1、脑干损伤定义及分类 定义：中脑，脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤。分类：原发性外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；继发性继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤 症状脑干含有大部分的脑神经核(除了嗅神经和视神经)，全身感觉、运动传导束，及呼吸循环中枢，脑干网状结构参与和维持意识清醒。意识障碍 原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持续时间较长，很少出现中间清醒或中间好转期。症状 瞳孔和眼运动改变 眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义
2、。中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。症状 去皮质强直 是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去皮质强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。症状锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期,
3、锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。症状生命体征变化 (1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。症状(2)心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡。较
4、高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。(3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。症状内脏症状(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。(2)顽固性呃逆。(3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。病史与查体 1.病史询问 受伤时间、致伤原因、致
5、伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。2.神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。3.头部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。4.生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。5.全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。辅助检查 1.头颅X线平片检查 已渐少用。2.腰穿 了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤
6、颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。3.CT扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。4.MRI 对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。5.脑干听觉诱发电位（BAEP）它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。鉴别诊断 脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状，体征出现的早晚。继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐产生。颅内
7、压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。同时，CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段。脑干听觉诱发电位可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失。治疗脑干损伤的病情重，治疗效果尚不满意。护理工作尤为重要，同时，密切注意防治各种并发症。1.保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。2.全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水，电解质紊乱。3.积极预防和处理并发症，肺部感染、尿路感染和褥疮。加强护理，对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的病人，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加
