1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第一单元肺系疾病专业知识内科学学习特点1.单独一科，分值较多2.中西并重，中医为主3.疾病考点较分散，以诊断鉴别诊断、病因病机、辨证论治为主专业实践能力内科学学习特点模拟临床环境，考察考生在临床工作应具备的知识、技能、思维方式和应用能力的考核。第一单元肺系疾病细目一感冒感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。要点一概述本病四季均可发生，尤以冬春两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、
2、病情类似者，称为时行感冒。汉代张仲景伤寒论辨太阳病脉证并治篇论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重的不同，为感冒的辨证治疗奠定了基础。感冒病名出自北宋仁斋直指方诸风篇。元朱丹溪丹溪心法中寒二提出：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”明确本病病位在肺，治疗应分辛温、辛凉两大法则。林佩琴在类证治裁伤风中明确提出了 “时行感冒”之名。徐灵胎医学源流论伤风难治论说：“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗谓之伤风乃时行之杂感也。”指出感冒乃属触冒时气所致。要点二病因病机（一）感冒的病因1.六淫之邪2.时行疫毒（二）感冒的基本病机及转化感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以
3、致卫表不和，肺失宣肃而为病。外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。灵枢百病始生曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上焦。故素问太阴阳明论篇说：“伤于风者，上先受之。”要点三诊断和类证鉴别（一）感冒的诊断要点1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。3.病程一般3
4、7天，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。（二）类证鉴别1.感冒与风温鉴别本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。2.普通感冒与时行感冒鉴别普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继
5、发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。要点四辨证论治（一）感冒的辨证要点本病邪在肺卫，辨证属表、属实，但应根据证情，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证，还需注意虚体感冒的特殊性。（二）感冒的治疗原则感冒的病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，遵素问阴阳应象大论“其在皮者，汗而发之”之义，采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，当清暑祛湿解表。体虚感冒治疗不可过于辛散，若单纯祛邪强发其汗，则重伤正气，治疗应当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。（三）感冒的分证论治1.风寒束表证恶
6、寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红等。加减：若表湿较重，肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；湿邪蕴中，脘痞食少，或有便溏，苔白腻者，加藿香、苍术、厚朴、半夏化湿和中；若风寒外感，表尚未解内郁化热，或肺有蕴热复感风寒之证，见恶寒重，发热轻，无汗头痛，肢节酸痛，咽喉疼痛，可取温清并施、解表清里，用麻杏石甘汤、大青龙汤等加减。2.风热犯表
7、证身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。代表方：银翘散加减。常用药：银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草等。加减：若气分热盛，身热较著，恶风不显，口渴多饮，尿黄，加生石膏、鸭跖草清肺泄热；热毒壅阻咽喉，乳蛾红肿疼痛，加板蓝根、土牛膝、玄参清热解毒利咽；时行感冒热毒较盛，壮热恶寒，头痛身痛，咽喉肿痛，咳嗽气粗，配大青叶、蒲公英、草河车等清热解毒；若风寒外束，入里化热，热为寒遏，恶寒身痛，少汗，咳嗽气急，痰稠，舌苔黄白相兼，可用麻杏石甘汤加减，生石
8、膏合麻黄内清肺热，外散表寒。3.暑湿伤表证身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。代表方：新加香薷饮加减。常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆等。加减：若暑热偏盛，可加黄连、山栀、黄芩、青蒿清暑泄热；湿困卫表，肢体酸重疼痛较甚，加豆卷、藿香、佩兰等芳化宣表；里湿偏盛，口中黏腻，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，便溏，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮和中化湿；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清热利湿。4.气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咽隐痛，咳嗽，痰
9、稀白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。治法：益气解表。代表方：参苏饮加减。常用药：党参、甘草、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗等。加减：若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散益气固表，以防感冒。若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减，药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草、细辛、防风、羌活等。5.阴虚感冒身热，微恶风寒，发热，少汗，头痛身沉，心烦，口干口燥，干咳少痰，咽痒，鼻干涕黏，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。代表方：加减葳蕤汤化裁。常用药：玉竹、白薇、甘草、大枣、豆豉、薄荷、葱白、桔
10、梗等。加减：若阴伤较重，口渴、咽干明显，加沙参、麦冬、天冬以养阴生津；血虚，面色无华，唇甲色淡，脉细，加地黄、当归，滋阴养血。感冒的病位在（）A.心B.肺卫C.肝D.脾E.肾正确答案B答案解析感冒病位在肺卫。感冒的基本病机是（）A.邪犯于肺，肺气上逆B.卫表不和，肺失宣肃C.风热犯表，卫表失和D.风寒外束，卫阳被郁E.暑湿遏表，卫表不和正确答案B答案解析感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。下列各项，对于鉴别普通感冒与时行感冒无意义的是（）A.病情轻重B.有无流行性C.有无传变D.病程长短及预后E.有无发热正确答案E答案解析普通感冒与时行感冒鉴别：普通感冒病情较轻，全
11、身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。普通感冒与时行感冒均可发热，所以有无发热对鉴别无意义。答案选R。治疗虚体感冒之气虚感冒证，首选的方剂是（）A.葱豉桔梗汤B.加减葳蕤汤C.荆防达表汤D.新加香薷饮E.参苏饮正确答案E答案解析气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咽隐痛，咳嗽，痰稀白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。治法：益气解表。代表方：参苏饮加减。王
