1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第七单元肢体经络病证细目一痹证痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。要点一概述论痹首见于内经，素问痹论对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。如：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；“以冬遇此者为骨痹”；“其风气胜者为行痹”；“寒气胜者为痛痹”；“湿气胜者为着痹也”。金匮要略中风历节病脉证并治的“历节”，即指痹证一类的疾病，并创桂枝芍药知母汤和
2、乌头汤两张治疗方剂。备急千金要方、外台秘要等书收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独活寄生汤即首载于备急千金要方诸风。症因脉治痹症论不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹证的诊治内容。医宗必读对痹证的治疗原则作了很好的概括，阐述“治风先治血，血行风自灭”的治则，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者，可参照本节辨证论治。要点二病因病机（一）痹证的病因1.外因（1）感受风寒湿邪。（2）感受风湿热邪，或郁久化热。2.内因（1）劳逸
3、不当。（2）久病体虚。（二）痹证的基本病机及转化痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。临床常见惊悸，活动后喘促，甚
4、则可见下肢水肿，不能平卧等症。要点三诊断和类证鉴别（一）痹证的诊断要点1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3.本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。（二）类证鉴别
5、痹证与痿证：痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在肢体、关节。痹证久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.风湿性关节炎（1）症状：关节酸痛，多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节；
6、具有多发性、游走性、对称性；炎症消退后，关节功能恢复，不留畸形。不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。（2）体征：关节局部红、肿、热、痛，活动受限。（3）实验室及其他检查：急性期反应物增加血沉增快，C反应蛋白升高，血清溶血性链球菌抗体测定，抗链球菌溶血素“O”（ASO）大于500IU为增高，只能说明近期有溶血性链球菌感染。2.类风湿性关节炎（1）症状：关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，可见晨僵，肿胀。晨僵持续至少1小时（6周）；3个或3个以上关节肿（6周）；腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（6周）；对称性关节肿（6周）。（2）体征：关节畸形多见于较晚期患者，常见的有手指关节的尺
7、侧偏斜、鹅颈样畸形；跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等。可见类风湿皮下结节。（3）实验室及其他检查：手X线片改变（至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）类风湿因子阳性（滴度1：32）。3.强直性脊柱炎（1）症状：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。周围关节也可受累。（2）体征：骶髂关节压痛、脊柱活动受限。（3）实验室及其他检查：X线检查：骶髂和脊柱关节明显破坏，后期脊柱出现“竹节样”变化。抗核抗体谱检测：HLAB27阳性；类风湿因子阴性。4.骨性关节炎（1）症状：多为老年人，主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节，活动后疼痛加重，休息后减轻。（2）体征：受累关节压痛、关节肿胀。（
8、3）实验室及其他检查：X线检查：骨质疏松明显，关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。血沉正常，类风湿因子阴性。（二）鉴别类风湿与系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时，须与类风湿相鉴别。常伴有面部红斑等皮肤损害；多数有肾损害或多脏器损害；血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。要点五辨证论治（一）痹证的辨证要点1.辨主症特点把握主症是诊断本病与辨别证候的根本所在。如肢体关节疼痛为本病的基本特征，而其中分证不同，临床表现各异。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。
9、病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。2.辨其何邪所盛和病程的久暂风邪盛者为行痹，寒邪盛者为痛痹，湿邪盛者为着痹，热邪盛者为热痹。突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹；久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形；反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血倶虚证。3.辨别虚实本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。（二）痹证的治疗原则本病治疗上应分清层次。以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂。正如医学心悟所说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓
10、治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”（三）痹证的分证论治1.风寒湿痹（1）行痹肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减。常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。加减：若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒温并用，芍药桂枝知母汤加减。（2）痛痹肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红
11、，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减。常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。（3）着痹肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。常用药：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。久痹风寒湿不显，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方，然后随证加减。2.风湿热痹关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，舌苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎桂
12、枝汤加味。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。加减：若热毒炽盛，化火伤津，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。3.痰瘀痹阻证痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络代表方：双合汤加减常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。4.肝肾两虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡
13、红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋止痛代表方：补血荣筋丸加减。常用药：独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生等。加减：若痹证日久不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏虚，可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛风除湿，蠲痹和络。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）风湿性关节炎1.抗链球菌感染常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染，可选用青霉素或选用红霉素治疗。2.抗风湿治疗水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物，对风湿热的退热、消除关节的炎症和恢复血沉至正常均有较好的效果；糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者。（二）类风湿
14、性关节炎1.一般治疗包括营养支持，适度休息，配合适当物理治疗。2.药物治疗治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类，即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。（三）强直性脊柱炎1.一般治疗适当锻炼，保持良好姿势，延缓病情进展。2.药物治疗非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂。（四）骨性关节炎等疾病可对症使用理疗、镇痛药、非甾体抗炎药等。引起痛痹最主要的外邪是（）A.风邪B.寒邪C.湿邪D.热邪E.燥邪正确答案B答案解析风邪盛者为行痹，寒邪盛者为痛痹，湿邪盛者为着痹，热邪盛者为热痹。痹证日久出现关节周围结节、关节肿大畸形的病机是（）A.气血不足B.肝肾亏虚C.
