1、一例皮肌炎合并间质性肺炎的个案护理xxxxxxxxxxxxxxxxx护理个案案汇报前言病例介绍护理过程讨论与小结汇报汇报内容内容前前 言言01定定义义 皮肌炎是以皮肤和肌肉病变为特征的一种自身免疫性疾病。患者常并发多系统损害，如心、肺、肾等，其中以间质性肺炎最为多见和严重。背背 景景 皮肌炎（DM）是特发性炎症性肌病中的一种，是以皮肤红斑、水肿伴肌肉软弱及炎性改变为特征的自身免疫性结缔组织病。皮肌炎并发间质性肺炎（ILD）的发生率为564，病死率极高，而继发呼吸衰竭是导致皮肌炎患者死亡的主要原因。皮肌炎合并间质性肺炎皮肌炎合并间质性肺炎的临床表现的临床表现临床表现主要为发热、干咳与低血氧症等，
2、甚至会造成呼吸衰竭与死亡临床特征呼吸系统气短、呼吸困难、咳嗽咳痰下肢、关节肿胀关节疼痛皮肤系统皮疹、口腔溃疡、手部皮肤溃疡雷诺现象远端肌肉无力护理结局分类护理结局分类 NOC NOC（本案护理效果需用到本案护理效果需用到）时 间：从患者入院起采用工具：Likert5分量表法:分为极度受损(1分)、重度受损(2分)、中度受损(3分)、轻度受损(4分)、没有受损(5分)目 的：测量对护理措施有反应的个体、家庭的健康状态、具体描述 实施护理措施前后的结局状况作 用：评价护理措施的实施效果内 容：包括功能健康、生理健康、心理健康、认知、行为健康、家庭健康等个领域的31个类别、330项结局，是评价护理服
3、务质量的重要工具病例介绍02病例介绍病例介绍基本情况 古xx，男，62岁，住院号：538954，入院日期：2017-10-11 诊断 诊断：1、自身免疫特征的间质性肺炎；2、乙肝病毒携带者 主诉反复气促1年余，进行性加重8月余 现病史 患者于1年余前无明显诱因出现气促，活动后加重，休息时可缓解，偶有咳嗽，晨起时咳少许白粘痰，于2016-2-10到广东省梅州市人民医院住院治疗，无明显缓解。来我院ICU治疗，皮肤肌肉活检术提示组织改变考虑符合皮肌炎；诊断：1、重症肺炎；2、ARDS；3、皮肌炎相关性间质性肺炎，予呼吸机辅助通气及加强抗感染治疗，激素、丙球冲击治疗后症状逐渐好转出院。2月余前（201
4、7-8-31）患者因发热，气促加重至当地医院就诊，诊断“I型呼吸衰竭 皮肌炎并间质性肺炎”，入ICU，予呼吸机辅助通气、抗感染、甲泼尼龙冲击等治疗，病情稳定后好转出院。出院后三天患者出现双下肢浮肿，为对称性中重度凹陷性浮肿，伴有气促、咳嗽，再次至当地医院住院予利尿消肿、雾化平喘等对症治疗效果欠佳，现入我院治疗。过敏史无药物、无食物及接触过敏史 宗教信仰无 项目/参考值/单位12/1016/10白 细 胞:4.0-10.0109/L10.50109/L7.50109/L血 小 板:1 0 0-400109/L63109/L 72109/L血 红 蛋 白:1 2 0-160g/L106g/L106
5、g/L红 细 胞:4.0-5.531012/L3.091012/L3.111012/LD二聚体(ELISA法):68-494ng/ml FEU1502ng/ml FEU 总蛋白:35-55g/L51.7g/L 项目/参考值/单位12/1013/10葡 萄 糖:3.9 0-6.10mmol/L11.08mmol/L12.90mmol/L尿 素 氮:2.9-7.2mmol/L8.4mmol/L9.4mmol/L一氧化碳血红蛋白（测定）:0.0-0.8%1.2%钾：3.5-5.3 mmol/L 3.47mmol/L 氧分压（测定）:83.0-108.0mmHg152.8mmHg 二氧化碳分压(体温)