12、某，男，45岁。发热1天，微恶风，汗少，肢体酸重，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀便溏，舌苔薄黄而腻，脉濡数。其治疗应首选的方剂是（）A.银翘散B.加减葳蕤汤C.荆防达表汤D.新加香薷饮E.参苏饮正确答案D答案解析暑湿伤表证身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。代表方：新加香薷饮加减。细目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为
13、痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。要点一概述咳嗽病名最早见于内经，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如素问宣明五气篇说：“五气所病肺为咳”。指出咳嗽的病位在肺。明张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。何为二证? 一曰外感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。清喻昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见
14、的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参。部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨证论治。要点二病因病机（一）咳嗽的病因咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪于肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。1.外
15、感六淫2.内邪干肺（二）咳嗽的基本病机及转化咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。诚如医学心悟所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。要点三诊断和类证鉴别（一）咳嗽的诊断要点临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。（二）
16、类证鉴别1.咳嗽特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。2
17、.咳痰特点的鉴别包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄、痰稠、脓痰者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.急性支气管炎（1）症状：先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续23周才消失。如伴有支气管痉挛可出现程
18、度不等的胸闷、气急等，全身症状不严重，发热常为低至中等度，多在35天后降至正常。（2）体征：可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。（3）实验室及其他检查：血象白细胞计数和分类多无明显改变，少数细菌感染严重者白细胞总数和中性粒细胞增多；痰液检查涂片和培养可发现致病菌；胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少数无异常发现。2.慢性支气管炎慢性支气管炎分为单纯型和喘息型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。（1）症状：咳嗽、咳痰、喘息；起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐
19、加重。起初常在寒冷季节出现，夏天自然缓解，病久可终年发病。咳嗽的特征一般是白天程度较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。排痰常以清晨较多，痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶尔可以带有血液。急性发作期时在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰。（2）体征：本病早期多无体征，急性发作期有时在肺底部可听到湿性和干性啰音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。
20、（3）实验室及其他检查：X线检查：可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。血常规：白细胞计数以及中性粒细胞比值增高常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；嗜酸性粒细胞增多可见于喘息型患者。痰液检查：痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。涂片中并可见大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞，喘息型者嗜酸性粒细胞较多。（二）鉴别诊断1.急性支气管炎与流行性感冒流行性感冒呼吸道症状较轻，全身中毒症状较重，如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等，常有流行病史，须根据病毒分离和血清学检查结果确诊。2.慢性支气管炎与肺结核活动性肺结核
21、患者常有结核中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等，胸部X线、CT检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。老年肺结核的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意鉴别。3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音；病情缓解后多没有任何症状和哮鸣音。而喘息型慢支多见于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息在感染控制后多可缓解，但肺部哮鸣音可持续存在。4.慢性支气管炎与支气管扩张支气管扩张多继发于儿童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反复咳嗽、大量
22、脓痰和咯血症状。肺下部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指（趾）胸部X线检查常见肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT或支气管造影示支气管呈柱状或囊状扩张。5.慢性支气管炎与肺癌肺癌多见于40岁以上长期吸烟者，咳嗽性质发生改变，出现刺激性干咳，持续性痰中带血，胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎，经正规抗菌治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能。血清肺癌标志物（CAE、NSE、Cyfua211等）。痰脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜、肺穿刺等检查一般可以明确诊断。要点五辨证论治（一）咳嗽的辨证要点1.辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，
