1、汇报人：xx指导老师：xx医院：xx市中心医院 前言 病例介绍 护理评估与诊断 护理措施与评价01020304 急性左心衰竭患者常合并呼吸衰竭而严重威胁生命,急性肺水肿是急性左心衰竭的主要表现，而有研究表明，早期使用BiPAP无创呼吸机，总有效率达93.5，与常规药物救治的总有效率82.6，相比有明显提高。通过正压呼吸增加呼气末肺容量、扩张陷闭肺泡，改善肺的顺应性减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量使肺泡毛细血管周围压力升高，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，减少肺渗出与肺水肿改善通气，血流比例，中心血容量转入周围静脉系统，减少体循环回心血量，减轻心脏前后负荷基本情况姓名：关某某 性别：男
2、 年龄：78岁 住院号：727116主诉“反复胸闷、胸痛1天余”现病史2017-10-17 反复出现胸闷胸痛于16:50入住心血管科，入院后予对症支持治疗2017-10-19 21:00出现咳嗽咳痰加重，大汗淋漓，呼吸困难，不能平卧，测当时血压200/120mmhg，考虑急性左心衰后转入ICU治疗。23:00转入ICU时T:35.8，HR：123次/分，R：36次/分，BP：195/112mmhg，SpO2:82%，立即予心电监护，无创呼吸机辅助呼吸，强心利尿等对症治疗。同时指导患者放松心情，配合治疗。现病史10-21 停用无创呼吸机，患者无气促、心悸等不适。10-23 患者病情稳定，转回心血
3、管科继续治疗。10-27 患者病情稳定，已办理出院。过敏史无既往史有高血压、冠心病（已行冠脉支架植入术）5年医疗诊断1、心绞痛 2、冠心病 3、陈旧性心肌梗塞4、高血压病3级高危组 检查日期 检查项目10-1710-1810-2010-2110-2210-23尿素（mmol/L）8.25.1尿酸（umol/L）634570.9519515504.2肌酐（umol/L）132124.2钾（mmol/L）3.13.673.03.96血红蛋白（g/L）123115119128总蛋白（g/L）61.863.465.666.5C反应蛋白（mg/L）16.318.229.727.5检查项目检查日期检查结果
4、双侧颈内外动静脉6/10双侧颈动脉硬化斑块。双侧椎动脉硬化心脏彩超6/10左室增大，室壁结构及运动改变，符合冠心室壁瘤形成可能主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左心室收缩功能减退心电图6/10窦性心律，完全性右束支传导阻滞，不排除前间壁心肌梗塞胸片20/10双侧肺感染，主动脉硬化19516713514516012513212814511210377838475807579829398971009910098980501001502002502017/10/192017/10/202017/10/212017/10/222017/10/232017/10/242017/10/252017/10/
5、26出院当天单位：mmHg /%住院期间血压与血氧变化折线图收缩压舒张压血氧（%）用药与治疗作用心血管系统氨氯地平贝那普利qd作用于血管平滑肌，起到降血压作用美托洛尔bid在减慢心率的同时也起到降血压的作用缬沙坦分散片降低血压，同时不影响心率呋塞米 bid 螺内酯bid利尿，减轻心力衰竭和肺水肿氢氯吡格雷qd 铝镁匹林片qd抗血小板聚集呼吸系统痰热清静滴qd 异丙托溴铵 雾化q8h化痰止咳，促进痰液排出，湿化气道神经系统丹参多酚酸盐针qd改善循环其它治疗呼吸机辅助呼吸、心电监护，会阴擦洗SPICES结果依据睡眠障碍无无进食问题协助进食患者需卧床，无法自行进食尿便问题留置导尿患者尿潴留意识障碍清