6、:35.0-48.0mmHg34.2mmHg检验结果检验结果辅助检查辅助检查1、心电图示：窦性心动过速、T波改变（低平）2、心脏彩色超声+心功能：二尖瓣返流（轻度）3、胸部CT：、两肺间实质性炎症，病灶较前稍减少；.心包少量积液，较前略减少美罗培南伏立康唑替考拉宁抗感染化痰止咳激 素免疫抑制剂富露施沐舒坦甲泼尼龙尤金治治 疗疗护理评估护理评估睡眠障碍有 难入睡进食问题无自主进食尿便问题无无意识障碍无无跌倒迹象跌倒迹象有有 跌倒评分跌倒评分6 65 5分（高危）分（高危）皮肤破损有诺顿评分12分（12分高度危险；14分中度危险）；口腔溃疡级（有数个少溃疡）；两臀皮肤有脱屑及4处小于1cm溃疡，无
7、渗液、无出血；双手背散在紫红色皮疹 1、老年综合症（老年综合症（SPICESSPICES）筛查）筛查护理评估护理评估2、生理功能评估生理功能评估生命体征体温36.7，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压122/57mmHg，血氧饱和度 92.2%（2L/min吸氧下）神经系统神志清楚，答切题，精神疲倦、乏力循环系统心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及病理性杂音呼吸系统痰液粘稠度分级度（中度粘痰），呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少许Velcro啰音，呼吸困难评分4级消化系统肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存感觉系统正常吞
8、咽功能正常护理评估护理评估2、生理功能评估皮肤功能诺顿评分12分（12分高度危险；14分中度危险）；口腔溃疡级（有数个少溃疡）；两臀皮肤有脱屑及4处小于1cm溃疡，无渗液、无出血；双手背散在紫红色皮疹;双下肢中度水肿营养状况BMI24.0评分；血红蛋白:106g/L、白蛋白51.7g/L、营养风险筛查量表（NRS2002）4分：总分3.0：有营养风险，需营养支持治疗；3.0：每周重新筛查其营养状况 排便功能便秘（1次/3天）自理能力ADL50分（100分指生活自理，60分以上为基本自理，60-40分生活需要协助，40-20分生活需要很大协助，20分以下生活完全依赖。）活动能力跌倒评分65(MO
9、RSE跌到风险评估量表45分高度危险，2545分中度风险，25分低风险；心功能；肌力正常睡眠难入睡环境舒适（宽敞、明亮）护理评估护理评估4、心理功能评估心理功能评估认知状态MMSE正常言语活动正常个性特点Zung氏焦虑自评量表（SAS）50分（临界）（50-59轻度、60-69中度、70分以上重度）Zung氏抑郁自评量表（SDS）50分（临界）（50分无抑郁、53-62轻度、63-72中度、72重度）应付压力一般住院态度自愿社会交往正常人际关系与子女相处和睦家庭支持儿子照顾经济状况经济一般3、社会支持评估社会支持评估护理过程护理过程0302清理呼吸道无效 皮肤完整性受损皮肤完气体交换受损01患
10、者现存主要护理问题患者现存主要护理问题05便 秘体液过多0403 护理问题护理问题11气体交换受损气体交换受损 日期护理依据护理目 标护理措施护理评价10-11 日 常 活 动均 会 引 起 气促，呼 吸 困难评分IV级，血氧饱和度89-93%，呼吸24-26次/分 肺 间 质 的变化,双下肺听 诊 可 听 到Velcro啰音 呼吸困难改善血氧饱和度90-95%，呼吸22-24次/分 10-111、遵医嘱用药：予0.9%盐水100+美罗培南1gq8h静滴、0.9%盐水100+伏立康唑0.2gq12h静滴、0.9%盐水100+替考拉宁0.4gqd静滴抗感染、甲泼尼龙20mg口服激素治疗2、减轻氧
