1、定义定义上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是屈氏（Treitz）韧带以上的消化道的出血屈氏韧带上消化道出血的常见病因上消化道出血的常见病因消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂胃癌十二指肠球部溃疡并出血 胃底溃疡并出血非甾体消炎药所致的急性胃黏膜病变胃底静脉曲张食管静脉曲张破裂出血胃 癌上消化道出血的其他病因上消化道出血的其他病因贲门黏膜撕裂综合征胃血管发育不良胆道出血胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征Mallory-Weiss综合征特征性临床表现特征性临床表现呕血（hematemesis）鲜红色、暗褐色、咖啡色咖啡色：血红素与胃酸反应形成
2、正铁血红素呕血呕血 特征性临床表现特征性临床表现黑便（melena）粘稠发亮呈柏油样黑色：血红蛋白的铁与肠内硫化物反应生成硫化铁黑便黑便 失血性周围循环衰竭临床表现失血性周围循环衰竭临床表现一般表现 休克状态 抢救休克病人抢救休克病人 其他临床表现其他临床表现贫血和血象变化红细胞、血红蛋白降低、白细胞升高等低热氮质血症诊断诊断第一、明确上消化道出血第二、判断出血严重程度第三、病因诊断明确上消化道出血应注意的三个方面明确上消化道出血应注意的三个方面第一、是不是出血食物、药物补血药物补血药物 菠菜菠菜 猪肝猪肝 明确上消化道出血应注意的三个方面明确上消化道出血应注意的三个方面第二、是不是消化道出血
3、鼻腔出血口腔出血咽喉出血咯血明确上消化道出血应注意的三个方面明确上消化道出血应注意的三个方面第三、是上消化道出血还是下消化道出血呕血、黑便、便血粪便检查胃镜肠镜出血量的评估 症状 出血量 粪便隐血阳性 5 - 10ml/日 黑便 50 - 100ml/日 呕血 250 - 300ml/日判断出血严重程度判断出血严重程度周围循环状态的判断周围循环状态的判断出血量临床症状血压心率500ml无症状，或口渴、头昏无变化100次/分500-1500ml心悸、尿少、晕厥100次/分 1500m休克120次/分 上消化道大出血 一般是指数小时内的失血量超过1000ml,出现周围循环衰竭症状 病因诊断病因诊断
4、临床症状诊断临床症状诊断治疗病因诊断病因诊断病因相关的病史及症状病因相关的病史及症状消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂胃癌病史病史症状症状辅助检查辅助检查辅助检查胃镜检查X线钡餐检查选择性动脉造影小肠镜检查检查方法检查方法明确上消化道出血诊断的三个方面是否出血是否消化道出血是上消化道出血还是下消化道出血出血量的估计和周围循环状态的判断出血的病因诊断依据病史、症状和体征依据辅助检查（胃镜检查）诊断思路诊断思路治治 疗疗上消化道出血抢救程序上消化道出血抢救程序一般急救措施一般急救措施u禁食，卧位休息，保持呼吸道通畅，必禁食，卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧要时吸氧 u严密监测
5、患者生命体征严密监测患者生命体征 u观察呕血与黑粪情况观察呕血与黑粪情况 u定期复查血定期复查血u必要时行中心静脉压测定必要时行中心静脉压测定积极补充血容量积极补充血容量 u立即查血型和配血，尽快建立有效的静立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量脉输液通道，尽快补充血容量u在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血它血浆代用品暂时代替输血食管静脉曲张破裂出血的治疗措施食管静脉曲张破裂出血的治疗措施u药物止血药物止血: : 缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩
6、血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+ +硝酸甘油硝酸甘油u气囊压迫止血气囊压迫止血u内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎u介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术u外科治疗外科治疗食管曲张静脉套扎套扎术后硬化治疗非食管静脉曲张破裂出血的治疗措施非食管静脉曲张破裂出血的治疗措施u抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H2H2受体拮抗剂、质子受体拮抗剂、质子泵抑制剂泵抑制剂u内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、
7、上止血夹微波、注射疗法、上止血夹u介入治疗：血管栓塞治疗介入治疗：血管栓塞治疗u手术治疗手术治疗溃疡腐蚀动脉（钛夹夹闭血管）溃疡腐蚀动脉（钛夹夹闭血管）（中）（中）下消化道出血下消化道出血下消化道出血的最常见原因下消化道出血的最常见原因u大肠癌和大肠息肉u肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血u不明原因出血(obscure bleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel 憩室和血管病变诊断诊断除外上消化道出血 u下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕下消化道出血多为血便
