1、患者32岁，女，接触性出血2年，查体:贫血貌，子宫颈中度糜烂，肥大，触之出血，宫颈管增粗，子宫体正常大小，附件区未触及包块应进行哪些检查？可能的诊断是什么？王某，女，48岁，月经量增多3年，尿频2年，尽4个月内自觉乏力，查血常规示HGB83g/L，妇科检查发现子宫如孕3个月大小，形态不规则，质硬还应进行哪项检查？可能的诊断？治疗方案？妊娠滋养细胞疾病Gestational TrophoblasticGestational Trophoblastic Disease Diseasev妊娠滋养细胞疾病（GTD）：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤v妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡
2、萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤葡萄胎葡萄胎病因不清 1.1.种族种族/环境：环境：亚洲、拉丁美洲国家发生率高亚洲、拉丁美洲国家发生率高 2.2.营养不良：叶酸缺乏、饮食中缺乏维生素营养不良：叶酸缺乏、饮食中缺乏维生素A A 3.3.年龄：年龄：大于大于3535岁和岁和4040岁，小于岁，小于2020岁高发岁高发 4.4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；5.5.孕卵缺损：精子、卵子异常；孕卵缺损：精子、卵子异常；完全性部分性Pathogenesis of Hydatidiform Mole46,XX46,XY69,XXY69,XYYv镜下：绒毛体积增大，
3、轮廓规则滋养细胞增生间质水肿间质内胎源性血管消失完全性葡萄胎Partial Molev部分绒毛变为水泡部分绒毛变为水泡v可见胚胎或胎儿组织可见胚胎或胎儿组织v胎儿多死亡胎儿多死亡部分性葡萄胎v镜下：绒毛大小不等，轮廓不规则部分间质水肿滋养细胞增生程度轻间质内可见胎源性血管或有核红细胞，还可见胚胎或胎儿葡萄胎临床表现 症状：v停经后阴道出血v子宫异常增大、变软v妊娠剧吐v子痫前期征象v卵巢黄素化囊肿v腹痛 v甲亢症状：约7%出现轻度甲亢表现 葡萄胎辅助检查v血清hCG测定：*主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠70-80天达高峰，中位数105 mIU/ml，最高2.1105mIU/ml。达高峰后很快
4、下降，34周时又略有上升，至分娩后3周(4-8周)转为正常。*葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降 vB型超声检查：准确率高，达90%以上 (1)子宫增大；(2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”；(3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；(4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性。葡萄胎处理v葡萄胎清宫：充分扩张宫颈管，开始吸宫葡萄胎清宫：充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素，防止肺栓塞后使用缩宫素，防止肺栓塞 12w12w12w，可于，可于1W1W后二次刮宫后二次刮宫 清宫前在输液、备血准备下进行清宫前在输液、备血准备下进行葡萄胎处理
5、v卵巢黄素化囊肿处理卵巢黄素化囊肿处理 多数清宫后可自然消褪，不需处理多数清宫后可自然消褪，不需处理 急性扭转可穿刺吸液，囊肿多能自然复位急性扭转可穿刺吸液，囊肿多能自然复位 发生坏死，手术发生坏死，手术预防性化疗v指征：(1)(1)年龄年龄4040岁；岁；(2)(2)子宫明显子宫明显 停经月份；停经月份；(3)hCG(3)hCG10105 5 mIUmIU/ml;(4)/ml;(4)葡萄胎以小水泡为主；葡萄胎以小水泡为主；(5)(5)滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；(6)(
6、6)葡萄胎清除后：血葡萄胎清除后：血hCGhCG值不降，值不降，或下降缓慢或下降缓慢/持续不持续不 降，或始终处于高值；降，或始终处于高值；(7)(7)对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗v化疗方案 5-5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双药化疗氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双药化疗。葡萄胎处理v子宫切除 不为常规处理 不能预防子宫外转移 年龄大、无生育要求葡萄胎随访v目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2 2年。年。v内容：内容：1.1.症状症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳
7、血等。有无咳血等。2.2.妇科检查妇科检查:子宫和卵巢大小，子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。有无阴道转移结节等。3.3.血血hCGhCG测定：清宫术后每周测定，测定：清宫术后每周测定，连续连续3 3次正常后每月次正常后每月1 1次，次，半年后每半年半年后每半年1 1次，共次，共2 2年年 葡萄胎随访4.B4.B超检查超检查:每每3-63-6个月个月1 1次次5.5.术后严格避孕术后严格避孕1 1年。以男用避孕套为年。以男用避孕套为宜。宜。*最好不用宫内节育器。最好不用宫内节育器。*如已发生再次妊娠，密切观察，如已发生再次妊娠，密切观察，可获得圆满结局。可获得圆满结局。侵蚀性葡萄胎、绒癌v侵
