1、肺癌多学科病例讨论肺癌多学科病例讨论大学第二医院大学第二医院病例讨论（一）：病情介绍病例讨论（一）：病情介绍 患者，男性，患者，男性，63 岁岁,退休干部退休干部 主诉：刺激性咳嗽、咳痰主诉：刺激性咳嗽、咳痰1个月，痰中带血个月，痰中带血1周周 现病史：现病史：1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，偶有黄痰，自行咳痰，为白色黏痰，量不多，偶有黄痰，自行消炎止咳治疗后略有好转。消炎止咳治疗后略有好转。1周前出现痰中带血，周前出现痰中带血，无发热、胸痛、气促，近无发热、胸痛、气促，近1个月来体重减轻个月来体重减轻5千千克。克。吸烟吸烟40年，约
2、年，约20支支/天，无癌症家族史天，无癌症家族史 查体查体:颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大,心肺及腹心肺及腹部未见异常部未见异常.血常规、生化全套、肝炎病毒系列、血常规、生化全套、肝炎病毒系列、HIV检测未检测未见异常见异常病例讨论（一）：查体和检验病例讨论（一）：查体和检验病例讨论（一）：影像学资料病例讨论（一）：影像学资料病例讨论（一）病例讨论（一）该患的临床特点有哪些？该患的临床特点有哪些？1 1、老年男性，病程、老年男性，病程1 1个月，病情进行性加重个月，病情进行性加重 2 2、有明确的吸烟史、有明确的吸烟史 3 3、以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要表现，伴消瘦
3、、以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要表现，伴消瘦 4 4、胸部、胸部CT CT 提示右肺占位性病变提示右肺占位性病变病例讨论（一）病例讨论（一）该患的临床特点有哪些？该患的临床特点有哪些？1 1、老年男性，病程、老年男性，病程1 1个月，病情进行性加重个月，病情进行性加重 2 2、有明确的吸烟史、有明确的吸烟史 3 3、以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要表现，伴消瘦、以咳嗽、咳痰、痰中带血为主要表现，伴消瘦 4 4、胸部、胸部CTCT提示右肺占位性病变提示右肺占位性病变病变病变 临床初步诊断：主要考虑哪些疾病？临床初步诊断：主要考虑哪些疾病？病例讨论（一）病例讨论（一）1.右肺肺癌右肺肺癌 2.右肺肺炎右
4、肺肺炎 3.右肺结核右肺结核 4.其他其他 病例讨论（一）病例讨论（一）临床初步诊断：主要考虑哪些疾病？临床初步诊断：主要考虑哪些疾病？怀疑肺癌时怀疑肺癌时,如何进一步来确定诊断如何进一步来确定诊断?病例讨论（一）病例讨论（一）怀疑肺癌时怀疑肺癌时,如何进一步来确定诊断如何进一步来确定诊断?病例讨论（一）病例讨论（一）脱落细胞学纤支镜经皮穿刺肺活检 胸腔镜或纵隔镜 纤支镜检查纤支镜检查:右肺上叶后段开口见新生物右肺上叶后段开口见新生物 病理病理:右肺上叶后段开口中分化鳞状细胞癌右肺上叶后段开口中分化鳞状细胞癌病例讨论（一）：病理诊断病例讨论（一）：病理诊断病例讨论（一）：进一步的检查病例讨论（
5、一）：进一步的检查 头部头部CT、上腹部、上腹部CT包括肝脏和肾上腺未见异常包括肝脏和肾上腺未见异常 骨扫描未见异常骨扫描未见异常 非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期 TNM分期分期 T N M 病例讨论（一）：分期病例讨论（一）：分期 临床诊断临床诊断:右肺鳞状细胞癌右肺鳞状细胞癌cT3N0M0B期期 一般行为状态（一般行为状态（PS）评分）评分1分分 对该患的初始治疗，您的建议是：对该患的初始治疗，您的建议是：A 手术手术 B 放疗放疗 C 放化疗放化疗 D 其他其他 病例讨论（一）：初始治疗病例讨论（一）：初始治疗全麻下右肺上叶癌根治术全麻下右肺上叶癌根治术术中见右肺上叶质硬肿物，大小术中