23、多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。2.辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。（二）咳嗽的治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药，误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用
24、宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。（三）咳嗽的分证论治1.外感咳嗽（1）风寒袭肺证咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方：三拗汤合止嗽散加减。常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。（2）风热犯肺证咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法
25、：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等。（3）风燥伤肺证干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减。常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、浙贝母、天花粉、梨皮、芦根等。加减：另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏
26、叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。2.内伤咳嗽（1）痰湿蕴肺证咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、紫菀、款冬花等。（2）痰热郁肺证咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。代
27、表方：清金化痰汤加减。常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜萎、海蛤壳、竹沥、半夏、射干等。（3）肝火犯肺证上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合泻白散加减。常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶等。（4）肺阴亏耗证干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤
28、加减。常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）急性支气管炎1.对症治疗（1）镇咳：咳嗽较剧无痰时可选用可待因、右美沙芬等镇咳剂，但可待因等强力镇咳药不宜用于有痰的患者，痰稠不易咳出时可用复方甘草合剂。（2）祛痰：常用祛痰药有复方氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等。（3）解痉：伴有胸闷、喘息等支气管痉挛者可选用氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏等药物。2.抗菌药物治疗一般选用青霉素类、大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、头孢菌素类等抗生素，及时应用抗菌药物以控制气管-支气
29、管内的炎症。给药方法多为口服或肌肉注射，病情严重者可静脉滴注。（二）慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，慢性喘息型支气管炎尚需给予解痉平喘治疗。临床缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。1.急性发作期及慢性迁延期的治疗（1）抗感染：抗生素的选择和使用应根据感染的主要致病菌以及感染的严重程度，必要时可进行痰培养及药物敏感试验。常用的抗生素有氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类和大环内酯类等，严重患者须联合用药或静脉用药。（2）祛痰、镇咳：祛痰、镇咳药可以改善症状，同时也有利于感染的控制。常用祛痰药盐酸氨溴索（沐舒坦）30mg，或乙酰半胱氨酸
30、400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）、氯化铵、复方甘草合剂等均有一定的祛痰作用。常用镇咳药有可待因等。慢性支气管炎使用祛痰疗法可以协助排痰，通畅呼吸道，所以对老年以及痰多患者祛痰治疗尤为重要，慢支除少数刺激性干咳外，一般不宜单纯采用镇咳药物，以免影响痰液排出，抑制呼吸中枢，加重呼吸道阻塞，使病情加重。（3）解痉、平喘：喘息型慢性支气管炎常须选用解痉平喘药物，如氨茶碱、特布他林、沙丁胺醇、复方氯喘片等口服。如解痉平喘剂使用后效果不明显，气道仍有持续阻塞，必要时可少量试用糖皮质激素。（4）雾化疗法：生理盐水气雾湿化吸入，或用超声雾化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。也可选用抗生素、祛痰
31、药及解痉平喘药进行雾化吸入治疗，常用吸入型支气管扩张剂如特布他林、沙丁胺醇或异丙托溴铵等气雾剂。2.缓解期的治疗免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）等对预防继发感染、减少发作有一定的效果。下列各项，不属咳嗽病因的是（）A.外感六淫B.痰湿痰热C.肝郁化火D.禀赋不足E.肺阴亏虚正确答案D答案解析咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪于肺。下列各项，属内伤咳嗽主要病因的（）A.内风B.湿、热C.痰、火D.瘀血E.气滞正确答案C答案解析内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火
32、可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。咳嗽的基本病机是（）A.风寒袭肺，肺气失宣B.风热犯肺，肺失清肃C.痰热壅肺，肺失肃降D.肝郁化火，上逆侮肺E.邪犯于肺，肺气上逆正确答案E答案解析咳嗽主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。下列关于外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别点中，无意义是（）A.病程的长短B.起病的缓急C.咳痰的多少D.是否兼有脏腑受损的兼症E.是否兼有表证正确答案C答案解析辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。治疗咳嗽之风寒袭肺证，应首选的方剂是（）A.桑菊饮B.三拗汤合止嗽散C.桑杏汤D.荆
33、防达表汤E.沙参麦冬汤正确答案B答案解析风寒袭肺证的代表方：三拗汤合止嗽散加减。患者，女，45岁。喉痒干咳3天，无痰，咽喉干痛，唇鼻干燥，伴鼻塞、头痛、微寒、身热，舌质红少津，苔薄黄，脉浮数。其治疗应首选的方剂是（）A.桑菊饮B.桑杏汤C.杏苏散D.清金化痰汤E.沙参麦冬汤正确答案B答案解析风燥伤肺证表现：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减。细目三哮病哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困