8、蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 继发于葡萄胎继发于葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 (肺、阴道肺、阴道,脑及骨髓转移较少见脑及骨髓转移较少见 )v绒癌绒癌 可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠或异位妊娠可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠或异位妊娠侵蚀性葡萄胎(invasive mole)(invasive mole)v镜下形态镜下形态 与葡萄胎相似，与葡萄胎相似，（1 1）有绒毛结构、）有绒毛结构、（2 2）滋养细胞增生，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。（3 3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，转移灶镜下
9、所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，而转移灶为绒癌，滋养细胞肿瘤（GTN）解剖学分期（FIGO，2000）期期 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带）（附件、阴道、阔韧带）期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变期期 所有其他转移所有其他转移绒毛膜上皮癌(choriocarcinomachoriocarcinoma)v来源：与妊娠相关来源：与妊娠相关 葡萄胎葡萄胎 、流产、流产 足月妊娠足月妊娠+异位妊
10、娠异位妊娠 注意与卵巢原发绒癌鉴别。注意与卵巢原发绒癌鉴别。v镜下病理：镜下病理：（1 1）无绒毛结构、）无绒毛结构、（2 2）滋养细胞增生，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。（3 3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似葡萄胎后GTN诊断v血血hCG测定，测定，符合任何一项：符合任何一项：*葡萄胎排空后四次测定葡萄胎排空后四次测定 HCG HCG 呈平台呈平台 （10%10%），至少维持），至少维持3 3周；周；*葡萄胎排空后三次测定葡萄胎排空后三次测定 HCG HCG 上升上升 （10%10%），至少维持），至少维持22周；周；*葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG H
11、CG 水平持续异常水平持续异常66月；月；*组织学诊断。组织学诊断。v除外妊娠残留、再次妊娠除外妊娠残留、再次妊娠。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断诊断v不规则阴道出血：不规则阴道出血：*临床葡萄胎后、流产、足月产、临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；异位妊娠后不规则阴道出血；*或短暂闭经后出血或短暂闭经后出血v发现转移灶及其相应转移部位症状发现转移灶及其相应转移部位症状 *咳嗽：肺转移咳嗽：肺转移 *脑转移：视力模糊、一过性失明、脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛失语或头痛妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断诊断 影像学诊断：影像学诊断：vX
12、X线检查：肺部小结节，棉球状，团块线检查：肺部小结节，棉球状，团块vCT/MRICT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；：可发现肺部、脑、肝等转移灶；v超声检查：超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；v组织学诊断：组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTNGTN，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。GTN改良FIGO预后评分系统（低危（低危66分分、高危、高危 7 7分）分）评分评分 0 1 2 4年龄年龄 40 40前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流产流产 足月产足月产距前次
13、妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月）4 47 713 13治疗前血治疗前血HCG 103 103104 104105 105 最大肿瘤最大肿瘤 -38先前失败化疗先前失败化疗 -单药单药 联合化疗联合化疗 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）治疗原则治疗原则v化疗为主化疗为主,v手术、放疗为辅手术、放疗为辅v是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）化疗化疗v治疗原则：联合化疗、结合放疗治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术或手术v低危：单一药物化疗低危：单一药物化疗MTXMTX、5Fu5Fu、Act-DAct-Dv高危：高危：E
14、MA-COEMA-CO、5Fu5Fu为主联合化疗为主联合化疗v停止化疗指征：停止化疗指征：症状体征消失、肺转移灶消失、症状体征消失、肺转移灶消失、HCG/wHCG/w，连续，连续3 3次（次（-）后再巩固）后再巩固2-32-3疗程疗程妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗的治疗手术、放疗手术、放疗v手术（化疗后）：手术（化疗后）：指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢 转移孤立耐药病灶：局部切除转移孤立耐药病灶：局部切除v放疗：应用少，放疗：应用少，主要应用于肝、脑转移、肺部耐