15、瘀血痰浊痹阻经络D.寒湿留滞经脉E.湿热壅滞经脉正确答案C答案解析风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症。下列各项，不属痹证病理因素的是（）A.风邪B.湿邪C.寒邪D.热邪E.燥邪正确答案E答案解析痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。治疗痹证的着痹，应首选的方剂是（）A.薏苡仁汤B.宣痹汤C.乌头汤D.防风汤E.独活寄生汤正确答案A答案解析着痹肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。赵某，女，66岁。
16、右手掌指关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。其治疗应首选的方剂是（）A.宣痹汤B.防风汤C.薏苡仁汤D.乌头汤E.双合汤正确答案D答案解析辩证为痛痹肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减。A.疼痛关节游走不定B.痛有定处，遇寒加重C.关节酸痛、重着D.关节灼热疼痛E.关节僵硬，疼痛不移痹证着痹的主症特点是痹证行痹的主症特点是正确答案C、A答案解析1.着痹：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌
17、苔白腻，脉濡缓。2.行痹：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。细目二痉证痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”。要点一概述内经对痉证的病因以外邪立论为主，如素问至真要大论认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”灵枢经筋也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”素问骨空论又说：“督脉为病，脊强反折。”素问气厥论载有“柔痓”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痓”。金匮要略在继承内经理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其
18、有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对内经理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。巢元方诸病源候论风痉候描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直，如发癎状”。华岫云在临证指南医案肝风按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛瘲厥矣”。清吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领.王清任医林改错提出了气虚血瘀可以致痉。中医学里尚有“瘛疭”一证，瘛，即抽搐。清张璐张氏医通瘛疭说：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”吴鞠通温病条辨痉病瘛疭总论中又说
19、：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疭既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。现代医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。要点二病因病机痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。（一）痉证的病因1.感受外邪2.久
20、病过劳3.误治或失治（二）痉证的基本病机及转化痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。病变脏腑除肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气壅盛。痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。要点三诊断和类证鉴别（一）痉证的诊断要点1.多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。2.部分危重
21、病人可有神昏谵语等意识障碍。3.发病前多有外感或内伤等病史。（二）类证鉴别1.痉证与痫病痫病是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痫病多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。2.痉证与厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。3.痉证与中风中风以突然昏仆，不省人
22、事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。4.痉证与颤证颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。5.痉证与破伤风破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金
23、疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。要点四辨证论治（一）痉证的辨证要点1.辨外感与内伤在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证。内伤发痉则多无恶寒、发热。2.辨虚证与实证颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证，多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证，多由内伤气血阴津不足所致。（二）痉证的治疗原则痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标应针药并施。舒筋解痉。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，息风镇痉；阳明热盛者，
24、治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，息风镇痉。治本以养血滋阴为主，舒筋止痉为主。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。各个证候之间，有时可以错杂出现，例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。（三）痉证的分证论治1.邪壅经络证头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐，舌苔薄白或白腻，脉浮紧。治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方：羌活胜湿汤加减。常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、
25、甘草等。加减：若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，无汗，病属刚痉，治宜解肌发汗，以葛根汤为主方；若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛，病属柔痉，治宜和营养津，以栝蒌桂枝汤为主方；若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。2.肝经热盛证高热头痛，口噤齘齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。治法：清肝潜阳，息风镇痉。代表方：羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。3.阳明热盛证壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反
26、张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方：白虎汤合增液承气汤加减。常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草等。4.心营热盛证高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张，舌质红绛，苔黄少津，脉细数。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营汤加减。常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬等。5.痰浊阻滞证头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑。治法：豁痰幵窍，息风止痉。代表方：导痰汤加减。常用药：半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、蜈蚣等
27、。6.阴血亏虚证项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热，舌质淡或舌红无苔，脉细数。治法：滋阴养血，息风止痉。代表方：四物汤合大定风珠加减。常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄等。痉证病位在A.筋脉B.骨骼C.皮肉D.腠理E.血脉正确答案A答案解析痉证病在筋脉，属肝所主。治疗痉证心营热盛证选择A.导痰汤B.羚角钩藤汤C.清营汤D.羌活胜湿汤E.四物汤合大定风珠正确答案C答案解析心营热盛证高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张，舌质红绛，苔黄少津，脉细数。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营