34、难，甚则喘息不能平卧。要点一概述汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。元朱丹溪首创哮喘病名，在丹溪心法一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明虞抟医学正传则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。要点二病因病机（一）哮病的病因1.外邪侵袭2.饮食不当3.体虚病后（二）哮病的基本病机及转化哮病的发生为痰伏于
35、肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。病理因素以痰为主，如朱丹溪说：“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。哮喘“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。要点三诊断和类证鉴别（一）哮病的诊断要点1.呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮
36、鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。3.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。（二）类证鉴别1.哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。如医学正传哮喘指出：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。临
37、证指南医案哮认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃若夫哮证邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。2.哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断支气管哮喘支气管哮喘通常分为急性发作期和临床缓解期。急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘
38、药物治疗。临床缓解期：哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。严重哮喘发作时称为危重哮喘，救治不及时常可危及生命。1.症状反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重（下半夜和凌晨易发），典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、喘息、咳嗽、胸闷，被迫采取端坐位，两手前撑，两肩耸起，大汗，微紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音。严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣
39、音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。2.体征哮喘发作时胸部呈过度充气状态，胸廓饱满，叩之呈过清音，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。3.实验室及其他检查（1）血液检查：血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞增多。（2）痰液检查：痰液涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断。（3）呼吸功能检查：哮喘发作期呼吸功能明显受到影响，其中以第一秒用力呼气率（FEV1%）和峰流速率（PEF%）的下降最显著，PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的重要指标，缓解期各项指标可部分或全部恢复正常
40、。支气管激发试验或支气管舒张试验可以确定哮喘的诊断，支气管激发试验阳性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入组胺、乙酰甲胆碱或过敏原后FEV1 %或PEF%下降20%；支气管舒张试验阳性则是指通气功能低于正常的病人，吸入支气管舒张剂后FEV1 %或PEF%测定值增加12%。（4）胸部X线检查：发作期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显改变，若并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。并发肺不张、气胸或纵隔气肿时有相应的X线表现。（5）动脉血气分析：PaO2和PaCO2正常或轻度下降表明哮喘发作程度较轻，PaO2下降而PaCO2正常可能是中度哮喘发作，重度哮喘发作者PaO2明显下降而
41、PaCO2超过正常，并可能出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。（二）鉴别诊断1.支气管哮喘与心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘，临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。X线检查表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉滴注氨茶碱，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。2.支气管哮喘
42、与慢性喘息型支气管炎慢性喘息型支气管炎多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音。部分慢性喘息型支气管炎和支气管哮喘无法鉴别，有人称之为“哮喘型慢性支气管炎”。3.支气管哮喘与支气管肺癌中央型支气管肺癌肿瘤压迫支气管，引起支气管狭窄或伴有感染时，亦可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难，但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重，常无明显诱因，咳嗽咳痰，痰中带血。痰找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可鉴别诊断。4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症嗜酸性粒细胞肺浸润症包括热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反
43、应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲霉菌病等。患者临床症状较轻，哮喘伴有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，临床表现可自行消失或再发，寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。要点五辨证论治（一）哮病的辨证要点哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。（二）哮病的治疗原则当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则
44、。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。景岳全书喘促门说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当倦倦以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。（三）哮病的分证论治1.发作期（1）冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。（2）热哮证喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏
