1、麻麻 醉醉Anesthesia华中科技大学同济医学院附属同华中科技大学同济医学院附属同济医济医院院麻麻醉教研室醉教研室 高高 峰峰什么是麻醉？什么是麻醉？n通俗的认识：痛觉和通俗的认识：痛觉和/或知觉的暂时消失或知觉的暂时消失n本质的认识：一种让人睡着的艺术，凝聚本质的认识：一种让人睡着的艺术，凝聚着现代医学科技的高含金量着现代医学科技的高含金量麻醉俗语麻醉俗语n外科医生治病，麻醉医生保命外科医生治病，麻醉医生保命n只有小手术，没有小麻醉只有小手术，没有小麻醉无影灯下的生命保护神无影灯下的生命保护神古代麻醉术古代麻醉术n中国，印度，巴比伦，希腊等中国，印度，巴比伦，希腊等植物性麻醉药：曼陀罗花
2、，鸦片，印度大麻叶等植物性麻醉药：曼陀罗花，鸦片，印度大麻叶等饮酒，放血，棒击昏迷饮酒，放血，棒击昏迷n效果不确定效果不确定n安全性差安全性差欧洲麻醉术发明之前的情况欧洲麻醉术发明之前的情况n外科手术往往失败：手术未结束，病人无法忍受外科手术往往失败：手术未结束，病人无法忍受剧痛而死去剧痛而死去n每一例手术都伴随着令人毛骨悚然的痛苦嘶叫每一例手术都伴随着令人毛骨悚然的痛苦嘶叫n病人痛苦病人痛苦 + 休克发生率高：迫使手术向快速化的休克发生率高：迫使手术向快速化的方向发展方向发展飞刀时代飞刀时代n俄国外科医生皮罗果夫可俄国外科医生皮罗果夫可3分钟锯断大腿，半分钟分钟锯断大腿，半分钟切去乳房切去乳
3、房n法国名医让法国名医让多米尼克多米尼克拉里拉里24小时为小时为200个病人做个病人做完了截肢手术完了截肢手术n最出名的是英国医生罗伯特最出名的是英国医生罗伯特李斯顿，他以手术奇李斯顿，他以手术奇快著称，人称快著称，人称“李斯顿飞刀李斯顿飞刀”李斯顿飞刀李斯顿飞刀:三个令人胆寒的病例三个令人胆寒的病例n两分半钟切下病人的腿两分半钟切下病人的腿n用力过猛，同时切下了睾丸用力过猛，同时切下了睾丸n颈部溃烂的病人颈部溃烂的病人n过分自信而误诊，一刀切开患处，病人喷血不止而死过分自信而误诊，一刀切开患处，病人喷血不止而死n历史上唯一死亡率达历史上唯一死亡率达300%的手术记录的手术记录n被他以神速切下
4、腿的病人第二天因感染死去被他以神速切下腿的病人第二天因感染死去n他的助手被失手切断手指，因感染死去他的助手被失手切断手指，因感染死去n现场观摩的一位名医，被刺中两腿间的要害，因恐惧而休克致死现场观摩的一位名医，被刺中两腿间的要害，因恐惧而休克致死现代麻醉学现代麻醉学1846年年10月月16日日 Dr. William Morton乙醚开放点滴麻醉演示乙醚开放点滴麻醉演示中国古代麻醉史中国古代麻醉史扁鹊扁鹊华佗华佗西医麻醉进中国西医麻醉进中国n1847年年 Dr. Peter Parker麻麻 醉醉n应用药物或某种方法暂时使病人意识丧失应用药物或某种方法暂时使病人意识丧失n或即使意识存在，但对疼
5、痛无感知，以保证诊断、或即使意识存在，但对疼痛无感知，以保证诊断、手术及其他治疗操作能够安全顺利地进行手术及其他治疗操作能够安全顺利地进行n在完成上述操作后，意识和各种感觉既生理反射在完成上述操作后，意识和各种感觉既生理反射能够及时、平稳地恢复正常能够及时、平稳地恢复正常临床麻醉有哪些内容？临床麻醉有哪些内容？n麻醉前准备麻醉前准备n麻醉实施麻醉实施n麻醉期间管理麻醉期间管理n麻醉后恢复麻醉后恢复n术后镇痛术后镇痛麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备n麻醉前准备目的麻醉前准备目的确保手术安全确保手术安全减少麻醉中、后并发症减少麻醉中、后并发症n麻醉前准备内容麻醉前准备内容病人准备病人准备麻
6、醉选择，药品、器械准备，麻醉前用药麻醉选择，药品、器械准备，麻醉前用药麻醉前准备麻醉前准备 - 病人准备病人准备一、病情评估一、病情评估既往史既往史病人一般状况病人一般状况疾病相关情况疾病相关情况重要脏器的功能状态重要脏器的功能状态术前麻醉风险评估术前麻醉风险评估n美国麻醉学医师协会（美国麻醉学医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级）分级级级 正常，健康的患者正常，健康的患者级级 合并轻度系统性疾病，无功能障碍的患者合并轻度系统性疾病，无功能障碍的患者级级 合并重度系统性疾病，有功能障碍的患者合并重度系统性疾病，有功能障碍的患者级级
7、 合并危及生命的系统性疾病的患者合并危及生命的系统性疾病的患者级级 濒危的患者，不行手术可能死亡濒危的患者，不行手术可能死亡级级 脑死亡的患者，其器官将用于器官移植脑死亡的患者，其器官将用于器官移植麻醉前准备麻醉前准备 - 病人准备病人准备二、生理和心理的准备二、生理和心理的准备择期手术：术前禁食择期手术：术前禁食急诊手术急诊手术消除病人的焦虑和恐惧消除病人的焦虑和恐惧三、合并症的治疗三、合并症的治疗贫血，高血压，糖尿病，冠心病，贫血，高血压，糖尿病，冠心病，COPD等等麻醉前准备麻醉前准备 麻醉选择麻醉选择n选择原则选择原则病情，手术，医师水平，可获得的药品、器械病情，手术，医师水平，可获得
8、的药品、器械和设备和设备n选择合适的麻醉方式选择合适的麻醉方式全身麻醉，椎管内麻醉，局部麻醉，复合麻醉全身麻醉，椎管内麻醉，局部麻醉，复合麻醉麻醉前准备麻醉前准备 - 麻醉前用药麻醉前用药n目的目的消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，使之合作消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，使之合作提高病人的痛阈提高病人的痛阈抑制病人口腔和呼吸道腺体的分泌抑制病人口腔和呼吸道腺体的分泌消除不良反射消除不良反射n原则原则：根据病情和麻醉方法选择种类、量、途径和时间：根据病情和麻醉方法选择种类、量、途径和时间n常用药物常用药物：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药常用麻醉方法常用麻
9、醉方法n全身麻醉全身麻醉吸入麻醉，静脉麻醉吸入麻醉，静脉麻醉n椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞，硬膜外腔阻滞，骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞，硬膜外腔阻滞，骶管阻滞n局部麻醉局部麻醉表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞，神经阻滞表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞，神经阻滞全身麻醉全身麻醉General Anesthesia全身麻醉全身麻醉n何为全身麻醉？何为全身麻醉？n全身麻醉分类及全身麻醉药全身麻醉分类及全身麻醉药n肌肉松弛药及辅助药肌肉松弛药及辅助药n气管插管术气管插管术n麻醉机及回路麻醉机及回路n全身麻醉并发症全身麻醉并发症全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉吸入麻醉n麻醉药经呼吸道吸入进到体内，产生全身麻醉
10、药经呼吸道吸入进到体内，产生全身麻醉作用麻醉作用n临床应用临床应用小儿麻醉诱导小儿麻醉诱导全身麻醉的维持全身麻醉的维持n影响吸入麻醉药进入体内的因素影响吸入麻醉药进入体内的因素浓度效应，通气效应，心排血量，血浓度效应，通气效应，心排血量，血/气分配系数气分配系数n吸入麻醉药的麻醉强度吸入麻醉药的麻醉强度油油/气分配系数气分配系数最低肺泡有效浓度（最低肺泡有效浓度（minimal alveolar concentration, MAC）：一个大气压下使：一个大气压下使50%病人病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度在切皮时无体动的最低肺泡浓度吸入麻醉药的发展史吸入麻醉药的发展史19561956年年19
