1、 一例急性心梗合并一例急性心梗合并肺部感染患者的护理个案肺部感染患者的护理个案xxxxxxxxxxxx点击添加标题1234目录前言前言病例介绍病例介绍护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价出院指导出院指导点击添加标题发病急、进展迅速、预后危险4，若不及时处理，可导致死亡。一、前言急性心肌梗死急性心肌梗死（Acute myocardial infarction）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。国外有资料显示1，每10万人就有66人发病。国内有资料显示，发病率为45/10万-55/10万,其在中青年（60岁）的发病率逐渐增加。2,3有研究表明5,6，有效的护理干预可以提高患者的生活质量。因此，在
2、治疗过程中，针对个体化的护理措施显得尤为重要。AMI点击添加标题二、病例介绍姓名：郎某某，性别：男，年龄：76岁入院时间：2017-7-27出院时间：2017-8-14主诉：反复胸闷、上腹痛，伴纳差、乏力1周，加重2小时入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 2、低血压查因 3、肺部感染既往史：系统性硬化病 房颤 过敏史：无 吸烟史：50余年 3支/天1、基本资料点击添加标题 2、护理评估生命体征T：36.5 P P：101101次次/分分 R:19次/分 BP:76/51mmHgBP:76/51mmHg神经系统GCS15分 吞咽反射正常呼吸系统双肺呼吸音粗 闻及干湿啰音 咳黄黄色粘痰色粘痰
3、循环系统诉胸闷胸闷 持续心电监护示：房颤律房颤律消化排泄诉上腹痛上腹痛 腹胀腹胀 纳差纳差 肠鸣音3次/分钟 大便4-5天/次 布里斯托分类2级骨骼运动营养、皮肤粘膜诉乏力乏力 BADLBADL评分评分4040分分颜面呈面具脸 皮肤提捏不起 双下肢水肿 NRS2002NRS2002评分评分2 2分分 社会支持育两女一子 子女孝顺 经济优越点击添加标题3、老年综合症（spices)筛查 spices spices 评估结果评估结果睡眠障碍睡眠障碍无无进食问题进食问题张口困难张口困难 洼田饮水实验洼田饮水实验I I级级尿便问题尿便问题便秘便秘意识障碍意识障碍无无跌倒迹象跌倒迹象morsemorse
4、跌倒跌倒5050分分 皮肤破损皮肤破损BrandenBranden评分评分1717分，有潜在风险分，有潜在风险点击添加标题内容2内容1内容14、检验结果（1）点击添加标题内容2内容1内容14、检验结果（2）点击添加标题内容2内容1内容14、检验结果（3）点击添加标题内容2内容1内容14、检验结果（4）凝血功能（凝血功能（28/728/7）PT:12.8s APTT:8.70 S PT:12.8s APTT:8.70 S D-D-二聚体二聚体:0.82mg/l:0.82mg/l 肾功能（肾功能（28/728/7）ckck：430430 CK-MB;28.8CK-MB;28.8 MB/CK:0.0
5、7MB/CK:0.07 点击添加标题5、辅助检查（1）心电图：房颤伴快速心室律点击添加标题5、辅助检查（2）B超升主动脉及主动脉瓣硬化，双房增大，EF:60%，胸部正位片左上肺结核，纤维硬结钙化灶为主伴上叶局部膨胀不全或肺不张，右肺上叶纤维硬结钙化灶，主动脉硬化。胸部CT考虑陈旧性结核并继发性播散可能，双肺胸腔少量积液。点击添加标题6、药物治疗药物药物作用作用不良反应不良反应阿斯匹林波立维预防血栓形成出血倾向依诺肝素钠 注射部位血肿多巴胺升压外周血管可致局部坏死 沐舒坦祛痰轻度胃肠道症状呋塞米利尿水电解质紊乱泮托拉唑抑酸、保护胃粘膜胃肠道症状点击添加标题7、治疗经过（1）7-27入院 CCU告
6、病危,心电监护,吸氧,多巴胺升压，改善冠状动脉循环，补钾，利尿，记出入量，卧床休息7-31 转普通病房 抑酸，增加胃动力，缓泻剂，调节肠道菌群，雾化祛痰 7-28告病重，遥测，停多巴胺，抗炎BP101/77mmHg P75次/分8-10停病重，监护，上遥测 8-14好转出院点击添加标题7、治疗经过（2）点击添加标题三、三、护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价1、低血容量休克2、心输出量减少：心梗伴心律失常（心房纤颤）3、活动无耐力4、系统性硬化症 上腹疼痛5、清理呼吸道无效 肺部感染6、便秘 肠蠕动减慢排便习惯改7、皮肤完整性受损的危险8、潜在并发症 出血护理问题点击添加标题时间时间护理依据护
7、理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价27/71.BP76/51mmHg P：101次/分1.血压恢复至正常1.入院收入CCU,专人护理，绝对卧床休息，将患者头和躯干抬高2030，下肢抬高1520。2.立即建立2条以上静脉通路，持续监护和吸氧、保暖，升压处理。3.多巴胺持续泵入，每15分钟测次血压，并观察血压，心率，尿量的变化。4.准确记录出入量，饮水用有刻度的杯子，小便用尿壶，食物用食物含水量表换算。1.31/7 患者输液后BP升至101/77mmHg P75次/分护理问题1低血容量休克点击添加标题时间时间护理依据护理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价27/
8、71.Killip分级级2.心梗检验的结果3.心电图结果示：房颤伴快速心室律4.双下肢水肿1.水肿消退2.做好预防心衰的措施。1.心梗急性期卧床休息，吸氧，保证患者充分休息，加强皮肤口腔护理，对家属探视要交代注意事项。2.严密观察心电图波形及血压，心律/率变化，胸闷，胸痛的情况有无缓解。脉搏短促时同时数心率和脉率。控制输速度20-30滴/分。3.低盐易消化食物，少量多餐，多吃纤维素高的食物。4.评估大便情况后及时给予干预，防止便秘，大便时有专人看护,向患者及家属宣教控制入量的原因。5.给予安抚，消除恐惧心理，取得信任，用通俗易懂的语言和患者交流，重拾信心。1.30/7胸闷，胸痛症状缓解2.31
9、/7双下肢无水肿3.14/8患者出院，期间无心衰发生护理问题2心输出量减少：心梗伴心律失常（心房纤颤）点击添加标题时间时间护理依据护理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价27/71.心梗急性期需卧床休息2.morse跌倒评分553.检验结果示血钾低1.住院期间不发生跌倒坠床1.急性期卧床休息。2.加强巡视，予上床栏，挂警示牌，专人陪伴，协助日常生活。3.教会患者及家属防跌倒的相关措施。4.床上被动活动，预防下肢栓塞功能锻炼。（踝泵运动）5.病情稳定后,鼓励患者，指导康复锻炼。1.1/8 患者能够说出防跌倒的注意事项2.14/8患者平车入院，步行出院住院期间无跌倒发生护理问题3活
10、动无耐力（1）点击添加标题护理问题护理问题有跌倒的风险有跌倒的风险踝泵运动：10次/组 3-4组/天石头 剪刀 布护理问题3活动无耐力（2）点击添加标题护理问题护理问题有跌倒的风险有跌倒的风险时间时间运动方案运动方案观察要点观察要点27/7-31/727/7-31/7心梗急性期：需卧床休息为主。运动过程中有人陪同，严密观察患者有无胸闷，胸痛，心慌，气促等不适，如有不适停止运动。1/8-2/81/8-2/8生命体征平稳期：床上肢体主动运动，护士在床边指导，监督完成。包括增加趣味性的石头剪刀布锻炼，踝泵运动，每日三次，每次10-15分钟。3/8-8/103/8-8/10平稳过度期：行床边坐起，适应