11、耗：予低流量吸氧，指导患者卧床休息，床上大小便，避免与家属过多的聊天，减少不必要的活动，充分评估病人病情，减少不必要的外出检查，尽量使用床边检查，必要时与医生沟通是否可以暂缓待病情改善后再执行，若必须外出检查时保证足够氧气。、进食时调高氧流量为5升/min,监测血氧饱和度，低于88%暂缓饮食,进食费力时可家属协助喂食。、教会患者日常生活的省力原则，进食时床靠背，食物须就近双手，必要时家属协助喂食；水杯、纸巾等要放于方便处，随手可得；指导家属协助翻身、改变体位等，避免自行用力。、嘱其日常生活暂不能离氧活动。10-1211/10患者离氧如厕后出现心慌、头晕，经卧床休息后症状缓解。今指导患者床边大小
12、便的重要性，并向患者介绍相关猝死的个案，患者表示接受教育并执行。护理问题护理问题11气体交换受损气体交换受损 日期护理依据护 理目 标护理措施护理评价10-12 1、日常活动均会引起气促，呼吸困难评分IV级，血氧饱和度89-93%，呼吸24-26次/分2、肺间质的变化,双下肺听诊可听到Velcro啰音 呼 吸 困难 改 善血 氧 饱和度90-9 5%，呼吸22-24次/分 10-12呼吸康复训练：（1）郑氏卧位康复操：（空中踩车、桥式运动、拉伸起做）、空中踩车：平卧位，将下肢抬高，双脚做踩车运动；、桥式运动：仰卧位，双腿屈曲，伸宽抬臀再使腹部顶到最高位；、拉伸起做：平卧位，双手紧握床栏，利用上
13、肢力量将上身坐起。运动频次/时间：1020min/次；每天2次，每次完成10个运动。（2）腹式呼吸：可增加膈肌活动范围2-3cm，提高肺活量500-800ml，功能残气量减少200-400ml。、适当调高氧流量取舒适体位，嘱其放松全身肌肉，一手置于上腹部，另一只手放在胸部，吸气时用鼻吸气腹部隆起；、呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出同时腹壁凹陷；、吸呼比为1：23。一开始每分钟呼吸45次，每日2次；应后慢慢增加到每分钟呼吸78次，每日2次。10-13患者掌握所教的3个呼吸康复训练项目，患者气促较前稍减轻，血氧为95%以上，仍不建议自行如厕 郑氏卧位康复操郑氏卧位康复操：空中踩车空中
14、踩车桥式运动桥式运动拉伸起做拉伸起做运动频次/时间：1020min/次；每天2次，每次完成10个运动腹式呼吸（吸呼比为腹式呼吸（吸呼比为1 1：2 2 3 3）第1、2天每分钟呼吸45次，每日2次；第3天后每分钟呼吸78次，每日2次一手置于上腹部，另一只手放在胸部吸气时用鼻吸气腹部隆起呼气时嘴唇缩成吹笛状，呼出同时腹壁凹陷 护理问题护理问题11气体交换受损气体交换受损 日期护理依据护 理目 标护理措施护理评价10-12 日常活动均会引起气促，呼吸困难评分IV级，血氧饱和度89-93%，呼吸24-26次/分肺间质的变化,双下肺听诊可听到Velcro啰音 呼 吸 困难 改 善血 氧 饱和度90-9
15、 5%，呼吸22-24次/分（3）缩唇呼吸、口唇缩成“吹口哨”状。吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后不要忙于呼出，宜稍屏气片刻再行缩唇呼气；、呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续46秒，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体；、吸气和呼气时间比为12，每天练习34次，每次1530分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。10-13患者掌握所教的3个呼吸康复训练项目，患者气促较前稍减轻，血氧为95%以上，仍不建议自行如厕 口唇呈吹哨样，将肺内气体轻轻吹出，呼气时默数1、2、3、4缩唇呼吸（吸
16、呼比为缩唇呼吸（吸呼比为1 1：2 2）每天练习每天练习3 34 4次，每次次，每次15153030分钟分钟吸气时让气体从鼻孔进入，吸气时默数1、2 护理问题护理问题11气体交换受损气体交换受损 日期护理依据护 理目 标护理措施护理评价10-12 日常活动均会引起气促，呼吸困难评分IV级，血氧饱和度89-93%，呼吸24-26次/分肺间质的变化,双下肺听诊 可 听 到Velcro啰音 呼 吸 困难 改 善血 氧 饱和度90-9 5%，呼吸22-24次/分 3、气促的应对：、指导患者及家属当气促发作时，马上调高氧流量、绝对卧床取舒适体位，停止一切肢体活动。、要闭上双眼，放松情绪，不能烦躁、手舞足