28、汤加减。细目三痿证痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。“痿”是指机体痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。要点一概述 内经对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。素问痿论指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。在治疗上，素问痿论提出“治痿者独取阳明”的基本原则。其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”朱丹溪提出了“泻南方，
29、补北方”的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实补北方则心火降而西方不虚”，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。景岳全书痿论指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”临证指南医案痿邹滋九按指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。根据本病的临床表现，现代医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。要点二病因病机
30、（一）痿证的病因1.感受温毒2.湿热浸淫3.饮食毒物所伤4.久病房劳5.跌仆瘀阻（二）痿证的基本病机及转化痿证病变部位在筋脉肌肉，但根本在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消痩枯萎，发为痿证。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。 要点三诊断和类证鉴别 （一）痿证的诊断要点1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。2.由于肌肉痿
31、软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。（二）类证鉴别1.痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。2.痿证与痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之痩削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。要点四辨证论治 （一）痿证的辨证要点1.辨脏腑病位痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位
32、多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。2.辨标本虚实痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。（二）痿证的治疗原则痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜
33、清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。内经提出“治痿者独取阳明”，是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。 （三）痿证的分证论治1.肺热津伤证发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。2.湿热浸淫证起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉
34、恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。 常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。3.脾胃虚弱证起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色白或萎黄无华，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲等。4.肝肾亏损证起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳
35、鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等。加减：若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。5.脉络瘀阻证久病体虚，四肢痿弱，肌肉痩削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时
36、隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍药、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等。加减：若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄（庶虫）虫丸，补虚活血，以丸图缓。例题解析治疗痿证肺热津伤证，应首选的方剂是（）A.加味二妙散B.清金化痰汤C.补中益气汤D.圣愈汤E.清燥救肺汤正确答案E答案解析痿证肺热津伤证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。
37、治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。内经提出的“治痿者独取阳明”是指（）A.益气、养血、活血B.补肾精、清心火C.补脾胃、清胃火、祛湿热D.益气、养血、通络E.补肝肾、强筋骨正确答案C答案解析“治痿者独取阳明”是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。 陈某，男，75岁。双侧肢体软弱无力逐渐加重1年，肌肉萎缩，神疲肢倦，少气懒言，纳呆便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。其诊断是（）A.痿证湿热浸淫证B.痿证脾胃虚弱证C.痿证肝肾亏损证D.中风肝肾亏虚证E.中风风痰瘀阻证正确答案B答案解析痿证脾胃虚弱证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面
38、色白或萎黄无华，舌淡苔薄白，脉细弱。细目四颤证颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。要点一概述 内经对本病已有认识。素问至真要大论曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”素问脉要精微论有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，素问五常政大论又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。明代楼英医学纲目颤振说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比
39、之瘛疭，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”孙一奎赤水玄珠颤振门又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外还指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。迨至清代，张璐张氏医通颤振在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。
40、根据本病的临床表现，现代医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能亢进等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。要点二病因病机 （一）颤证的病因1.年老体虚2.情志过极3.饮食不节4.劳逸失当（二）颤证的基本病机及转化颤证病在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。上述各种原因，导致气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风
41、、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热动风等不同病机。本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为患。标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。 要点三诊断和类证鉴别 （一）颤证的诊断要点1.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。2.常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。3.多发
42、生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。（二）类证鉴别颤证与瘛疭的鉴别：瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。要点四辨证论治 （一）颤证的辨证要点颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁
43、不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。（二）颤证的治疗原则本病初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。（三）颤证的分证论治1.风阳内动证肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干，舌质红，苔黄，脉弦。治法：镇肝息风，舒筋止颤。代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。2.痰热风动证头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，平肝息风。代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘红、茯苓、枳实等
