教老师职责1、承担病区护士培训、院内外护士进修及实习护生带教任务。根据医院培训计划，制定本病区护士的培训计划、进修护士及实习护生的带
18、教计划。协助护士长、护理部做好护士继续教育培训。2、带教老师需以身作则，言传身教、责任心强，具有扎实的理论知识、操作技能及较强的组织管理能力。3、根据计划对病区护士的理论、基本技能操作及专科操作进行指导与考核。协助护士长完成护士分层次培训及完善护士档案管理。4、根据进修计划对进修护士进行理论、技能操作及专科操作的指导与考核，使其达到进修目标。进修结束时，根据进修期间综合表现认真填写护士院内进修鉴定表与进修学员鉴定表。5、根据带教计划与实习大纲对实习护生进行理论与技能指导、培训与考核、实习过程中带教老师要严把技术操作关，做到放手不放眼，严防护理差错与事故的发生。实习结束时，应根据实习护生的综合表
19、现，认真填写护生实习鉴定表与实习教学反馈表，并与下一病区带教老师做好护生实习情况的交接与沟通工作。（三）临床带教老师的管理与考核1、带教老师实行聘任制、聘期为2年。2、带教老师实行动态管理，每年进行年度考核，具体内容详见临床护理带教老师考核执行规定。护理不良事件主动报告与管理办法（一）护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。（二）不良事件分级1、警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、不
20、良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3、未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。（三）护理不良事件报告流程1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录病情变化、处理及护理措施。2、护士长应及时了解情况，于24小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，
21、对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。3、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。（四）管理加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。2、对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予鼓励。对严格
22、执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。查对制度（一）医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。2、主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由两人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全
23、医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。4、护士长每周总查对医嘱一次。（一）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格进行三查九对。（1）三查：操作前查、操作中查、操作后查。（2）九对：对床号、姓名、性别、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。4、摆药后必须经两人核对无误后方可执行。5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留空安瓿。6、发药或注射时，如患者提出疑问，
24、应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。（三）输血查对制度1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。4、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。5、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。6、输血单应该保留
25、在病历中。（四）手术患者查对制度1、术前准备及接患者时应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。5、手术取下的标本应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。6、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。（五）建立使用“腕带”作为识别标识制度1.对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者至少应在重症监护病房、手术
26、室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 2.“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用若损坏需更新时同样需要经二人核对。（六）查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据）并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。（七）与患者沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。（八）完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。交接班制度（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理
27、工作准确及时地进行。（二）每班必须按时交接班接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗或未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。（三）值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交接班报告及各项护理记录，外理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等。 （四）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。（五）交班内容及要求1、交清住院患者总数，
28、出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、危重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。3、交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。4、接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。附：排班原则及要求1、满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。2、保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资
29、、不同职称护理人员的作用。3、公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4、节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。护理查房制度（一）护理行政查房。护理部组织院质控组每月一次，护士长组织科室质控小组每月一次。重点查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理人力资源管理存在的问题及改进情况。（二）护理业务查房。护理部每半年组织一次，科室每月组织一次。查基础护理、专科护理及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题复杂的病例。科室实行二级护理业务查房。1、一级查房 管床责任护士，根据病情随时查房。2、二级查房 责任组长（高责护士），每班
30、至少查房一次。3、三级查房 护士长、责任组长或专科护士，每月至少查房一次。（三）教学查房。由临床带教老师或护士长负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行1-2次临床带教查房。（四）护理夜间、节假日查房。由护理部、护士长每月2次，按查房内容要求进行夜间及节假日查房。对全院各病房进行巡查，检查夜间、节假日期间各科值班人员工作状况，重点查规章制度落实情况，解决护理问题，指导重危患者的抢救工作，并将查房情况及时反馈护理部。护理会诊制度（一）凡遇复杂、疑难、危重病症本专科不能解决
31、的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊，由科室提出申请，主管护师及以上职称者书写会诊申请单，护士长签字后送交相关部门或科室。（二）大科科室间会诊，会诊申请单送交护士长，护士长协调相关科室选派有经验的主管护师及以上职称者会诊。（三）院内会诊，由护士长提出并主持，将会诊申请单送交护理部，由护理部负责组织协调会诊工作，即：确定会诊时间、会诊科室、护理专科小组及参加护理会诊的人员。（四）参加护理会诊的人员由专科护士或由护理部/护士长选派的主管护师职称以上人员负责。（五）护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。会诊单保存于科内，保存期为1年。（六）会诊地点常规设在申请科室。（七）任何科室或个人不得以任
32、何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（八）紧急会诊，须在申请单上注明“急”字，特别情况下，可电话邀请会诊。急诊会诊需在10分钟内到达，常规会诊在24小时内到达。应用保护性约束管理制度（一）保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。（二）为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍、治疗不配合等情况时。（三）对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。（四）对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解
33、和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。（五）为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。（六）对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需签字，医护人员必须加强巡视。检验标本采集、运送制度（一）临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。（二）采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。（三）标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因晢存环境与时间的延缓，而