17、蹈，家属协助患者控制呼吸频率，以呼-吸-呼-吸的节拍让患者短时间内纠正缺氧。、家属不能问患者带有回答式的问题，只需调高氧流量，协助患者平躺，轻抚背部或胸前，同时按呼叫器寻求医务人员帮忙。4、家属给予的心理支持：、详尽告知家属病人病情，尽量少让病人大幅度移动身体，如下床、改变体位、倒水等。、嘱家属时刻要保持良好心态与其沟通，不能在病人面前谈论关于病情难治疗的问题。10-14指导患者可床边带氧活动，听诊无听到异常啰音，血氧90-95%，呼吸22-24次/分 10-17患者日常生活活动时无气促发生，呼吸困难评分级血氧维持在95%以 上，呼 吸22-24次/分 气体交换受损的护理结局评价气体交换受损的
18、护理结局评价1、NOC的结局评分（极重度1，重度2，中度3，轻度4，无5）2、mMRC（改良呼吸困难评分）（0级：除剧烈运动外未出现呼吸困难现象；1级：在平地快走或步行爬小坡时出现气短；2级：在平地行走时由于气短而比同龄人稍慢，或需要停下来喘气/休息；3级：在平地行走100m左右或数分钟后需要停下来休息；4级：呼吸困难想象严重，不能外出，或在穿衣服、脱衣服时均出现呼吸困难现象）日期呼吸频率 PC02（mmHg）P02（mmHg）血 氧 饱和度呼吸困难评分10-1225060954级10-132/964级10-1533870984级10-1743580993级 日期护理依据护理目标护理措施护理评
19、价10-11 1、皮疹：与皮肌炎的非感染性自身免疫性有关。2、单纯疱疹：免疫力低下有关。1、皮 疹消失或减轻、水肿减退。2、口腔溃疡、皮损愈合。3、住院期间无发生压疮。10-11 发现两臀皮肤有脱屑及4处小于1cm溃疡，无渗液、无出血、口腔溃疡级（有数个少溃疡）、双手背散在紫红色皮疹1.与医生沟通建议请皮肤科、口腔科会诊。2、臀部皮肤护理（1）使用泡沫敷料外贴两臀部疱疹，减少摩擦和刺激（2）设置气垫床嘱其q2h翻身，并对受压皮肤进行按摩。（3）勤更换衣物与被褥等，保持患者皮肤干燥、清洁。3、手部护理 1、予赛福润涂查双上肢、骶尾部及足部，予喜疗妥涂右手背静脉炎。2、使用止血带时避免在手上扎的时
20、间过长，并且勿用力按压或摩擦皮肤，尤其是拔针撕胶布更加注意。4、口腔护理（1）予NaHCO2漱口，嘱其晨起、三餐后30mim、睡前、雾化后进行，漱口液停留至少30秒。（2）加强口腔观察，指导其通过对镜自查及时发现口腔黏膜变化，口唇予甘油涂查。10-14皮疹减轻、水肿为轻度稍有消退。护理问题护理问题22皮肤完整性受损皮肤完整性受损 口腔溃疡口腔溃疡干预措施后结果干预措施后结果干预前干预后臀部单纯疱疹臀部单纯疱疹干预措施后结果干预措施后结果干预前干预前干预后干预后干预前干预前手背散在紫红色皮疹手背散在紫红色皮疹干预措施后结果干预措施后结果干预后干预后干预后干预后干预前干预前 日期护理依据护 理目
21、标护理措施护理评价10-11 1、皮疹：与皮肌炎的非感染性自身免疫性有关。2、单纯疱疹：免疫力低下有关。1、皮疹消失或减轻、水肿减退。2、口腔溃疡、皮损愈合。3、住院期间无发生压疮。5、嘱患者勿用手抓、挠，保持皮肤完整。6、病房阳光照射时注意落下窗帘，避免阳光直射。7、勿用碱性肥皂，注意保暖，避免刺激。10-121、皮肤科诊断单纯疱疹，遵医嘱予:1.阿昔洛韦片 0.4 qid口服;2、嘴唇及臀部外涂阿昔洛韦软膏。10-131、遵医嘱予生理盐水10ml加2片制霉素磨粉，给予患者口腔涂查。10-14皮疹减轻、静脉炎稍有消退。10-17口腔溃疡好转；双手背皮疹稍退；无发生压疮。护理问题护理问题22皮
22、肤完整性受损皮肤完整性受损 皮肤完整性受损的护理结局评价皮肤完整性受损的护理结局评价1、基于NOC的结局评分-过敏反应：局部（极重度1，重度2，中度3，轻度4，无5）2、世界卫生组织(WHO)将口腔溃疡分为0级0级：口腔黏膜无异常。级：口腔黏膜有12个直径1.0cm的溃疡或(和)数个小溃疡，但患者能进食。级：口腔黏膜有2个直径1.Ocm的溃疡或(和)数个小溃瘍，能进流质饮食。级：口腔黏膜有2个以上直径1.0cm的溃疡或(和)融合溃疡，不能进食。日期局部瘙痒感 局部皮疹局部疼痛局部皮温 口腔溃疡分级11/103333级13/104355级15/104355级17/105455级 护理问题护理问题
23、33体液过多体液过多 日期护理依据护 理目 标护理措施护理评价10-111、水钠潴留2、双下肢中度水肿1、水肿减轻或消失2出入量基本平衡10-111、药物护理：遵医嘱予呋塞米20mg及螺内酯20mg利尿剂每日两次、氯化钾片每次1g，每日2g，早晚各一次补钾治疗。2、抬高双下肢,角度为3045,避免压迫并注意保暖。3、每日测量并记录双下肢髌骨上缘15cm大腿周径及上缘10cm小腿周径,评估水肿消退情况。4、准确记录24h液体出入量：量杯：用量杯量饮水量。再利用食物含水量表转换成水量。(入水量2000ml/天)10-11家属能正确使用量杯、和尿量（入量控制约1500ml/天）10-14体重下降1k
24、g双下肢水肿减轻，足背动脉搏动及皮温正常。严格做好24h液体出入量换算准确记录准确记录24h24h液体出入量、体重液体出入量、体重24h出入量10-1110-1210-13 10-14 10-15 10-16 10-17 入量ml470（13h）186016001200131019101890尿量ml560（13h）391035802280250029803371体重（kg）6564.564.564636362日期日期/部位部位11/1011/1012/1012/1013/1013/1014/1014/1015/1015/1016/1016/1017/1017/10左侧髌骨上缘15cm42.3
25、cm42.1cm42.0cm42.0cm41.5cm41.0cm41.0cm右侧髌骨上缘15cm42.5cm42.3cm42.1cm42.1cm42.0cm41.5cm41.5cm左侧髌骨下缘10cm24.5cm24.5cm24.3cm24cm23.8cm23.5cm23.4cm右侧髌骨下缘10cm25cm24.5cm24.4cm24.2cm24cm23.7cm23.7cm准确记录下肢周径准确记录下肢周径 护理问题护理问题33体液过多体液过多 日期护理依据护 理目 标护理措施护理评价10-111、水钠潴留2、双下肢中度水肿1、水肿减轻或消失2出入量基本平衡10-115、饮食护理：低盐易消化，少
26、量多餐，适量优质蛋白。严格控制盐的摄入，包括所有的酱料、腌制物或含钠量高的饮料。向患者和家属说明限制钠盐的重要性，嘱咐患者尽量不食用各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品等加重水肿食物应多吃蔬菜水果(含有丰富的钾)，因为钠和胰岛素会将水分滞留在体内，而钾在体内的作用是排出水分。6、监测体重：每天定时测体重。（如3天内体重突然增加2kg提示水钠潴留，提醒医生调整利尿剂的量。7、健康宣教：解释控制入量的原因及方法。10-11陪人能正确使用量杯、和尿量（入量控制约1500ml/天）10-14体重下降1kg双下肢水肿减轻，足背动脉搏动及皮温正常10-17水肿消退下肢水肿护理结果下肢水肿护理结
27、果干预前干预后 基于NOC的结局评分-体液平衡（极度受损1，重度受损2，中度受损3，轻度受损4，没有受损5）日期外周水肿24小时出入量体重稳定血清电解质10-11323310-13444410-15444410-175555 体液过多的护理结局评价体液过多的护理结局评价护理问题护理问题44清理呼吸道无效清理呼吸道无效 日期日期护理依据护理依据护护 理理目目 标标护理措施护理措施护理评价护理评价10-11 1.胸片：两肺间 实 质 性 炎症2.痰液粘稠度分 级 度（中度粘痰）1.患者呼吸道分泌物减少，痰液粘稠度控制在度2，无 肺 部感染发生 10-111、雾化吸入，遵医嘱给予生理盐水5ml加沐舒
28、坦40 mg，每天q8 h。嘱患者保持口腔清洁，痰量多时，在排痰和进食后应充分漱口。2、训练咳痰：嘱患者每2 4 小时进行5 6 次深呼吸，在深吸气终了屏气片刻，然后咳嗽，将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。或者缓缓吸气，同时上身前倾，咳嗽时腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳嗽3 声将痰咳出。深吸气后的咳嗽可促使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排出，或黏附于气道壁的黏液被清除10-11患者痰液粘稠度度，吸出痰液为白粘痰，量中 10-13患者痰液粘稠度度，吸出白色粘痰，量中 10-17患者痰液粘稠度度，吸出白色粘痰，量少 护理问题护理问题44清理呼吸道无效清理呼吸道无效 日期护理依据护理目标护理措施护理
29、评价10-11 1.胸部CT：两 肺 间 实 质性炎症2.痰液粘稠度分 级 度（中度粘痰）1.患者呼吸道分泌物减少，痰液粘稠度控制在度2.无肺部感染发生 3、拍背和胸壁震荡拍背：指导家属拍背方法为两手的手指并拢拱成杯状或复碗状，腕部放松，从肺底由外向内、由下向上，迅速有规律叩拍胸部，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击1-3min胸壁震荡：指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。叩击同时鼓励患者作深呼吸和有效咳嗽。每次叩击15 20 分钟为宜，一般不超过30 分钟，每日2 3 次，宜在餐前进行，并在餐前至少30分钟内完成。注意事项：叩击
30、避开骨骼突起部位(胸骨、肩胛骨、脊柱)，避开纽扣、拉练等，以免皮肤破损，叩击时可用单层薄布保护皮肤。叩击力量要适中，以不感到疼痛为佳。要注意患者的反应，询问患者的感受，观察咳嗽、咳痰情况。痰液排出后应予漱口，并复查肺部呼吸音及啰音变化。10-11患者痰液粘稠度度，吸出痰液为白粘痰，量中 10-13患者痰液粘稠度度，吸出白色粘痰，量中 10-17患者痰液粘稠度度，吸出白色粘痰，量少 拍背和胸壁震荡指导家属多与交谈指导家属多与交谈指导家属操作指导家属操作指导病人如何有效咳嗽指导病人如何有效咳嗽 基于NOC的结局评分-痰液粘稠度（极重度1，重度2，中度3，轻度4，无5）日期痰液性质痰液颜色能否咳出痰
31、液量12/10333315/10434317/104454 清理呼吸道无效清理呼吸道无效的护理结局评价的护理结局评价护理问题护理问题55便秘便秘 日期 护理依据护 理目 标护理措施护理评价10-11 1、3天/次、排便费力、质硬 2、长期使用利尿剂，水分丢失较多3、控制水分摄入4、卧床，运动减少1、自行排便，每天1次2、排便不费力10-111、遵医嘱给开塞露通便。2、饮食护理：进食高纤维素食物及新鲜蔬果，香蕉及益力多。3、肢体功能锻炼(每个部位 510 组次，3次天)：肢上举、指关节外展、上肢内收外展、下肢上举90度、肘关节旋转、踝关节内外旋转、膝关节屈曲90度、指关节外伸。床上主动运动能活动