11、72 - 19801972 - 1980年年19901990年年常用吸入麻醉药常用吸入麻醉药n药物药物气体麻醉药气体麻醉药氧化亚氮氧化亚氮挥发性麻醉药挥发性麻醉药恩氟烷恩氟烷异氟烷异氟烷七氟烷七氟烷地氟烷地氟烷常用吸入麻醉药理化性质常用吸入麻醉药理化性质 药药 物物 油油/气气 血血/气气代谢率代谢率(%) MAC(%) 笑笑 气气 1.4 0.47 0.004 104 氟氟 烷烷 224 2.5 15-20 0.74 恩氟烷恩氟烷 96.5 1.8 2-5 1.68 异氟烷异氟烷 90.8 1.4 0.2 1.15 七氟烷七氟烷 47.2 0.65 2-3 2.05 地氟烷地氟烷 18.7
12、0.45 0.02 6.0吸入麻醉的优缺点吸入麻醉的优缺点n优点优点作用全面，可控性好，具有器官保护作用作用全面，可控性好，具有器官保护作用n缺点缺点环境污染，肝脏毒性，抑制缺氧性肺血管收缩，环境污染，肝脏毒性，抑制缺氧性肺血管收缩，恶心呕吐，恶性高热恶心呕吐，恶性高热全身麻醉全身麻醉 静脉麻醉静脉麻醉n麻醉药直接注入静脉，通过血液循环作用麻醉药直接注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉作用于中枢神经系统，产生全身麻醉作用n临床应用临床应用麻醉诱导麻醉诱导全身麻醉的维持全身麻醉的维持常用静脉麻醉药常用静脉麻醉药硫喷妥钠硫喷妥钠Thiopental sodium丙泊酚丙泊酚pro
13、pofol咪哒唑仑咪哒唑仑midazolam氯胺酮氯胺酮ketamine依托咪酯依托咪酯etomidateCNS催眠催眠催眠催眠催眠催眠催眠，镇痛催眠，镇痛催眠催眠循环循环抑制，血管扩张抑制，血管扩张抑制，抑制，BP HR，血管，血管扩张扩张 轻度抑制，轻度抑制，BP HR，血管扩张血管扩张抑制，交感兴抑制，交感兴奋奋 无明显抑制无明显抑制呼吸呼吸抑制，喉痉挛，支气抑制，喉痉挛，支气管痉挛管痉挛抑制抑制-暂停暂停轻度抑制轻度抑制抑制抑制-暂停暂停无抑制无抑制应用应用诱导诱导诱导，维持诱导，维持诱导，维持诱导，维持诱导，维持，诱导，维持，基础基础诱导，维持诱导，维持用量用量4-6mg/kg，iv
14、1.5-2mg/kg，iv0.2-0.3mg/kg，iv1-2mg/kg, iv5-8mg/kg, im0.3-0.4mg/kg,iv起效起效1min30-40s30s30-60s, iv5-8min, im30s维持维持15-20min4-5min17min10-15min3-5min副作用副作用呼吸道痉挛，强碱性呼吸道痉挛，强碱性呼吸、循环呼吸、循环抑制抑制局部刺激局部刺激少少颅内压、眼内颅内压、眼内压压，幻觉，幻觉，恶梦恶梦肌震颤，肾上肌震颤，肾上腺皮质功能抑腺皮质功能抑制制Propofoln作用机制：抑制中枢神经系统作用机制：抑制中枢神经系统GABA的摄取，的摄取，增强增强GABA的作
15、用，影响的作用，影响GABAA受体受体n特点特点起效迅速起效迅速作用时间短作用时间短Ketaminen作用机制：非竞争性拮抗作用机制：非竞争性拮抗NMDA受体，选择性抑制大脑联受体，选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮质系统，激活边缘系统和海马络径路、丘脑和新皮质系统，激活边缘系统和海马n特点：分离麻醉特点：分离麻醉感觉和环境感觉和环境情绪和神志情绪和神志外观浅和深镇痛外观浅和深镇痛感觉传入和不能感知感觉传入和不能感知肌肉松弛药肌肉松弛药 muscle relaxantn作用部位：运动神经末梢和骨骼肌运动终板作用部位：运动神经末梢和骨骼肌运动终板n分类分类去极化肌松药：琥珀胆碱去极化肌松药：琥珀
16、胆碱非去极化肌松药：维库溴铵，阿曲库铵，顺式阿曲非去极化肌松药：维库溴铵，阿曲库铵，顺式阿曲库铵，哌库溴铵，罗库溴铵库铵，哌库溴铵，罗库溴铵n拮抗剂：新斯的明，拮抗剂：新斯的明，sugammadex应用肌松剂注意事项应用肌松剂注意事项n控制控制/辅助呼吸辅助呼吸n肌松监测肌松监测n拮抗肌松作用拮抗肌松作用n药物相互作用药物相互作用n特殊病人：重症肌无力，恶病质，低血钾，酸特殊病人：重症肌无力，恶病质，低血钾，酸中毒等中毒等麻醉辅助用药麻醉辅助用药n咪哒唑仑咪哒唑仑n氟哌利多氟哌利多n阿片类镇痛药：芬太尼，瑞芬太尼，舒芬阿片类镇痛药：芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼，吗啡，哌替啶太尼，吗啡，哌替啶全身