11、后床边活动，下肢无力，可护士扶持或使用助行器，逐步过渡到病房内独立行，每日三次，每次20分钟。11/8-14/811/8-14/8病情恢复期：每日可独立行走至护士站约100米，每日三次。护理问题3活动无耐力（3）点击添加标题时间时间护理依据护理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价27/71.FPS疼痛评分4分1.上腹疼痛好转1.严密观察生命体征变化，询问患者疼痛感有无缓解。2.予泮托拉唑抑酸,莫沙必利促进胃动力治疗。3.进食低盐低脂，易消化，纤维素高的食物，进食后及时漱口，保持口腔清洁。4.告知患者手足注意保暖，衣服穿宽松棉质的材质。1.31/7FPS疼痛评分2分2.2/8 F
12、PS疼痛评分0分护理问题4上腹疼痛点击添加标题时间时间护理依据护理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价28/71.CT及胸片结果2.双肺呼吸音粗，闻及干湿啰音1.患者愿意配合雾化。2痰液易咳出。1.使用床头角度尺，抬高床头和床尾各300，充分发挥雾化药效。2.从小雾量开始，适应后调至适宜雾量。3.雾化时间隔,每日三次7AM-2PM-8PM，利于排痰，不影响休息。4.每次做雾化时间从5min开始，逐步递增，至药液做完。5.雾化间歇期，使用扣痰碗代替传统人工排痰辅助叩背，增加拍背时舒适度，促进排痰。6.指导患者戒烟。1.11/8 痰液能自行能咳出痰量减少2.14/8 出院时无咳嗽咳
13、痰3.患者医从性提高4.住院期间内未吸烟护理问题5清理呼吸道无效（1）点击添加标题护理问题5清理呼吸道无效（2）时间痰液粘稠/量/痰液量7-278-18-38-118-14/黄色粘痰/多/度黄白痰/多/度白痰/多/度白痰/少 无痰点击添加标题时间时间护理依据护理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价27/71.患者主诉解干结大便4-5天/次，排便费力。2.心梗急性期卧床休息。3.控制水分摄入。4.使用利尿剂，水分丢失。1.患者可自行排便。2.排便不费力，时间缩短。3.患者掌握指力扩肛操作技巧1.通过大便评估给予针对性的护理措施。2.通过大便情况给予制定饮水计划量表和含纤维素量高的
14、食谱。3.指导患者通过大便性状，实现对大便的自我管理。1.11/8 患者自行排便不费力2.11/8 患者已掌握指力扩肛技巧护理问题6便秘（1）点击添加标题第一节点 第二节点第三节点 第四节点27/7纤维素15g Bid口服，乳果糖口服液缓泻，协助床上大便，指导放松心情，予拉窗帘，保护隐私。31/7制定饮水计划量表，食物纤维丰富的食谱，指力扩肛联合开塞露灌肠法QD，每次3-5min。3/8用大鱼际肌腹部顺时针按摩每天BID，15min/次，制定食物纤维素量表，鼓励进食富含纤维素蔬菜和水果，每天早餐后30分钟去厕所，协助垫高马桶，身体前倾30-45，保持排便姿势。11/8出院前三天，患者主诉实施指
15、力扩肛操作，自行排便，无不适。护理问题6便秘（2）措施措施 结局结局2级/4-5天/次，质硬 干结状 量少 排便费力 时间久2级/3-4天/次干结 量较前多3级/2-3天/次 表面有裂痕 诉腹胀缓解，排便时间短4级/2天/次 表面光滑 排便不费力点击添加标题纤维素食谱点击添加标题25g/4-525g/4-5型大便型大便 早餐:全麦面包2片+豆浆200ml+鸡蛋一个 午餐：糙米饭+红萝卜炒肉半碗+大白菜一中碗 晚餐：白米饭+西蓝花半碗+菠菜一中碗 加餐：苹果35g/335g/3型大便型大便 早餐：燕麦粥+鸡蛋 午餐;糙米饭+芹菜炒肉半碗+凉拌茄子半碗 晚餐；荞麦面+干煸四季豆半碗+青豆炒肉一中碗
16、 加餐：梨45g/245g/2型大便型大便 早餐：黑米粥+韭菜盒子 午餐：糙米饭+平菇炒肉半碗+清炒南瓜一中碗 晚餐：白米饭=清炒南瓜半碗+花菜炒肉一中碗 加餐：樱桃 食谱张口困难张口困难食物用剪刀剪碎，方便咀嚼，吞咽食物用剪刀剪碎，方便咀嚼，吞咽纤维素食谱点击添加标题护理问题6便秘（3）指力扩肛指力扩肛点击添加标题时间时间护理依据护理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价27/71.心梗急性期卧床休息。2.双下肢水肿1.住院期间保持皮肤完整1.保持病床平整清洁，有污染及时更换。2.保持皮肤清洁干洁，穿着柔软宽松的内衣裤，予抬高下肢30。3.做好肢体主动运动，促进血液循环，防止血