34、影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。（四）建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。（五）为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。（六）具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救患者的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。（七）各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序
35、与措。患者入院、出院、转院转科护理工作制度（一）入院1、在患者入院之前准备好床单位。2、热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。3、陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 4、解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。 5、完成护理评估。 6、根据患者的需要制订护理计划。 7、对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。（二）出院1、接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。2、患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮
36、食；活动；复诊时间；预约等。 3、准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 4、主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 5、清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。 6、患者出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。7、出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。（三）转院转科1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 2、患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 4、转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和
37、具体准备措施。 5、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。护士轮转制度（一）新护士全科轮转，每病房工作一年。（二）轮转时携带轮转表，交由所到科室带教老师，根据轮转表现如实填写。（三）轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。护理差错、事故登记报告制度（一）各科室建立差错、事故登记本。（二）发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。（三）当事人按规定时间向护士长、及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。（四）发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。（五
38、）差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提高处理意见。（六）发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。（七）护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。（八）为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。（九）对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。医嘱制度（一）下达与执行医嘱的人员，
39、必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。（二）医院一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（三）医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。（四）护士每班要查对医嘱，夜班查对
40、当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。（五）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 （六）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 （七）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。执行医嘱制度（一） 医嘱书写要求 1、必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 2、顺序：（1）专科护理常规及分级护理；（2）重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；（3）特别记
41、录（如记出入量、定时测血压等）；（4）饮食；（5）治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印；（6）检查、化验等。3、停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。（二）整理医嘱长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。（三）执行医嘱1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。2、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时
42、间。3、处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”4、需要时（Prn）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。（四）要求1、常规医嘱一般在10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱）。3、开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，“开写”、“执行”和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。5、患者进行手术或转
43、科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。6、医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。7、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。口头医嘱执行制度（一）在通常诊疗活动中，医生不得下达口头医嘱及电话通知的医嘱，抢救或手术中除外。（二）抢救或手术过程中，医师清晰地读出药物名称、剂量（不得用容量单位表示）、用药途径，且复读2遍。护士清楚地复述2遍以上医嘱，得到医师的确认后，方可执行。现场如有第2个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录，以备核查。如果是电话医嘱，应准确地记录电话号码、医同的姓名、
44、通话时间、医嘱的内容等有关信息，同时有2人接听核实，在急救时接听者复述2遍后再做确认。（三）已执行的口头医嘱或电话医嘱应在2小时内完成补记和转抄工作。记录必须于抢救医师离开现场之前，及时补记口头医嘱并签名，执行护士确认后方可离开。（四）对特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱和电话医嘱，执行注射治疗的医嘱时，保留液体瓶、安瓿，以便核对时使用。（五）建立抢救用药记录本，记录抢救时间、药物名称、剂量、用法、紧急处理内容，同时医护双方进行查对，确保口头医嘱或电话医嘱的正确实施，确保医疗记录和护理记录的一致性，保证患者安全。安全给药管理制度（一）经过资格认定及相应培训的护理人员方可执行给药医嘱。
45、（二）用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。（三）护士根据处方或医嘱给药时应先核对以下内容1、药物名称是否与医嘱相符。2、给药时间和次数是否与医嘱相符。3、药物剂量是否与医嘱相符。4、给药途径是否与医嘱相符。5、询问患者姓名及核对住院号以确认身份。6、患者是否对该药物过敏。（四）给药应做好记录1、医师给予患者的所有用药必须做好记录。患者用药可记录于门急诊患者的病历及住院患者病历及病历中的给药记录单。2、门急诊病历用药记录包括就诊日期，患者的疾病描述、诊断；药品的名称、规格、数量、用法、用量等。3、病历中应存有给药记录单。给药记录单记录患者的每日用药情况，包括患者姓名、住院号
46、、床号、药物名称、给药时间、用法用量、给药途径等。4、护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5、医师、护士和其他医务人员应向患者讲解用药知识，包括疗效及不良反应；必要时调整给药方案。（五）凡住院患者治疗需要的药品均由药学部供应，一般不得使用患者自带药品，确需使用应符合规定。（六）患者给药时间管理细则1、长期医嘱的给药应在规定时间前后1小时内完成，后一次给药时间按相应时间间隔调整，不能按时给药的以给药错误处理。如特殊情况（手术、检查等）延误给药、待医师评估后方可用药；如不能使用，应由医师在临时医嘱单上开具停用医嘱。2、根据医嘱需准点给药（如每4小时给药、每6小时给药、每8小时给药等）的应在规定的时间内给药。3、特殊用遵具体医嘱执行。4、紧急抢救医嘱给药：开医嘱后即刻给药。5、口服给药（1）原则上当天常规医嘱，下午给药。如有特殊情况，应由医师在医嘱单上加开临时医嘱（st）。（2）每日一次给药（qd）给药时间为8：00。相同药物与次日的给药时间应间隔1224小时。（3）每日二次给药（bid）给药时间为：8：0016：00。相同药物与次日的给药时间应间隔612小时。（4）每日三次给药（tid）给药时间为：8：0012：0016：00。相同药物与次日的给药时间应间隔4-6小时。（5）每日四次