8、强护理，减少感染机会 4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延过久，则疗效不佳。5.恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治疗，增强机体抵抗力和防治并发症。脑干出血脑干出血原发脑干出血 原发性脑干出血的发生部位极为特殊，不仅因为脑干是重要的中枢神经系统重要的结构，直接影响意识、呼吸和循环等重要的生命体征，而且脑干体积小，很小的出血都将引起严重、致命的后果以及与其它部位不同的特殊临床表现。因此，临床上，除常规生命体征、神经系统观察外，还应采取以下措施；严密生命体征、意识、瞳孔、动态的特殊脑干功能检查、GCS评分，并结合医疗查访，进行综合病情评估；早期、全程、较长时
9、期的特护护理；有效的血压控制，内环境的维持；及时、早期、有效的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时的气管切开；对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治疗；预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发症的预防和治疗。原发脑干出血脑干出血多数与高血压病有关，约占脑出血的10%，其发病急剧，危害极大，尤其是发病后昏迷发生早、程度深，持续时间长，并发症多，其死亡率高达80%以上，重残和植物生存占相当比例。保持呼吸道通畅，维持内环境的平衡、积极防治并发症的发生以及重点、精心、全面的护理是提高原发性脑干出血生存率的关键。原发性脑干出血均立即出现不同程度的意识障碍，去大脑强直状态；
10、瞳孔大小多变，上消化道出血；高热，体温不升。锥体束征：腱反射亢进及肌张力增高，去大脑强直，一侧或双侧锥体束征阳性，四肢软瘫。脑干出血病因高血压病、血栓形成血管畸形、颅脑外伤动脉瘤、动脉炎及血液病中脑出血病理出血动脉大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出血，也可见于血管畸形出血。出血部位中脑腹侧尾端靠近中线的部位，也可见于被盖部。血肿扩散1.向背侧破入大脑导水管。2.向腹侧破入脚间池。3.向上破入丘脑和第三脑室。4.向下波及脑桥。5.向对侧扩展。脑桥出血病理出血动脉旁中央动脉最易破裂出血。出血部位以基底部和被盖基底部多见。血肿扩散1.向上波及中脑甚至丘脑。2.很少向下侵及延髓。3.脑桥出血经常破入
11、第四脑室，但很少破入蛛网膜下腔。延髓出血病理出血动脉延髓出血临床非常少见，病理资料也很少。出血部位延髓腹侧血肿扩散有时可波及脑桥下部，但很少破入第四脑室。轻症中脑出血临床表现损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经麻痹及对侧肢体瘫痪。1.Weber1.Weber综合症综合症 累及上丘时，可出现双眼上下视不能或受限。2.2.垂直注视麻痹垂直注视麻痹 出血量很少时，血肿没有波及大脑脚和上丘，可无肢体瘫痪和垂直注视麻痹。3.3.不全性动眼不全性动眼神经麻痹神经麻痹 累及中脑被盖部的网状结构，多数中脑出血的患者出现嗜睡。4.4.嗜嗜睡睡 重症中脑出血临床表现大量出血破坏了中脑网状结构，患者发病后很
12、快出现昏迷。1.1.昏迷昏迷 双侧瞳孔中度散大，是由于双侧缩瞳核损害所致，也可表现出瞳孔不等大。2.2.瞳瞳孔孔 双侧大脑脚损害可出现四肢瘫，中脑破坏严重时刻出现去脑强直。3.3.四肢瘫或去脑四肢瘫或去脑强直强直 头痛、头晕、恶心、呕吐意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数患者可有昏睡。交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。轻症脑桥出血-临床表现眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收，但能外展，并伴水平眼震出血侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧肢体轻偏瘫伴共济失调表现同侧的
13、面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧，同时损害锥体束。出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现水平眼震同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。轻症脑桥出血-脑桥综合症重症脑桥出-血临床表现大量出血破坏了位于脑桥被盖部的脑干网状结构，发病后很快出现昏迷。1.昏迷昏迷瞳孔常极度缩小，呈针尖样，是脑桥内下行的交感神经纤维损伤所致。2.瞳孔缩小瞳孔缩小 损伤了联系丘脑下部体温调节中枢的交感神经纤维，临床上出现高热，有时可达到40度以上。3.高高 热热重症脑桥出血多出现四肢瘫痪，双侧病理反射。4.四肢瘫痪四肢瘫痪部分患者可出现上消化道出血