32、四肢、关节、肌肉、预防下肢静脉栓塞功能锻炼（踝泵运动）和促进肠蠕动的作用。制定护理运动处方。4、排便习惯及排便姿势指导：床上排便训练：床头抬高45，深呼吸；坐位：双脚微张、身体前倾，垫高双下肢位置,做排便动作。定时排便：指导家属晨起或早餐后半小时给予便盆养成排便习惯。10-13解大便一次，质硬、颗粒状、量多10-152天/次解大便（需腹部按摩辅助）10-17能自行排便，稍费力（无需辅助）肢体功能锻炼肢体功能锻炼(每个部位每个部位 5 510 10 组次，组次，3 3次天次天)肢上举肢上举踝关节内外旋转踝关节内外旋转指关节外展指关节外展肘关节旋转肘关节旋转下肢上举下肢上举9090度度上肢内收外展
33、上肢内收外展膝关节屈曲膝关节屈曲9090度度指关节外伸指关节外伸护理运动处方 床号：39床 姓名：古xx，男，62岁 住院号：538954锻炼方案 运动频次/时间：1020min/次肺部康复训练郑氏卧位康复操每天2次，每次完成10个运动腹式呼吸吸呼比为1：2 3，一开始每分钟呼吸45次，每日2次；适应后慢慢增加到每分钟呼吸78次，每日2次。缩唇深呼吸吸气和呼气时间比为12，每天练习34次，每次1530分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4肢体训练腹部按摩每天两组，每组10下肢体功能锻炼：肢上举、指关节外展、上肢内收外展、下肢上举90度、肘关节旋转、踝关节内外旋转、膝关节屈曲90度、指
34、关节外伸每个部位 510 组次，3次天护理问题护理问题55便秘便秘 日日期期护理依据护理依据 护护 理理目目 标标护理措施护理措施护理护理评价评价10-11 1、3天/次、排便费力、质硬 2、长期使用利尿剂，水分丢失较多。3、控制水分摄入4、卧床，运动减少1、自行排 便，每天1次2、排便不费力5、中医穴位腹部按摩：2次/天，10-15min/次（1）把双手洗干净涂查甘油前后搓热，然后嘱患者仰卧位，两腿伸直，全身放松，用左手按在腹部，手心对着肚脐，右手叠放在左手上，先是顺时针方向绕肚脐揉腹：右下腹升结肠的部位，从右下腹沿结肠方向向上、向左、向下 循环按摩推揉5-10分钟。（2）第二步按摩腹部穴位
35、：脐中线上4寸中腕穴，脐中线以下大约1.5寸气海穴；脐左右两侧大约2寸天枢穴；每个穴位各按摩2分钟。10-13解大便一次，质硬、颗粒状、量多10-152天/次解大便（需腹部按摩辅助）10-17能自行排便，稍费力（无需辅助）便秘的护理结局评价便秘的护理结局评价 NOCNOC的结局评分的结局评分排便排便（极度受损（极度受损1 1，重度受损，重度受损2 2，中度受损，中度受损3 3，轻度受损，轻度受损4 4，没有受损，没有受损5 5）日期日期排便模式排便模式大 便 软 而大 便 软 而成形成形排便不费力排便不费力排便舒适排便舒适排便无需辅排便无需辅助措施助措施10-1310-13 3 33 33 3
36、3 33 310-1510-15 4 44 44 44 44 410-1710-174 45 54 45 55 5出院前护理评估出院前护理评估出院前护理评估出院前护理评估住院期间存在问题效果评价气体交换受损气体交换受损 呼吸困难评分级，需跟进皮肤完整性受损皮肤完整性受损口腔溃疡级；两臀皮肤无脱屑，只有1处小于1cm溃疡，无渗液、无出血；手背散在紫红色皮疹减轻;无发生压疮 需跟进体液过多体液过多双下肢无水肿，出入量均衡清理呼吸道无效清理呼吸道无效痰液粘稠度分级度（稀痰），需跟进便秘便秘无 延续护理延续护理 时间随访计划出院前1天资料收集、制定措施（氧疗、家居环境、药物、运动、饮食、自我监测）、家