15、药病灶。主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。v耐药复发者：化疗耐药复发者：化疗胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)vPSTTPSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位，是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位，v中间型滋养细胞在子宫内膜和中间型滋养细胞在子宫内膜和(或或)宫颈管内宫颈管内膜上的增生性病变；膜上的增生性病变；v临床罕见，一般不发生子宫外转移；临床罕见，一般不发生子宫外转移；临床表现临床表现v症状：停经后不规则阴道流血 或月经过多v体征：子宫均匀性或不规则增大v生育年龄多见v可继发于足月产、流产、葡萄胎胎盘
16、部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)病理病理v大体：大体：*肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状；肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状；*有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层，有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层，*肿瘤浸润大多为局限性。肿瘤浸润大多为局限性。v镜下：镜下：*由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；*偶可见核分裂象。偶可见核分裂象。治疗v手术是首选治疗方法v对化疗敏感性不如绒癌 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 (Endometriosis)生理情况生理情况具有生长功能的子宫内膜组
17、织具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质腺体和间质)被覆于子宫腔表面被覆于子宫腔表面病理情况病理情况具有生长功能的子宫内膜组织具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质腺体和间质)v出现在子宫肌层出现在子宫肌层子宫腺肌病子宫腺肌病v出现在子宫内膜层及肌层以外的部位出现在子宫内膜层及肌层以外的部位子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症（子宫内膜异位症（EMTEMT）v育龄妇女最常见的疾病之一。育龄妇女最常见的疾病之一。v临床表现多样。临床表现多样。v组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。
18、v其生长高度依赖雌激素。其生长高度依赖雌激素。好发因素好发因素v生育少生育少v生育晚生育晚v绝经后激素替代绝经后激素替代病因病因v尚未完全阐明尚未完全阐明v主要学说主要学说子宫内膜异位种植学说子宫内膜异位种植学说淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说诱导学说诱导学说遗传学说遗传学说免疫调节学说免疫调节学说子宫内膜子宫内膜学说学说 v经血逆流经血逆流输卵管输卵管腹腔腹腔卵巢和盆腔腹膜卵巢和盆腔腹膜 生长生长和蔓延和蔓延盆腔盆腔T v先天性阴道闭锁或宫颈狭窄先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 v剖宫取胎术后剖宫取胎术后腹壁切口腹壁切口Tv分娩后会阴切口出现分娩后会阴切口出现T
19、T 淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说v盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织膜组织v盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织v如肺、手或大腿的皮肤和肌肉如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 经血、慢性炎症、持续卵巢激素刺激经血、慢性炎症、持续卵巢激素刺激体腔上皮分化的组织体腔上皮分化的组织 子宫内膜样组织子宫内膜样组织无充分的临床或实验依据无充分的临床或实验依据 诱导学说诱导学说v体腔上皮化生学说的延伸。体腔上皮化生学说的延伸。内源性生化因子诱导内源性生化因子诱导v未分化的腹膜细胞未分化的腹膜细胞 内膜组织内膜组织
20、病理病理v异位内膜异位内膜卵巢激素的变化卵巢激素的变化周期性出血周期性出血v周围周围增生和增生和形成，形成，v病变区出现紫褐色斑点或小泡，病变区出现紫褐色斑点或小泡，v大小不等的大小不等的实质结节或包块，实质结节或包块，病理病理 卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症微小病变型：表浅微小病灶微小病变型：表浅微小病灶典型病变型：囊肿型典型病变型：囊肿型腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。无色素沉着型：早期病变，呈红色火焰状、息肉样、无色素沉着型：早期病变，呈红色火焰状、息肉样、白色透明、卵巢周围炎、黄棕色腹膜白色透明、