8、或暗红色大便，不伴呕血血u上消化道大出血亦可表现为暗红色大便上消化道大出血亦可表现为暗红色大便u高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较 久亦可呈柏油样久亦可呈柏油样u遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血出血 粪便颜色和性状粪便颜色和性状 u血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂u右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便可呈柏油样便u小肠出血与
9、右侧结肠出血相似，但更易呈柏油小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便样便u粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便脓血便实验室检查 u血、尿、粪便及生化检查u疑伤寒者作血培养及肥达试验u疑结核者作结核菌素试验u疑全身性疾病者作相应检查辅助检查u结肠镜检查结肠镜检查uX X 线钡剂造影线钡剂造影u放射性核素扫描放射性核素扫描u选择性腹部血管造影选择性腹部血管造影u小肠镜检查小肠镜检查u胶囊内镜检查胶囊内镜检查u手术探查手术探查诊断步骤u症状、体征症状、体征u实验室检
10、查实验室检查u结肠镜全结肠检查结肠镜全结肠检查u X X 线小肠钡剂造影检查线小肠钡剂造影检查治疗原则治疗原则u补充血容量补充血容量u抗休克抗休克u止血治疗止血治疗u病因治疗病因治疗治疗v药物治疗药物治疗v左半结肠出血凝血酶保留灌肠左半结肠出血凝血酶保留灌肠v血管活性药物应用血管活性药物应用 u血管加压素血管加压素0.20.20.4U/min0.4U/min维持静点维持静点u生长抑素生长抑素250ug/min250ug/min维持静点维持静点u如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素管加压素 0.10.10.4U/min, 0.4U/min, 对右半
11、结肠及小肠对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药出血止血效果优于静脉给药内镜下止血 u钛夹止血钛夹止血u电凝止血电凝止血uAPCAPCu微波治疗微波治疗Small angiodysplasia treated with the hot biopsy forceps in two steps. After grasping and lifting the lesion coagulation is applied.Ooze bleeding from a tiny Dieulafoys-like lesion in the ascending colon that was subsequent
12、ly treated with the heater probe.u动脉栓塞治疗动脉栓塞治疗u手术治疗手术治疗 内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征病案分析病案分析 李某，男性，李某，男性，3030岁，司机。近两个月间断出现岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间痛，常于夜间1 1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白酒约恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白
13、酒约6 6两，今晨起感两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约头晕、乏力，解柏油样大便约300ml300ml，上午上厕所时，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。突然晕倒在地，被家人立即送往本院。 查体：查体：T37.5 P128T37.5 P128次次/ /分分 R24R24次次/ /分分 Bp80/50mmHg Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率心率128128次次/ /分，节律齐，未闻及杂音，心界不大，腹分，节律齐，未闻及杂音，心
14、界不大，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音音1818次次/ /分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常 辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：Hb70g/LHb70g/L，WBC9.0WBC9.010109 9/L/L，N 70% L 30%N 70% L 30%。肝功能正常。大便潜血。肝功能正常。大便潜血3+3+。腹部。腹部B B超超显示肝胆未见异常显示肝胆未见异常 （3 3）如何治疗？）如何治疗？（2 2）如何进一步检查明确诊断？）如何进一步检查明确诊断？（1 1）本病最可能的诊断是什么？）本病最可能的诊断是什么？ 上消化道出血的常见病因上消化道出血的诊断上消化道出血的治疗新进展如何判断出血是否停止复习思考题复习思考题