6、见右肺上叶质硬肿物，大小约约12.012.010.0cm,占据整个上占据整个上叶叶术后病理术后病理:（右肺上叶）中分化鳞（右肺上叶）中分化鳞状细胞癌，支气管断端及被膜未状细胞癌，支气管断端及被膜未见癌，见癌，3 3号淋巴结（号淋巴结（0/60/6）、）、4 4组淋组淋巴 结（巴 结（0/10/1）、）、7 7 组 淋 巴 结组 淋 巴 结（0/140/14）、）、1010组淋巴结（组淋巴结（0/20/2）、）、1111组淋巴结（组淋巴结（0/40/4）、肺门淋巴结）、肺门淋巴结（0/20/2）未见癌转移）未见癌转移病例讨论（一）：手术治疗病例讨论（一）：手术治疗 术后分期：右肺鳞状细胞癌术后分
7、期：右肺鳞状细胞癌pT3N0M0B期期 该患的术后辅助治疗，您的建议是：该患的术后辅助治疗，您的建议是：A 放疗放疗 B 化疗化疗 C 化疗化疗+放疗放疗 D 观察观察 E 免疫治疗免疫治疗病例讨论（一）：术后治疗病例讨论（一）：术后治疗病例讨论（一）病例讨论（一）术后病理术后病理（右肺上叶）原位腺癌（直径（右肺上叶）原位腺癌（直径0.6cm），支气管），支气管断端未见癌。断端未见癌。肺门淋巴结（肺门淋巴结（0/4）未见癌转移。）未见癌转移。另送另送4号（号（0/1）、）、7号（号（0/3）、）、10号（号（0/1）、）、11号（号（0/2）淋巴结均未见癌转移。）淋巴结均未见癌转移。病例讨论（
8、一）术后病理术后病理（右肺中叶）原位腺癌（最大直径约（右肺中叶）原位腺癌（最大直径约0.6cm）。）。7组（组（0/2）、）、11组（组（0/2）淋巴结内见较多碳沫沉）淋巴结内见较多碳沫沉积，余未见特异性改变。积，余未见特异性改变。支气管断端切缘未见癌。支气管断端切缘未见癌。病例讨论（二）病例讨论（二）7171岁女性，无吸烟史岁女性，无吸烟史 无明显诱因出现干咳半个月，右侧卧位加重，经抗炎治无明显诱因出现干咳半个月，右侧卧位加重，经抗炎治疗未见明显好转，于疗未见明显好转，于20132013年年8 8月就诊我院呼吸科。月就诊我院呼吸科。肺肺CTCT：右肺下叶占位性病变伴两肺多发转移癌可能性大，：
9、右肺下叶占位性病变伴两肺多发转移癌可能性大，右侧胸腔积液，右肺上叶继发性肺结核。右侧胸腔积液，右肺上叶继发性肺结核。肿瘤标志物肿瘤标志物:CEA 34.09ng/mL:CEA 34.09ng/mL胸水脱落细胞学检查：送检标本内见异型细胞，胸水脱落细胞学检查：送检标本内见异型细胞，形态符合腺癌形态符合腺癌腹部增强腹部增强CT:CT:多发肝囊肿多发肝囊肿头部头部CTCT未见转移病灶未见转移病灶骨扫描未见异常浓聚区骨扫描未见异常浓聚区 病例讨论（二）病例讨论（二）临床诊断：临床诊断：右肺腺癌右肺腺癌cTcT4 4N N0 0M M1a1a期期 双肺转移双肺转移 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 右肺上叶陈旧
10、性肺结核右肺上叶陈旧性肺结核病例讨论（二）病例讨论（二）在决定治疗方案前还需进行哪项检查？在决定治疗方案前还需进行哪项检查？病例讨论（二）病例讨论（二）建议患者行建议患者行EGFREGFR突变检测，患者拒绝，出院。突变检测，患者拒绝，出院。病例讨论（二）病例讨论（二）复复 诊诊2013-10-22 2013-10-22 因干咳症状加重，就诊于我科。因干咳症状加重，就诊于我科。查体：无明显阳性体征查体：无明显阳性体征肺肺CT:CT:两肺结节影，考虑转移所致两肺结节影，考虑转移所致(病灶增多、增病灶增多、增大）大）支气管镜活检：（右肺上叶）肺组织内局部肺支气管镜活检：（右肺上叶）肺组织内局部肺泡上
11、皮增生，有异型性，考虑为腺癌（贴壁型）泡上皮增生，有异型性，考虑为腺癌（贴壁型）EGFREGFR检测：活检组织样本中检测到检测：活检组织样本中检测到EGFREGFR基因外基因外显子显子1919缺失突变缺失突变 对该患，对该患，PS评分评分1分，您的治疗建议是：分，您的治疗建议是：A 含铂两药联合化疗含铂两药联合化疗 B 分子靶向药物分子靶向药物 C 分子靶向药物分子靶向药物+化疗化疗 D 免疫治疗免疫治疗 E 最佳支持治疗最佳支持治疗病例讨论（二）病例讨论（二）埃克替尼埃克替尼 125mg tid po125mg tid po病例讨论（二）病例讨论（二）1 1个月后复查个月后复查干咳症状消失，
12、体力状态较前好转干咳症状消失，体力状态较前好转轻度皮疹、无腹泻、血常规及肝功能正常轻度皮疹、无腹泻、血常规及肝功能正常肺部肺部：双肺病灶明显减少：双肺病灶明显减少治疗前治疗前用药用药1个月后个月后病例讨论（三）病例讨论（三）患者患者 陈陈XX，男，男，45岁岁 咳嗽、咳痰伴痰中带血咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月个月 无吸烟史和癌症家族史无吸烟史和癌症家族史 查体未见异常阳性体征查体未见异常阳性体征 胸部胸部CT:右肺上叶占位并纵隔淋巴结增大右肺上叶占位并纵隔淋巴结增大病例讨论（三）病例讨论（三）病例讨论（三）病例讨论（三）纤支镜纵隔淋巴结细针穿刺涂片：可见异型细胞纤支镜纵隔淋巴结细针穿刺涂片：可见
13、异型细胞，考虑小细胞癌。，考虑小细胞癌。全身全身PET-CT检查提示：右肺上叶中心型肺癌，检查提示：右肺上叶中心型肺癌，伴右侧胸廓入口、前上纵隔气管旁、腔静脉隐窝伴右侧胸廓入口、前上纵隔气管旁、腔静脉隐窝淋巴结转移，其他部位未见明显异常淋巴结转移，其他部位未见明显异常FDG代谢。代谢。经经病例讨论（三）病例讨论（三）临床诊断临床诊断：小细胞肺癌（：小细胞肺癌（T2N2M0IIIA，局限期），局限期）PS评分评分0分分 对该患的初始治疗，您的建议是：对该患的初始治疗，您的建议是：A 手术手术 B 手术手术+化疗化疗+放疗放疗 C 同步放化疗同步放化疗 D 化疗化疗+放疗放疗+化疗化疗 E 化疗化
14、疗病例讨论（三）病例讨论（三）疗效评价：疗效评价：PR治疗前治疗前治疗后治疗后病例讨论（三）病例讨论（三）对于该患，下一步治疗，您的建议是：对于该患，下一步治疗，您的建议是：A 随访观察随访观察 B 预防性脑照射预防性脑照射 C 其他其他、期和部分期和部分a期（期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌可完全性切除）非小细胞肺癌 经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 部分部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。发脑或肾上腺转
15、移者。姑息手术治疗。姑息手术治疗。病例讨论小结病例讨论小结-NSCLC-NSCLC手术手术 I期不能接受手术治疗的期不能接受手术治疗的NSCLC患者患者 不能接受手术的不能接受手术的II-III期期NSCLC患者患者 手术切缘阴性或阳性而纵隔淋巴结阳性（手术切缘阴性或阳性而纵隔淋巴结阳性（pN2)IV期期NSCLC患者，部分可接受原发灶和转移灶的患者，部分可接受原发灶和转移灶的放疗以达到姑息减症的目的放疗以达到姑息减症的目的 病例讨论小结病例讨论小结-NSCLC-NSCLC放疗放疗病例讨论小结病例讨论小结-NSCLC辅助化疗辅助化疗1、化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患
16、者意愿，避免治疗过度或治疗不足2、完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。3、完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。4、完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。病例讨论小结病例讨论小结-晚期晚期NSCLCNSCLC的全身治疗的全身治疗 治疗前先获取肿瘤组织进行EGFR、ALK基因是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略 EGFR敏感突变的期NSCLC，推荐分子靶向药物一线治疗。对EGFR野生型或突变状况未知的期NSCLC，如果PS=01，应当尽早开始含铂两药的全身化疗 一线化疗失败的NSCLC，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼二线或三线口服治疗 在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量 病例讨论小结：病例讨论小结：SCLCSCLC 化疗与放疗是局限期化疗与放疗是局限期SCLC 的标准治疗方案的标准治疗方案 预防性颅脑照射可降低部分预防性颅脑照射可降低部分SCLC患者脑转移的患者脑转移的发生率，延长生存期发生率，延长生存期 含铂方案化疗是广泛期含铂方案化疗是广泛期SCLC的标准治疗方案，的标准治疗方案，辅助放疗可进一步提高疗效。辅助放疗可进一步提高疗效。谢谢 谢！谢！