17、麻醉的实施全身麻醉的实施n麻醉诱导麻醉诱导n气管插管气管插管n麻醉维持麻醉维持n麻醉深度判断麻醉深度判断气管内插管术气管内插管术n目的目的保持呼吸道通畅，进行有效通气，全麻药吸入保持呼吸道通畅，进行有效通气，全麻药吸入n适应症适应症全身麻醉，呼吸机治疗，心肺复苏，药物中毒，全身麻醉，呼吸机治疗，心肺复苏，药物中毒，新生儿窒息新生儿窒息常用气管插管方法常用气管插管方法n经口腔明视插管经口腔明视插管n步骤步骤显露声门显露声门气管插管并发症气管插管并发症n呼吸道损伤呼吸道损伤n过度应激过度应激n呼吸道梗阻或肺不张呼吸道梗阻或肺不张麻醉机的基本结构和应用麻醉机的基本结构和应用n气源气源n蒸发器蒸发器n
18、呼吸回路呼吸回路n呼吸器呼吸器全身麻醉深度判断全身麻醉深度判断麻醉分期麻醉分期呼吸呼吸循环循环眼征眼征其他其他浅麻醉期浅麻醉期不规则不规则血压血压睫反射睫反射咽反射咽反射呛咳呛咳心率心率眼运动眼运动出汗出汗喉痉挛喉痉挛睑反射睑反射分泌物分泌物阻力阻力 流泪流泪刺激体动刺激体动手术期手术期规则规则稳定稍低稳定稍低睑反射睑反射无体动无体动阻力阻力 刺激无改变刺激无改变眼固定眼固定无分泌物无分泌物深麻醉期深麻醉期膈肌呼吸膈肌呼吸血压血压光反射光反射呼吸深呼吸深瞳孔散大瞳孔散大全身麻醉的并发症及其处理全身麻醉的并发症及其处理n呼吸系统呼吸系统呕吐与误吸，呼吸道梗阻，急性肺不张，通气不足呕吐与误吸，呼吸
19、道梗阻，急性肺不张，通气不足低氧血症，高二氧化碳血症低氧血症，高二氧化碳血症n循环系统循环系统低血压，高血压，心律失常，心搏骤停低血压，高血压，心律失常，心搏骤停n体温异常体温异常n中枢神经系统中枢神经系统苏醒延迟，昏迷苏醒延迟，昏迷局部麻醉局部麻醉Local Anesthesia局部麻醉局部麻醉n应用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的应用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用麻醉作用局部麻醉的特点局部麻醉的特点n适用于表浅、局限的手术适用于表浅、局限的手术n简便易行、安全有效简便易行、安全有效n可保持病人意识清醒、并发症
20、少可保持病人意识清醒、并发症少n应熟悉局部解剖和局麻药的药理作用，掌应熟悉局部解剖和局麻药的药理作用，掌握规范的操作技术握规范的操作技术局麻药的分类局麻药的分类n化学结构化学结构芳香族环芳香族环 中间链中间链 胺基团胺基团n酰胺类局麻药酰胺类局麻药利多卡因利多卡因n酯类局麻药酯类局麻药普鲁卡因普鲁卡因临床常用局麻药临床常用局麻药局部浸润麻醉局部浸润麻醉药物药物纯溶液纯溶液含肾上腺素溶液含肾上腺素溶液浓度（浓度（%）最大剂量最大剂量（mg）持续时间（持续时间（h）最大剂量最大剂量（mg）持续时间（持续时间（h）利多卡因利多卡因0.5 14001 25003 4罗哌卡因罗哌卡因0.2 0.5200
21、2 6理化性质和麻醉效能理化性质和麻醉效能n解离常数解离常数（pKa）越大，弥散）越大，弥散性能差，起效时间延长性能差，起效时间延长n脂溶性脂溶性越高，局麻药越高，局麻药的麻醉效能越强的麻醉效能越强n蛋白结合率蛋白结合率越高，作越高，作用时间越长用时间越长吸收吸收 分布分布 转化转化n吸收：吸收：药物剂量、注药部位、性能、血管收缩药药物剂量、注药部位、性能、血管收缩药n分布：血液分布：血液-肺脏肺脏-心、脑和肾心、脑和肾-肌肉、脂肪、皮肤肌肉、脂肪、皮肤n生物转化生物转化酯类：假性胆碱酯酶水解；酰胺类：肝线粒体酶水解酯类：假性胆碱酯酶水解；酰胺类：肝线粒体酶水解n病人状态对药代动力学的影响病人