14、,呕吐咖啡样物、黑便。累及脑桥呼吸中枢时，出现中枢性呼吸衰竭。5.其其他他延髓出血临床表现延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。Wallenberg综合症：眩晕、呕吐、眼震；声音嘶哑、吞咽困难；病变侧共济失调；病变侧霍纳征；病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。实验室检查CT:头部CT是诊断脑干出血最常用的方法，当出血量很少时，尤其是延髓出血时，CT可漏诊。MRI：只有当出血量很少，尤其临床疑为延髓出血，CT不能确诊，MRI可明确诊断。1.脑干损害症状2.头部CT或MRI诊断诊断内科保守治疗。治疗治疗诊断治疗及预后死亡率高，预后差。预后预后脑干梗塞脑干梗塞
15、1.1.垂直注视运动垂直注视运动障碍障碍2.2.侧视障碍侧视障碍3.3.一侧或双侧性一侧或双侧性瞳孔散大伴对光瞳孔散大伴对光反射消失反射消失由于中脑被盖结由于中脑被盖结合臂合臂 或结合臂或结合臂交叉损害所致，交叉损害所致，表现为小脑性共表现为小脑性共济失调。济失调。中脑网状上行中脑网状上行激活系统损害激活系统损害可出现多眠、可出现多眠、昏睡、甚至昏昏睡、甚至昏迷。迷。共济失调共济失调嗜睡或昏睡嗜睡或昏睡复合性眼球运动障碍复合性眼球运动障碍中脑梗塞临床特征WeberWeber综合症综合症原因：大脑后动脉脚间支或原因：大脑后动脉脚间支或脉络膜后动脉阻塞，或两者脉络膜后动脉阻塞，或两者均阻塞。均阻塞
16、。症状：症状：1.1.同侧动眼神经麻痹同侧动眼神经麻痹2.2.对侧中枢性面神经瘫痪、舌对侧中枢性面神经瘫痪、舌下神经瘫痪及中枢性上下肢下神经瘫痪及中枢性上下肢瘫痪瘫痪3.3.可出现对侧肌张力增可出现对侧肌张力增高、强直高、强直4.4.对侧共济失调对侧共济失调红核综合症红核综合症原因：基底动脉脚间支或原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞。均阻塞。症状：症状：1.1.同侧动眼神经瘫同侧动眼神经瘫痪伴瞳孔散大痪伴瞳孔散大2.2.对侧触觉对侧触觉、振动觉、位置觉减退、振动觉、位置觉减退3.3.对侧运动过度如震颤、舞对侧运动过度如震颤、舞蹈、手足徐动蹈、手足徐动4.4
17、.对侧强直对侧强直，以肌张力增高多见，以肌张力增高多见中脑梗塞常见综合症中脑被盖内侧综合症中脑被盖内侧综合症原因：丘脑穿动脉闭塞。原因：丘脑穿动脉闭塞。症状：症状：1.1.持续性嗜睡持续性嗜睡2.2.病灶病灶侧动眼神经瘫侧动眼神经瘫3.3.记忆力下降、记忆力下降、睡眠障碍、精神症状睡眠障碍、精神症状4.4.眼震眼震及核间性眼肌麻痹及核间性眼肌麻痹5.5.对侧轻对侧轻偏瘫偏瘫6.6.共济失调共济失调结合臂交叉综合结合臂交叉综合症症原因：下丘水平旁中央动原因：下丘水平旁中央动脉闭塞。脉闭塞。症状：唯一表现为两侧对症状：唯一表现为两侧对称性严重的小脑性共济失称性严重的小脑性共济失调调动作性震颤动作性
18、震颤中脑梗塞常见综合症1.凝视麻痹2.一个半综合症3.向病灶侧视缓慢，固视减弱4.外展神经周围性瘫不能伸舌及构音障碍四肢呈伸直性紧张，全身肌张力显著增高，尤其伸肌明显。占83.8%。交叉瘫占48.4%，偏瘫占25.8%，四肢瘫占9.6%。出现呐吃-手笨拙综合症，孤立的周围性面瘫、反复出现椎基底动脉TIA而临床无肯定体征、下肢力弱等。脑桥梗塞临床特征脑桥脑桥前下部前下部综综合症合症原因：基底动脉发出的短旋原因：基底动脉发出的短旋支闭塞引起，病灶位于脑桥支闭塞引起，病灶位于脑桥下部基底部外侧，下部基底部外侧，症状：症状：1.1.同侧外展神经周围同侧外展神经周围性瘫痪性瘫痪2.2.同侧面神经周围性同
19、侧面神经周围性瘫痪瘫痪3.3.对侧痉挛性瘫痪对侧痉挛性瘫痪4.4.对对侧躯体痛、温觉消失侧躯体痛、温觉消失5 5.对侧触对侧触觉、位置觉及振动觉减退觉、位置觉及振动觉减退脑桥内侧脑桥内侧部部综综合合症症原因：基底动脉短旋支与原因：基底动脉短旋支与旁正中支阻塞，病变位于旁正中支阻塞，病变位于脑桥基底部和被盖部。脑桥基底部和被盖部。症状：症状：1.1.病灶侧外展及面病灶侧外展及面神经麻痹神经麻痹2.2.两眼向病灶对两眼向病灶对侧凝视侧凝视3.3.对侧偏瘫，包括对侧偏瘫，包括中枢性舌瘫中枢性舌瘫脑桥梗塞常见综合症脑桥脑桥被盖下部被盖下部综综合症合症原因：基底动脉短旋支和长原因：基底动脉短旋支和长旋支