37、属培训前两周电话及微信随访一周一次一个月后每月电话随访一次，之后每三个月电话随访一次延续护理延续护理延续护理延续护理护理问题护理问题3131/1010、30/1130/11（电话及微信回访）（电话及微信回访）气体交换受损气体交换受损 呼吸困难评分2级皮肤完整性受损皮肤完整性受损无无体液过多体液过多无无清理呼吸道无效清理呼吸道无效痰液粘稠度分级度（稀痰），量少，用药用药按时服药按时服药电话及微信跟进病情和护理延续护理延续护理讨论与小结讨论与小结04心理心理护理护理病情病情观察观察用药用药指导指导用氧用氧病情重、疗程长、预后病情重、疗程长、预后差，极易出现焦虑、悲差，极易出现焦虑、悲观与抑郁等负面
38、心理观与抑郁等负面心理呼吸衰竭是呼吸衰竭是DMDM伴伴ILDILD疾病常见且最为疾病常见且最为严重的并发症，密切观察患者神志、严重的并发症，密切观察患者神志、呼吸、心率及呼吸、心率及Pa02Pa02变化；对于变化；对于Pa02Pa02降降低者要给予鼻低者要给予鼻(面面)罩正压给氧罩正压给氧，氧气的浓度应氧气的浓度应5050，当，当Pa0270mmHgPa0270mmHg以后，逐渐降低氧浓度，以免发生氧以后，逐渐降低氧浓度，以免发生氧中毒中毒常伴有低氧血症，氧常伴有低氧血症，氧疗疗15h/15h/天很重要，氧天很重要，氧疗目标为疗目标为SaO290%SaO290%。长期使用糖皮质激素长期使用糖皮
39、质激素及免疫抑制剂，机体及免疫抑制剂，机体抵抗力极低。会引起抵抗力极低。会引起高血压，并发细菌、高血压，并发细菌、真菌感染、激素性尿真菌感染、激素性尿糖、应激性溃疡甚至糖、应激性溃疡甚至消化道出血、骨质疏消化道出血、骨质疏松、电解质紊乱等，松、电解质紊乱等，而羟氯喹的不良反应而羟氯喹的不良反应主要表现为对眼睛的主要表现为对眼睛的损伤损伤 讨论 讨论5、居家生活指导：开窗通风换气或者紫外线消毒等，使房间的温度、湿度等均要开窗通风换气或者紫外线消毒等，使房间的温度、湿度等均要保持在合理范围内，以此减少病菌的繁殖及感染的出现。同时，指导患者饮食、保持在合理范围内，以此减少病菌的繁殖及感染的出现。同时
40、，指导患者饮食、运动与作息等，增强其机体免疫力。运动与作息等，增强其机体免疫力。讨论6 6、皮肤护理：皮肤护理：注意保护皮肤，皮肤破损时注意保护皮肤，皮肤破损时避免日光照射，勿用碱性肥皂及化妆品，注避免日光照射，勿用碱性肥皂及化妆品，注意保暖，避免刺激意保暖，避免刺激。7 7、呼吸锻炼：呼吸锻炼：增强呼吸肌功能，改善缺氧，增强呼吸肌功能，改善缺氧，缩唇呼吸、腹式呼吸时、肺康复操。缩唇呼吸、腹式呼吸时、肺康复操。8 8、预防肌肉萎缩及肌力的锻炼：预防肌肉萎缩及肌力的锻炼：急性期应急性期应卧床休息，可卧床休息，可做简单的关节和肌肉的主动活做简单的关节和肌肉的主动活动，每日动，每日 次，以防组织萎缩
41、。次，以防组织萎缩。参考文献参考文献 1、程国杰，安娜，席延荣，等成人多发性肌炎及皮肌炎患者的护理护士进修杂志，2010，25（23）：2167-21682、邱莉莉，柏冬丽，赵文惠，等.例肺癌合并皮肌炎患者的护理现代护理，2007，13（33）：3203-32043、彭刚毅 刘雪琴临床护理技术规范（基础篇）第二版4、袁剑云.护理诊断、结局与措施M.北京:北京大学医学出版社,2010,1-522.5、萧蕊英，程维，夏振兰.老年人常见护理问题评估工具.广东省护理教育中心.20166、沈奉天.掌握有效喧嗽味痰的正确方法【J】，卫生与生活报，2007，15：49.7、尤黎明内科护理学【M】5版北京：人民卫生出版社，2012：22。10、曾皖欣护理结局分类研究与应用的意义与困难分析J护士进修杂志，2007，22(12)：1075一107711、戴自英.实用内科学（第9版）M.北京：人民卫生出版社，1995.787-899.12、Marae I，Hachulla E，Cherin P，et a1Interstitial lung disease inpolymyositis and dermatomyositisJArthritis Rheum，2002，47(6)：614-622THANKS FOR WATCHING!谢谢观看