22、状态对药代动力学的影响年龄：年龄：2226岁，利多卡因（岁，利多卡因（iv）半衰期）半衰期80min；6171岁，岁，138min肝功能下降：利多卡因半衰期可从肝功能下降：利多卡因半衰期可从1.5h延长至延长至5h局麻药不良反应局麻药不良反应n毒性反应毒性反应原因：超量或直接注入血管；注药部位血管丰富或有原因：超量或直接注入血管；注药部位血管丰富或有炎症反应；患者体质衰弱，病情严重；严重肝功能障炎症反应；患者体质衰弱，病情严重；严重肝功能障碍等碍等表现：神经系统症状，呼吸循环功能抑制表现：神经系统症状，呼吸循环功能抑制局麻药毒性反应局麻药毒性反应n中枢神经系统中枢神经系统初期症状初期症状：精神
23、症状精神症状，眩晕，多语，烦躁不安或嗜睡，动作不协调，眼，眩晕，多语，烦躁不安或嗜睡，动作不协调，眼球震颤球震颤中期症状中期症状：视觉和听觉异常视觉和听觉异常，恶心呕吐，头痛，视物模糊，耳鸣，颜面，恶心呕吐，头痛，视物模糊，耳鸣，颜面肌肉震颤抽搐肌肉震颤抽搐晚期症状晚期症状：全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷：全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷客观体征客观体征：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端震颤，最终发：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端震颤，最终发生强直阵挛性惊厥生强直阵挛性惊厥剂量过大或静脉注射过快：迅速出现剂量过大或静脉注射过快：迅速出现CNS兴奋症状，然后进入抑制状态，兴奋症状，然
24、后进入抑制状态，抽搐发作停止，呼吸抑制或停止；某些患者抽搐发作停止，呼吸抑制或停止；某些患者CNS抑制之前无兴奋症状抑制之前无兴奋症状局麻药毒性反应局麻药毒性反应n心血管系统毒性：复杂，可直接作用于心肌、血管组织以心血管系统毒性：复杂，可直接作用于心肌、血管组织以及支配心脏的中枢神经及支配心脏的中枢神经早期：面色潮红，血压升高，心率增快，脉压变窄早期：面色潮红，血压升高，心率增快，脉压变窄中期：面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱并趋向缓慢，心中期：面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱并趋向缓慢，心律失常律失常严重者发生心力衰竭或心跳停止严重者发生心力衰竭或心跳停止局麻药毒性反应局麻药毒性反应
25、利多卡因的剂量依赖性全身效应利多卡因的剂量依赖性全身效应血浆浓度（血浆浓度（g/ml）效效 应应1 5镇痛镇痛5 10头晕、耳鸣、舌麻头晕、耳鸣、舌麻10 15惊厥、意识消失惊厥、意识消失15 25昏迷、呼吸停止昏迷、呼吸停止25心血管抑制心血管抑制局麻药毒性反应局麻药毒性反应n预防：注意操作常规，较低的有效浓度预防：注意操作常规，较低的有效浓度n建议常规准备：监护仪，氧源，气道管理装置（面罩，简易呼吸囊）建议常规准备：监护仪，氧源，气道管理装置（面罩，简易呼吸囊），治疗惊厥的药物（咪唑安定，地西泮或硫喷妥钠），治疗惊厥的药物（咪唑安定，地西泮或硫喷妥钠）n治疗：治疗：立即停止注药立即停止注药
26、早期吸氧、补液、维持呼吸循环稳定，地西泮早期吸氧、补液、维持呼吸循环稳定，地西泮5 10mg肌肉或静脉注射肌肉或静脉注射（咪唑安定（咪唑安定3 5mg）抽搐、惊厥者给予地西泮或咪唑安定，效果不佳者给予肌松药琥珀胆碱抽搐、惊厥者给予地西泮或咪唑安定，效果不佳者给予肌松药琥珀胆碱，行气管插管和控制呼吸，行气管插管和控制呼吸呼吸循环支持治疗，对症处理，心肺复苏呼吸循环支持治疗，对症处理，心肺复苏局麻药不良反应局麻药不良反应 过敏反应过敏反应n利多卡因：非利多卡因：非p-氨基苯甲酸衍生物，过敏反应少见氨基苯甲酸衍生物，过敏反应少见n药液中所含防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯），以及被乳胶抗药液中所含防腐剂（对