17、栓形成。4.鼓励患者多吃蛋白质，多食蔬菜和水果，增进营养。14/8住院期间皮肤无破损护理问题7皮肤完整性受损的危险点击添加标题时间时间护理依据护理依据护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价27/71.患者有口服和皮下注射的抗凝药2.凝血功能的结果1.住院期间及时发现出血倾向1.指导患者用软毛刷刷牙，避免牙龈出血。2.注意观察注射部位有无红肿，皮肤有无出血点3.观察皮肤粘膜有无瘀斑瘀点，鼻出血及尿液，大便的颜色。4.做治疗时动作轻柔，拔针后按压10分钟，防止穿刺点周围红肿。5.消除患者负面情绪，保持情绪稳定，树立战胜病魔的信心。6.少食多餐的原则，晚餐不宜过饱。7.病情平稳后，逐渐增加患者活动
18、耐力。1.14/8 住院期间无并发症发生2.14/8 穿刺部位皮下无血肿护理问题8潜在并发症出血 点击添加标题入院时入院时CCUCCU转出时转出时出院时出院时NRS2002评分2分BADL评分40分大便4-5次/天布里斯托分类2级床上休息为主Morse跌倒50分NRS2002评分2分BADL评分60分大便3-4天/天布里斯托分类2级床上活动Morse跌倒50分NRS2002评分1分BADL评分85分大便1-2次/天布里斯托分类4级步行出院Morse跌倒40分 护理评价点击添加标题四、出院指导1.1.按时服药按时服药 定期复查定期复查2.2.保持大便通畅保持大便通畅 3.3.坚持体育锻炼坚持体育
19、锻炼 1.1.不要情绪激动不要情绪激动 2.2.不要过度劳累不要过度劳累 3.3.不要抽烟、饮酒和吃得过饱不要抽烟、饮酒和吃得过饱三要三要三不要三不要点击添加标题四、出院指导点击添加标题小举动小举动 大能量大能量感悟点击添加标题主要参考文献1 Mcmanus D D，Piacentine S M，Lessard D，et al.Thirty-Year(19752005)Trends in the Incidence Rates,Clinical Features,Treatment Practices,and Short-term Outcomes of Patients 55 Years o
20、f Age Hospitalized with an Initial Acute Myocardial InfarctionJ.American Journal of Cardiology，2011，108(4):477.2 梁文生，姜德谦，刘启明.中青年急性心肌梗死患者的生活方式及冠状动脉病变特征分析J.中国心血管杂志，2007，11(2):118-120.3 胡善联，龚向光.中国急性心肌梗塞的疾病经济负担J.中国卫生经济，2003，22(5):32-34.4 袁杰，姚毅，袁山，等.急性心梗合并消化道出血患者的治疗分析J.中西医结合心血管病电子杂志，2015，3(17):22-23.5 王大莹.分析临床护理干预对老年心肌梗死患者生活质量的影响J.临床医药文献电子杂志，2017，4(23):4429.6 Piyanee Klainin-Yobas R N.A study protocol of a randomized controlled trial examining the efficacy of a symptom self-management programme for people with acute myocardial infarctionJ.Journal of Advanced Nursing，2015，71(6):1299-1309.