20、阻塞旋支阻塞症状：症状：1.1.同侧外展神经与面同侧外展神经与面神经核性瘫痪神经核性瘫痪2.2.眼球震颤、眼球震颤、向病灶侧注视不能向病灶侧注视不能3.3.对侧偏对侧偏身共济失调、协同不能身共济失调、协同不能4.4.对对侧痛、温觉丧失侧痛、温觉丧失5 5.对侧触觉、对侧触觉、位置觉及振动觉减退位置觉及振动觉减退6.6.同侧软腭同侧软腭和咽肌节律性失常和咽肌节律性失常脑桥脑桥被盖上部被盖上部综综合症合症原因：基底动脉长旋支阻塞，原因：基底动脉长旋支阻塞，偶见小脑上动脉阻塞。偶见小脑上动脉阻塞。症状：症状：1.1.同侧面部感觉消失同侧面部感觉消失2.2.同侧咀嚼肌瘫痪同侧咀嚼肌瘫痪3.3.偏身共济
21、失偏身共济失调，意向性震颤，轮替运动不调，意向性震颤，轮替运动不能，小脑性语言能，小脑性语言4.4.对侧除面部对侧除面部外所有躯体感觉消失外所有躯体感觉消失脑桥梗塞常见综合症闭锁综闭锁综合症合症原因：基底动脉脑桥分支双原因：基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。侧梗死所致。症状：意识保持清醒，对语症状：意识保持清醒，对语言的理解无障碍，能以眼球言的理解无障碍，能以眼球上下运动示意与周围的环境上下运动示意与周围的环境建立联系。但患者不能言语，建立联系。但患者不能言语，有眼球水平运动障碍，双侧有眼球水平运动障碍，双侧面瘫无表情，不能耸肩转颈，面瘫无表情，不能
22、耸肩转颈，四肢全瘫，可有双侧病理征。四肢全瘫，可有双侧病理征。脑桥脑桥中部基底中部基底综综合症合症原因：基底动脉旁中央支或短原因：基底动脉旁中央支或短旋支阻塞。旋支阻塞。症状：症状：1.1.同侧咀嚼肌弛缓性瘫同侧咀嚼肌弛缓性瘫痪，同侧面部所有感觉消失痪，同侧面部所有感觉消失2.2.同侧偏身共济失调及协调不能同侧偏身共济失调及协调不能3.3.对侧痉挛性偏瘫对侧痉挛性偏瘫脑桥梗塞常见综合症脑桥基底部微小梗死综合症脑桥基底部微小梗死综合症原因：单侧或双侧脑桥基底部多原因：单侧或双侧脑桥基底部多发性微小的、通常为陈旧的囊性发性微小的、通常为陈旧的囊性梗死，多发生在伴有糖尿病的基梗死，多发生在伴有糖尿病
23、的基底动脉硬化患者，常见于旁中央底动脉硬化患者，常见于旁中央动脉阻塞。动脉阻塞。症状：假性球麻痹，主要出现吞症状：假性球麻痹，主要出现吞咽困难，饮水返呛，伴有因运动咽困难，饮水返呛，伴有因运动性脑神经核上纤维受损所致的发性脑神经核上纤维受损所致的发音分节，此外常伴有大脑半球特音分节，此外常伴有大脑半球特别是基底节区的缺血性病灶。别是基底节区的缺血性病灶。脑桥梗塞常见综合症 1 21.呼吸功能障碍2.胃肠功能障碍3.心血管功能不稳定 3Horner征及眼球震颤（旋转性眼震为主）为主要临床表现。延髓梗塞临床特征延髓背外延髓背外侧综侧综合症合症原因：小脑后下动脉阻塞或椎动脉阻塞。原因：小脑后下动脉阻
24、塞或椎动脉阻塞。症状：症状：1.1.突发眩晕、恶心、及眼球震颤突发眩晕、恶心、及眼球震颤2.2.吞咽困难、声音嘶哑或失音、饮水呛、吞咽困难、声音嘶哑或失音、饮水呛、病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失（疑核损伤）（疑核损伤）3.3.同侧面部痛温觉减弱或同侧面部痛温觉减弱或消失消失4.4.对侧偏身痛温觉减退或消失对侧偏身痛温觉减退或消失5.5.同同侧侧HornerHorner征征6.6.同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调7.7.呃呃逆逆延髓中部延髓中部综综合症合症原因：椎动脉或基底动脉旁中央原因：椎动脉或基底动脉旁中央支阻塞。支阻塞。症状：症状：1.1.同侧舌下神经
25、弛缓性瘫同侧舌下神经弛缓性瘫痪、肌肉萎缩痪、肌肉萎缩2.2.对侧非痉挛性偏对侧非痉挛性偏瘫，伴巴氏征阳性瘫，伴巴氏征阳性3.3.对侧触觉对侧触觉、振动觉和位置觉减退、振动觉和位置觉减退4.4.眼球震眼球震颤颤延髓梗塞常见综合症病例举例 病史：2小时前无明显诱因出现言语不利、右侧肢体活动不灵，并进展加重，不伴意识障碍及四肢抽搐。查体：BP：180/100mmHg，神志清，精神差，混合性失语，右侧中枢性面瘫，心肺听诊未见明显异常，腹软无压痛，肝脾未触及，右侧肢体肌力上肢0级，右下肢2级，左侧正常，肌张力正常，右侧病理征阳性。辅助检查：脑CT：右侧基底节放射冠区脑梗塞、脑干陈旧性梗塞。随机血糖8.1
26、mmol/L。2011-12-14 18:00 诊断：脑梗塞高血压病3级（极高危险组）夜间发热，最高可达41，给予冰块持续物理降温，复方氨基比林肌注等处理，体温下降不明显，家属于凌晨3：00诉患者呼之不应，翻身拍背没反应，急查看病人，中重度昏迷，呼吸尚平稳，压眶刺激无反应，双侧瞳孔直径约4mm，光反应迟钝，角膜反射阴性，四肢肌力检查不配合，双侧病理征阴性。急测血糖9.8mmol/l，嘱给予甘露醇250ml静滴，并静推40mg速尿以改善颅内压，生命体征尚平稳，呼吸可，嘱患者家属复查颅脑CT以除外出血、脑疝等可能，已告知行检查中有可能出现病情加重。于今晨6：30检查完毕回病区。颅脑CT片示左侧大面积脑栓塞、脑干出血、脑疝，查看病情，呼吸节律不规则，急给予可拉明1.125、洛贝林9mg静推，持续心外按压。并给予肾上腺素1mg静推，抢救15分钟后患者无明显改善，家属商议后表示拒绝进一步行气管插管等措施（2011-12-16 07:37）