27、羟基苯甲酸甲酯），以及被乳胶抗原沾染的管形瓶可以引发过敏反应原沾染的管形瓶可以引发过敏反应n症状：轻者皮肤瘙痒、皮疹、哮喘等；重者休克，甚至危症状：轻者皮肤瘙痒、皮疹、哮喘等；重者休克，甚至危及生命（皮肤、呼吸、循环、及生命（皮肤、呼吸、循环、CNS、消化系统）、消化系统）n处理：立即停药处理：立即停药 平卧平卧 皮下注射肾上腺素皮下注射肾上腺素1mg 改善改善缺氧症状缺氧症状 补充血容量补充血容量 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 发生心跳骤发生心跳骤停时行停时行CPR 密切监测病情变化密切监测病情变化鉴别诊断鉴别诊断 肾上腺素反应肾上腺素反应n与局麻药中毒或过敏反应相鉴别与局麻药中毒或过敏反应
28、相鉴别n患者面色苍白，烦躁不安，心悸，气短患者面色苍白，烦躁不安，心悸，气短n恶心呕吐，心动过速，血压升高恶心呕吐，心动过速，血压升高n治疗：镇静，吸氧，对症处理治疗：镇静，吸氧，对症处理常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法n表面表面麻醉麻醉（surface anesthesia）经粘膜阻滞神经末梢经粘膜阻滞神经末梢n局部浸润麻醉（局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia）注射于手术区组织内注射于手术区组织内n区域阻滞（区域阻滞（regional block）手术区四周和底部注射手术区四周和底部注射n神经阻滞（神经阻滞（nerve block）神经干、丛、节的周围注
29、射局麻药神经干、丛、节的周围注射局麻药颈丛阻滞颈丛阻滞nC14脊神经前支组成脊神经前支组成n方法：颈深丛及浅丛阻滞方法：颈深丛及浅丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞nC58和和T1脊神经前支组成脊神经前支组成臂丛阻滞常用方法臂丛阻滞常用方法肌间沟法肌间沟法腋路法腋路法肋间神经阻滞肋间神经阻滞nT112脊神经前支脊神经前支nT16支配胸壁支配胸壁nT612支配腹前壁支配腹前壁椎管内麻醉椎管内麻醉Intrathecal Anesthesia椎管内麻醉椎管内麻醉n将局麻药注入椎管内的不同腔隙，阻滞脊神经根，将局麻药注入椎管内的不同腔隙，阻滞脊神经根，使其支配的相应区域产生麻醉作用使其支配的相应区域产生麻醉作用n
30、蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 spinal anesthesian硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 epidural blockn脊麻脊麻-硬膜外联合麻醉硬膜外联合麻醉 CSEA椎管内麻醉的解剖基础椎管内麻醉的解剖基础n脊柱和椎管：四个生理弯曲脊柱和椎管：四个生理弯曲n韧带：棘上韧带，棘间韧带，黄韧带韧带：棘上韧带，棘间韧带，黄韧带n脊髓：终止于脊髓：终止于L1下缘或下缘或L2上缘上缘n脊膜与腔隙：软膜，蛛网膜，硬脊膜脊膜与腔隙：软膜，蛛网膜，硬脊膜n骶管：骶管：S2-骶裂孔骶裂孔n脊神经：脊神经：31对对椎管内麻醉的生理椎管内麻醉的生理n蛛网膜下腔：脑脊液可稀释和扩散局麻药蛛网膜下腔：脑脊液可稀释和
31、扩散局麻药n硬膜外腔：潜在腔隙硬膜外腔：潜在腔隙n药物作用部位：脊神经，脊髓表面药物作用部位：脊神经，脊髓表面n阻滞顺序与麻醉平面阻滞顺序与麻醉平面交感神经交感神经-冷觉冷觉-温觉温觉-温度识别觉温度识别觉-钝痛觉钝痛觉-锐痛锐痛觉觉-触觉触觉-运动神经运动神经-压力觉压力觉-本体感觉本体感觉n椎管内麻醉对机体的影响椎管内麻醉对机体的影响呼吸：与运动神经阻滞有关呼吸：与运动神经阻滞有关循环：与交感神经阻滞有关循环：与交感神经阻滞有关体温：交感神经阻滞体温：交感神经阻滞其他其他恶心呕吐：迷走神经兴奋，胃肠蠕动亢进恶心呕吐：迷走神经兴奋，胃肠蠕动亢进尿潴留：膀胱括约肌和膀胱逼尿肌松弛尿潴留：膀胱括