6、清跌跤迹象药物患者使用降压及利尿药物皮肤破损营养不良患者总蛋白低及体型消瘦生命体征T：36.5 HR：70次/分 R：20次/分 BP：180/100mmhg 神经系统神志清，对答切题，四肢肌力肌张力正常循环系统有冠心病行冠脉支架植入术病史5年，心电图示：窦性心律，T波异常呼吸系统双肺呼吸音清，未闻及啰音消化系统腹部软，腹部检查未见异常感觉系统无眼黑，无视物不清营养状况 总蛋白：61.8g/L，血红蛋白123g/L，BMI：17.71，营养风险筛查2002：7分（疾病严重程度3分+营养状态3分+年龄1分）排便功能平时二便正常，10-19转入ICU后患者尿潴留，予留置尿管基本生活活动能力10-1
7、7 BADL：75分，基本自理10-19 BADL：20分重度依赖（40分 重度依赖 全部需要 他人照顾）10-21 BADL：35分重度依赖（40分 重度依赖 全部需要 他人照顾）10-24 BADL：55分 需要帮助（40-60分为需要帮助）跌倒评估10-17Morse跌倒风险评估：30分 中度危险（25-44分为中度 危险）10-24Morse跌倒风险评估：45分 重度危险（45分为重度危 险）10-27Morse 跌倒风险评估：35分 中度危险压疮风险评估2017-10-20 Waterlow压疮风险因素评估：19分 提示有发生压疮的危险睡眠正常环境在重症监护室，环境安静社会交往平素与
8、亲戚、朋友关系良好，积极参加文娱活动人际关系家庭和睦，子女孝顺家庭支持平时妻子照顾，儿孙孝顺，在香港经商，经济状况良好经济状况退休人员，家庭经济状况良好心理状况评估平素性情开朗，但入院后对疾病的预后担忧1与患者呼吸困难、氧含量降低有关2与心排血量下降有关3与使用BiPAP呼吸机辅助呼吸有关气体交换受损活动无耐力有误吸的危险舒适的改变17与使用BiPAP呼吸机辅助呼吸有关与环境改变、担心预后有关焦虑恐惧日期护理依据护理目标护理措施护理评价19/10患者气促，呼吸36次/分 患者血氧饱和度低82%患者紧张不安患者无气促，呼吸在20次/min 患者血氧饱和度上升至93%以上 患者能较好地与无创呼吸机
9、配合呼吸转入ICU后立即使用BiPAP无创呼吸机进行辅助呼吸，做好心理护理 密切观察患者血氧、呼吸频率、节律的变化，做好气管插管的准备，并做好记录。指导患者在使用无创呼吸机下有效咳嗽咳痰以免痰液堵塞引起窒息日期护理依据护理目标护理措施护理评价教会患者配合呼吸机进行呼吸，以免引起患者腹胀且达不到治疗效果。2017-10-21 患者脱离呼吸机，予指导呼吸功能锻炼和缩唇呼吸训练。缩唇呼吸训练每次10-15min，每天2次。心率较安静时增加小于20/min 或呼吸增加小于5/min为宜2,3，腹式呼吸呼吸比例为21 或31，每次10 min-20 min,每日2 次或3 次4。在使用无创呼吸机辅助后血
10、氧饱和度上升至93%以上 10-20患者呼吸已恢复至20次/分 患者紧张不安情绪好转日期护理依据护理目标护理措施护理评价19/1021/10患者转入时呼吸困难，端坐呼吸患者体型消瘦患者脱离呼吸机仍有咳嗽咳痰，肢体肌力较差患者呼吸困难改善患者自行下床活动时无气促患者能自行完成部分生活护理在ICU期间给予气压治疗，注意抬高患者，促进血液循环 在脱离呼吸机后进行肢体的被动运动，每天两次，由每次5组开始，逐渐增加至20组。患者普通病房后指导患者进行主动运动指导患者家属加用配方奶粉，加强营养。患者刚转回普通病房指导患者家属进行肢体被动运动患者转回普通病房后指导患者家属及其家属进行肢体功能锻炼日期护理依据
11、护理目标护理措施护理评价应选用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，控制碳水化合物的摄入量，以避免产生较多的C02，加重CO2潴留5。鼓励患者下床活动，当患者出现呼吸困难、气促等不适时应立即停止运动。与家属一起制定运动方案（见延续护理指导）。在出院前患者能完成部分日常生活护理患者在家属的陪同下能进行下床行走，掌握床上运动，如拱桥运动、踝泵运动患者下床活动时无气促、呼吸困难发生日期护理依据护理目标护理措施19/10患者使用BiPAP呼吸机正压通气 患者有咳嗽咳痰的症状 患者需绝对卧床休息患者无发生误吸 患者咳嗽咳痰症状减轻每次进食前要摇高床头90 进食前指导餐前体操患者进行做，左右摇头，前后低头
12、，头部旋转，及教会患者进食小技巧，就是细嚼慢咽，吞咽时低下头，促进食物进入食管。及时进行洼田饮水试验，进行吞咽障碍评定。日期护理依据护理目标护理措施护理评价在病情允许的情况下进食30-60 min 后使用呼吸机，避免饱餐后应用，以免发生误吸6。进食后密切观察患者有无恶心、呕吐、咳嗽现象。鼓励并协助患者积极主动进餐，合理安排饮食种类，指导进食高热量、高蛋白、易消化饮食，减少含糖及产气的食物。患者在10月21日脱离呼吸机 患者无发生误吸 患者咳嗽症状减轻日期护理依据护理目标护理措施护理评价19/10使用无创呼吸机，须佩戴面罩，且较紧，以免漏气留置尿管限制在床，活动受限环境改变使用呼吸机容易引起口咽
13、干燥等不适正确佩戴面罩，松紧适宜，减轻不适拔除尿管多与患者沟通，帮助患者尽快适应环境治疗前给病人讲解无创呼吸机应用的目的、方法、治疗过程中如何配合、可能出现的情况，以减轻其紧张、恐惧等心理，从而使其主动配合治疗7。日期护理依据护理目标护理措施与病人建立起非语言的沟通方式，与患者沟通，形成简单的非语言沟通方式，同时以小儿画板进行沟通。予使用水垫床，增加患者舒适度。日期护理依据护理目标护理措施护理评价协助病人采取半坐卧位或坐位，根据病人的脸型选择合适的面罩，固定带松紧度以面罩不漏气为准8，以防气体直接吹至病人眼部引起不适而影响使用，减轻病人的压迫感，同时在间歇期脸部涂凡士林预防面部皮肤损伤。日期护
14、理依据护理目标护理措施护理评价教会患者调节呼吸频率，做到呼吸与机器同步，有痰时及时通知护士暂停呼吸机，进行排痰，避免出现不良反应。定时夹闭尿管，促使早点拔除尿管。予雾化治疗，湿化气道，尽量减轻口咽干燥等不适。患者掌握正确的呼吸方法，无发生人机抵抗患者在ICU期间能自行进食，心情愉悦24/10 患者拔除尿管，自行排尿日期护理依据护理目标护理措施护理评价做好生活护理，每天给予床上擦浴和晨间护理，让患者身体感到舒适，心灵的舒适。在患者脱机后指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸，腹式呼吸。患者在出院时仍觉得呼吸费力，活动较差日期护理依据护理目标护理措施护理评价19/10治疗环境改变 在ICU中，无家属
15、陪同 突然起病，缺乏相关的心理准备及与疾病相关的知识，担心预后多与患者沟通，及时发现患者的心灵需要及适应新环境帮助患者了解疾病的相关知识，让患者积极治疗帮助患者尽快适应ICU 的环境 由于无家属在身边，出现焦虑、恐惧的心理是正常的，多与患者沟通，及时了解患者的需求并解决，让患者心理舒适患者在ICU期间感到孤独，每天进行护理时可予适当的肢体接触，如握握手，让患者感觉到温暖。日期护理依据护理目标护理措施护理评价做好心理护理。由于ICU监护室仪器较多，手机等电子产品无法进入，无菌要求高，无法让患者听音乐或者与家属视频聊天，可每天把新闻简单跟患者介绍，同时让护士把患者家里的情况进行转述。患者在ICU期
16、间心情愉悦 21/10 患者脱机呼吸 27/10患者康复出院护理问题出院时解决程度解决问题的依据未解决问题原因进食问题全部解决患者能自行进食尿便问题全部解决2017-10-24患者拔除尿管，能自行排尿舒适的改变全部解决2017-10-21 患者没有使用无创呼吸机辅助呼吸，10-23转回普通病房皮肤破损全部解决10-24患者无须绝对卧床，可在床边进行活动跌跤迹象全部解决患者住院期间无发生跌倒焦虑、恐惧部分解决患者仍担心复发饮食篇1、指导患者每天食物多样，谷类为主。每天的膳食应该包括谷薯类、大豆坚果类、禽肉蛋奶等等，不能只吃青菜或者肉。2、每周吃鱼280-525g，禽肉280-525g，蛋类280
