学生姓名班级班主任出行人学生家长同住人联系方式出行时间出行原因出行目的地途径地本人承诺本人（或学生监护人）郑重承诺：出行期间，本人将严格遵守金华市学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人（或监护人）签名：申请时间：审核意见审 核 人：审核时间：学校意见审 核 人：（学校盖章）审核时间：备注栏备注：市直学校师生出省域，需填写以上报备表，经学校审核通过后方可外出,出行报备表由学校自行保管。各县（市、区）可参照执行。出行申请表日期：年月日
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