1、.1乳房及腋窝的解剖乳房及腋窝的解剖.2乳房的位置与形态乳房的位置与形态l成年女性的乳房胸前第2-6肋间，内侧缘达胸骨旁，外侧缘达腋前线，内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3位于前锯肌表面。95%的乳房外上部有一条狭长的乳腺组织延伸到腋窝，称之为乳尾部。l成年未产妇女的乳房呈半球形，老年时乳房萎缩下垂。乳房中央有乳头，常位于第4或第5肋间与锁骨中线相交处，因发育程度和年龄而有所差异。乳头周围有色素沉着较深的皮肤环形区称之为乳晕，其表面有较多小隆起，深面为乳晕腺，可分泌脂性物质润滑乳头及乳晕。.3乳房的主要内部结构乳房的主要内部结构 乳房主要由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织构成。其内部结构
2、如一棵倒长的树。.4乳腺小叶与乳腺叶乳腺小叶与乳腺叶 乳腺小叶是构成乳腺的基本单位，也是乳腺功能的基础。它由腺泡、终末导管和小叶内间质组成。每个乳腺由15-20个腺小叶导管系统构成，即乳腺叶。一个乳房乳腺叶数目是固定的，而小叶的数目和大小可有很大变化。每个腺叶由20-40个小叶构成，每个小叶具有10-100个腺泡。腺泡为乳腺的分泌部。.5乳管系统乳管系统l每个腺叶各有一个导管向乳头引流，称为输乳管，自乳头呈放射状排列。在乳头的基底部，距乳头开口约0.5cm呈壶腹样膨大，称为乳窦，供暂时储存乳汁。乳窦之后为大乳管，再分支为中小乳管，最后为末端导管，并与腺泡相通。l乳管开口到壶腹下1cm的一段大导
3、管内衬以多层鳞状上皮细胞，以下的中小导管及腺泡衬以单层柱状细胞。若单个导管内上皮细胞增殖呈乳头样突入管腔，称为导管内乳头状瘤，以大导管为常见。癌变率为6%-8%。乳腺癌主要来源于腺管的柱状上皮细胞，发生于腺泡的癌仅为5%。.6悬韧带悬韧带 乳房后间隙乳房后间隙l乳腺悬韧带：乳房的腺叶、小叶及脂肪组织都有纤维组织包围，使乳腺位于浅筋膜浅深两层之间。上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。在小叶间垂直走形并互相连成网状的纤维组织束称之为悬韧带，固定乳腺与皮肤上。“酒窝征”即为癌组织侵犯此韧带引起。l乳房后间隙：乳房后面有浅筋膜的 深层包围，它与胸大肌前面的深筋 膜之间的间隙，称为后间隙。可使 乳房在
4、胸壁上有一定的移动性。.7乳房血运乳房血运l胸廓内动脉穿支：起源于锁骨下动脉下壁，在肋间胸骨旁发出分支穿过胸大肌，分布于乳腺内侧，负责其血运。手术时应妥善止血，必要时结扎。l腋动脉分支：为乳腺上部及外侧的血供，由内到外以此为胸上动脉、胸肩峰动脉（胸肌支）、胸外侧动脉、胸背动脉。前两者发自腋动脉第1段，胸肩峰动脉胸肌支进入胸肌间下行并营养该肌，穿出胸大肌后，有分支达乳腺深面，供应乳房上内侧部血运。胸外侧动脉发自腋动脉的第2段，负责胸大小肌、前锯肌及乳腺外侧血供。胸背动脉发自腋动脉的第3段，主要负责背阔肌的血供。l肋间动脉分支：前肋间动脉来源于胸主动脉，经第2、3、4肋间进入乳腺深面，与其它分支吻
5、合，保障乳房外1/4及下部血供。.8.9.10静脉回流静脉回流乳房静脉回流对乳腺癌转移有重要意义，关系密切的有：l浅静脉：乳静脉、颈浅筋膜、颈前静脉l深静脉：胸廓内静脉穿支：是乳房最大的静脉，汇入同侧无名静脉，是乳腺癌肺转移的主要径路。腋静脉属支：引流乳房深部组织，胸肌和胸壁血液，汇入锁骨下静脉和无名静脉，也是乳腺癌转移的重要路径。肋间静脉：是乳房最重要的引流静脉，肋间静脉与脊椎静脉相通，注入奇静脉，再经上腔静脉入肺，是乳腺癌肺转移的第3条径路。.11手术切断血管的后果手术切断血管的后果l静脉静脉 可断可断l胸肩峰动脉胸肌支胸肩峰动脉胸肌支 胸大小肌萎缩胸大小肌萎缩 尽量不断尽量不断l胸外侧动
6、脉胸外侧动脉 胸大小肌萎缩胸大小肌萎缩 尽量不断尽量不断l胸背动脉胸背动脉 背阔肌萎缩背阔肌萎缩 不可断不可断.12相关应用解剖相关应用解剖肌肉肌肉 胸大小肌：胸大肌位于胸前外侧壁，呈扇形，起自锁骨内侧、胸骨与第1-6肋软骨，三部分肌纤维向外聚合，止于肱骨结节嵴。表面有一层浅筋膜，深面为胸小肌，两肌之间为疏松间隙，利于假体植入。乳癌改良根治术保留胸大小肌或切除胸小肌保留胸大肌。.13 背阔肌：是三角形的阔肌，主要功能使臂内收、内旋和后伸。与乳房手术的关系主要是利用背阔肌肌皮瓣进行乳房重建或利用其肌皮瓣修补乳腺术后胸壁的缺损。.14乳房淋巴引流乳房淋巴引流l外侧途径：大部分淋巴液流至腋窝淋巴结，