17、-350g，少吃肥肉、烟熏或者腌制品。3、餐餐有蔬菜，每天300-500g，深色蔬菜占1/2以上4、天天吃水果，保证每天200-350g新鲜水果，注意果汁不能代替水果5、每天吃奶制品，相当于液态奶300g运动篇1、指导患者每天进行缩唇呼吸训练，每次10-15min，每天2次。心率较安静时增加小于20/min 或呼吸增加小于5/min为宜9。腹式呼吸训练，呼吸比例为21 或31，每次10 min-20 min,每日2 次或3 次。2、运动期间注意监测患者的心率变化，有无气促，恢复期冠心病患者康复运动的靶心率可在94.3117.4次min；安静心率34.9+2.7次min可以作为HRpk（运动终止
18、时峰值心率）的估算值10。运动时可佩戴运动手表，进行心率监测。3、运动期间注意安全，不要晨运，最好是傍晚，且要结伴而行。服药篇1、指导患者定时服药，正确服药，不能自行减量或者停药。2、注意药物的不良反应，如降压药会引起低血压，容易引起患者头晕导致跌倒，所以外出时患者家属需陪同。3、指导患者设置服药闹钟，提醒服药，以免漏服、错服。4、指导患者购买服药盒，把一周的药物放置好，定时服用。安全篇1、排除居家存在的危险因素，如地面是否过于光滑、墙边时候装有扶手、床是否有床栏等。2、平时注意添件衣服，保持居家环境卫生整洁，避免引起感冒或者感染，避免这些诱发的因素3、运动时注意把握好度，避免过于心急而发生运
19、动过量，发生危险4、注意安排好运动时间，避免晨运。护理并不是治疗的附属品，应该是催化剂，让护理提高治疗的效果，那就要求我们护士要实实在在站在患者的角度，为患者提供因人制宜的护理，而并不是一概而论！同时做好心理护理也是我们任重而道远的责任！1李国保，李沛双水平正压通气在急性心源性肺水肿中的应用实用医学杂志，2008,24（9:）：1571.2 盂志刚,余瑞芳,姚彬.持续肺康复训练对保持COPD 患者肺康复治疗后运动能力和生活质量的影响J.中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(2):133 136.3 Gosselink RA,Wagenaar RC,Rijswijk H,et al.Diaphr
20、agmatic breathing reduces efficiency of breathing in patients with chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Am J Respir Crit Care Med,1995,151:1136 1142.4 余艳，韩金辉，蒋春燕，等.改良呼吸操训练对慢性阻塞性肺疾病稳定期病人肺康复及生活质量的影响J.护理研究，2015(28):3508-3511.5毕守敏无创通气治疗老年COPD急性加重期患者的临床观察及护理J现代医药卫生，2006，22(18)：280928106 袁秋玲，梁丽芬，方燕玲，等.BiPAP呼吸机治疗急性左心衰竭48例临床护理J.齐鲁护理杂志，2014(21):96-97.7江寅芳，祝明华，李益民无创呼吸机使用中常见的问题及护理对策J护理研究200620(4c)：105410558段素花无刨呼吸机临床应用影响因素分析和护理对策J医药论坛杂志，2005，26(7)：76799 盂志刚,余瑞芳,姚彬.持续肺康复训练对保持COPD 患者肺康复治疗后运动能力和生活质量的影响J.中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(2):133-136.10 谭思洁，杨风英.冠心病患者康复期运动处方的研制及效果观察J.中国康复医学杂志，2008(02):150-152.