21、卵巢周围炎、黄棕色腹膜病理病理v宫骶韧带、宫骶韧带、DouglasDouglas陷凹和子宫后壁下段陷凹和子宫后壁下段是是 v早期早期:紫褐色出血点或颗粒状结节紫褐色出血点或颗粒状结节 v晚期晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失陷凹变浅，甚至完全消失 病理病理 宫颈：宫颈：v浅表：暗红色或蓝紫色颗粒浅表：暗红色或蓝紫色颗粒 易被误诊为易被误诊为v深部病灶：宫颈剖面可见紫蓝色小点或含深部病灶：宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔陈旧血液的小囊腔。病理病理：浆膜层见到紫褐色斑点或小结节浆膜层见到紫褐色斑点或小结节 输卵管粘连，甚至扭曲输卵管粘连，甚至扭曲 管腔多通畅。管腔多通畅。镜下检查
22、镜下检查 v异位灶组织内：异位灶组织内：子宫子宫或或及出血。及出血。v临床症状典型，组织病理特征少临床症状典型，组织病理特征少v少量少量即可即可确诊确诊v发现发现红细胞或含铁血黄素红细胞或含铁血黄素的的等出等出血证据也可诊断血证据也可诊断 (-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1150.)卵巢子宫内膜异位症：微小病卵巢子宫内膜异位症：微小病变型变型(-DHoogh
23、e TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1149.)(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1149.)临床表现临床表现1 1、和和持续下腹痛持续下腹痛
24、是是子宫内膜异位症子宫内膜异位症的的 v多位于多位于下腹部下腹部及腰骶部及腰骶部 v经期经期第一日第一日最重最重v程度与病灶程度与病灶大小大小成成 临床表现临床表现2 2、月经失调月经失调 v经量增多、经期延长经量增多、经期延长或经前点滴出血或经前点滴出血 v与卵巢与卵巢、黄体功能不足、黄体功能不足 v合并有合并有子宫腺肌病子宫腺肌病或或子宫肌瘤子宫肌瘤有关有关 临床表现临床表现3 3、v盆腔内器官和组织盆腔内器官和组织和输卵管和输卵管 v黄体期功能黄体期功能 v排卵障碍排卵障碍 v自身自身反应反应 临床表现临床表现4 4、性交痛性交痛 多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫多见于直肠子宫陷凹有病灶或
25、子宫后倾固定的患者，且以后倾固定的患者，且以更为明显更为明显。5 5、其他特殊症状、其他特殊症状 腹痛、腹泻或便秘腹痛、腹泻或便秘 尿痛和尿频尿痛和尿频 突发性突发性，伴恶心、呕吐和肛门坠，伴恶心、呕吐和肛门坠 胀、胀、临床表现临床表现v体征体征 （）v子宫多子宫多 v痛性结节痛性结节 多位于多位于等部位等部位 v囊性囊性偏实不活动包块偏实不活动包块 斑点、小结节或包块斑点、小结节或包块 诊断诊断v育龄妇女有育龄妇女有进行性进行性加重和不孕加重和不孕史史或子宫旁有不活动的或子宫旁有不活动的检查检查 vCA125值值测定测定v抗子宫内膜抗体阳性（为异位症标志抗体）抗子宫内膜抗体阳性（为异位症标志
26、抗体）是诊断子宫内膜异位症的是诊断子宫内膜异位症的方法方法 鉴别诊断鉴别诊断v卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速一般情况差，发展迅速 腹痛、腹胀为持续性腹痛、腹胀为持续性 腹水腹水 B B超显示包块以实性或混合性居多超显示包块以实性或混合性居多v盆腔炎性包块盆腔炎性包块：急性盆腔感染和反复感染发作史急性盆腔感染和反复感染发作史 疼痛不仅限于经期疼痛不仅限于经期v子宫腺肌病子宫腺肌病 预防预防v防止经血逆流防止经血逆流 v避免避免手术操作手术操作所引起的子宫内膜异位所引起的子宫内膜异位 v药物避孕药物避孕治疗治疗v治疗原则治疗原则v期待疗法期待疗法 症状轻微者症状轻微者 有有的轻度患
27、者的轻度患者 年轻无继续生育要求的重度患者年轻无继续生育要求的重度患者 无卵巢囊肿形成无卵巢囊肿形成 有有病变较重者病变较重者保守手术保守手术 无生育要求患者无生育要求患者或或治疗治疗v一、一、期待疗法期待疗法v适用于适用于v每数月随访一次 v对症治疗v腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验 v短效避孕药 (假孕疗法)直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩 类似妊娠的人工闭经v高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放 高孕激素性闭经 内膜蜕膜化 假绝经疗法假绝经疗法(danazo1)有肝功能损害者不宜服用 抑制抑制FSH/LH 卵巢性激素分泌减少，增加雌孕激素代谢卵巢性激素分泌减少，增加雌孕激素代
28、谢 直接与子宫内膜雌孕激素受体结合直接与子宫内膜雌孕激素受体结合(gestrinone)抗孕激素、中度抗雌激素、抗性腺 抑制抑制FSH/LH 雌激素水平下降雌激素水平下降 (GnRH-a)抑制垂体促性腺激素分泌 卵巢激素水平下降 闭经 治疗治疗 年轻、有生育要求、药物治疗无效 的患者 于年龄在的重症患者治疗治疗v先用药物治疗3-6个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。v术后亦可药物治疗6个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。治疗治疗不孕治疗 IVF-ET子宫腺肌病（子宫腺肌病（Adenomyosis）v病因：多次时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎 v病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤(镜下：肌层内有呈岛状分布的。子宫腺肌病（子宫腺肌病（Adenomyosis）：经量增多、经期延长 逐年加剧的进行性痛经 子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起 质硬而有压痛，经期压痛尤为显著：已近绝经期