7、再流向锁骨下淋巴结，部分乳房上部淋巴液可直接流入锁骨下淋巴结。这条途径引流50%-75%淋巴液。l内侧途径：部分乳房内侧淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。l对侧途径：双乳间皮下有交通淋巴管网，一侧乳房淋巴液流向对侧乳房进而蔓延至对侧腋窝。l下行途径：乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。.15.16区域淋巴结区域淋巴结腋窝腋窝 通常腋淋巴结总数30-60枚之间，沿腋窝神经血管排列。根据需要，有解剖分组与临床分组2种分法。解剖分组.17.18临床分组临床分组 1955年，Berg 按腋窝淋巴结所在位置与胸小肌的关系，将其分为三组。乳腺癌淋巴结转移越高，预后越差。.19区域淋巴结区域淋
8、巴结肌间淋巴结、胸骨旁淋巴结肌间淋巴结、胸骨旁淋巴结l肌间淋巴结，又称Rotter淋巴结，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，约1-4枚，平均1.7枚。接纳胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群淋巴结。l胸骨旁淋巴结，又称内乳淋巴结，约3-7枚，平均4枚，沿胸廓内动静脉排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管。.20l指局部淋巴结中最先接受肿瘤淋巴汇流的特殊淋巴结，也是最先发生肿瘤转移的淋巴结。l如果SLN未见癌侵犯，理论上原发肿瘤引流区域中的其它淋巴结也不会发生转移。如果SLN有转移，则区域淋巴结有可能受累，其病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态。l因此，SLN转移状态是判
9、断是否有必要做区域淋巴结清扫的重要依据。前哨淋巴结前哨淋巴结 SentinelSentinel lymph nodelymph node,SLNSLN.21l位置位置 l构成：一顶、一底、四壁构成：一顶、一底、四壁腋窝腋窝 Axillary fossa.22 顶：顶：锁骨中锁骨中1/31/3段、第一肋外段、第一肋外缘、肩胛骨上缘缘、肩胛骨上缘 底：底：皮肤、浅筋膜、腋筋膜皮肤、浅筋膜、腋筋膜 前壁：前壁：胸大肌、胸小肌、锁骨胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜下肌、锁胸筋膜 后壁后壁：背阔肌、大圆肌、肩胛背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨下肌和肩胛骨 内侧壁：内侧壁：前锯肌、上前锯肌、上4 4位肋
10、骨位肋骨及肋间隙及肋间隙 外侧壁：外侧壁：喙肱肌、肱二头肌长喙肱肌、肱二头肌长短头和肱骨结节间沟短头和肱骨结节间沟腋窝 Axillary fossa.23.24 内容：内容：臂丛锁骨下部及其分支臂丛锁骨下部及其分支腋动脉及其分支腋动脉及其分支腋静脉及其属支腋静脉及其属支腋淋巴结腋淋巴结 腋窝腋窝 Axillary fossa.25胸长神经胸长神经 胸背神经胸背神经l胸长神经：起自臂丛锁骨上部，颈5-7神经 根，于胸廓侧方沿前锯肌表面下降，并支配该肌。l胸背神经：发自锁骨下臂丛后束，沿肩胛骨腋缘腋动脉后内侧下行，与肩胛下血管与胸背血管伴行至背阔肌。.26.27手术切断神经的后果手术切断神经的后果l胸长神经胸长神经 前锯肌麻痹前锯肌麻痹,肩胛骨运动障碍肩胛骨运动障碍 不可断不可断 及上肢上举困难及上肢上举困难l胸背神经胸背神经 背阔肌麻痹背阔肌麻痹,上臂向后方旋转上臂向后方旋转 不可断不可断 困难困难 l肋间臂神经肋间臂神经 上臂内侧、腋下、肩胛等部上臂内侧、腋下、肩胛等部 尽量不断尽量不断 位皮肤麻木、酸胀、疼痛或位皮肤麻木、酸胀、疼痛或 烧灼感、沉重感、蚁行感烧灼感、沉重感、蚁行感l胸内侧神经胸内侧神经 胸外侧神经胸外侧神经 胸大小肌麻痹胸大小肌麻痹,上臂内收无力上臂内收无力 改良根治术不可同时断改良根治术不可同时断.28谢谢！谢谢！