32、约肌和膀胱逼尿肌松弛脊椎穿刺术脊椎穿刺术n体位体位n穿刺点穿刺点n穿刺方法穿刺方法n成功标志成功标志蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞n常用药物常用药物布比卡因，罗哌卡因布比卡因，罗哌卡因n麻醉平面的调节麻醉平面的调节穿刺间隙，病人体位，针口方向，注药速度穿刺间隙，病人体位，针口方向，注药速度影响因素：局麻药比重、剂量、容积、病人身影响因素：局麻药比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔压力等高、脊柱生理弯曲和腹腔压力等蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞n并发症并发症血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐头痛，尿潴留，脑神经受累，假性脑膜炎，感染，下肢瘫痪，马头痛，尿潴留，脑神经受
33、累，假性脑膜炎，感染，下肢瘫痪，马尾综合征尾综合征n适应证适应证下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术n禁忌证禁忌证中枢神经系统疾病，感染，休克，脊柱外伤，结核，转移癌，心中枢神经系统疾病，感染，休克，脊柱外伤，结核，转移癌，心功能差功能差硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞n常用药物常用药物利多卡因，布比卡因利多卡因，布比卡因罗哌卡因罗哌卡因n麻醉平面的调节麻醉平面的调节穿刺间隙穿刺间隙影响因素：药物容量及注药速度，留管位置及方向，影响因素：药物容量及注药速度，留管位置及方向，体位，病人状况体位，病人状况硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞n并发症并发症全脊麻，局麻药中毒，血压下降，呼吸抑制，
34、恶心呕吐全脊麻，局麻药中毒，血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐脊神经根损伤，硬膜外腔血肿，导管拔出困难或折断，感染脊神经根损伤，硬膜外腔血肿，导管拔出困难或折断，感染n适应证适应证n禁忌证禁忌证感染、凝血功能障碍、休克、转移癌、脊柱结核或严重畸形、感染、凝血功能障碍、休克、转移癌、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患骶管阻滞骶管阻滞n经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶神经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶神经、脊神经，属于硬膜外腔阻滞经、脊神经，属于硬膜外腔阻滞n适用于直肠、肛门及会阴部手术，小儿下适用于直肠、肛门及会阴部手术，小儿下腹部手术腹部手术n并发症：局麻药中毒，全脊麻，尿潴留
35、并发症：局麻药中毒，全脊麻，尿潴留围麻醉期监测与管理围麻醉期监测与管理麻醉期间监测与管理麻醉期间监测与管理n循环系统循环系统n呼吸系统呼吸系统n中枢神经系统中枢神经系统n体温体温n代谢代谢麻醉后恢复期的监测与管理麻醉后恢复期的监测与管理n气道气道n血流动力学血流动力学n意识意识n防治并发症防治并发症术后镇痛术后镇痛n方法方法静脉镇痛，硬膜外镇痛，神经阻滞静脉镇痛，硬膜外镇痛，神经阻滞n药物药物阿片类药物，局部麻醉药，其他阿片类药物，局部麻醉药，其他n管理管理围麻醉期特殊技术围麻醉期特殊技术控制性降压控制性降压n利用药物或利用药物或/和麻醉技术有意识的降低病人血压，和麻醉技术有意识的降低病人血压
36、，根据手术需要控制降压程度和时间根据手术需要控制降压程度和时间n目的目的减少失血及输血量，改善术野环境，降低心脏负荷减少失血及输血量，改善术野环境，降低心脏负荷n要求要求保证组织和重要器官的血流灌注，满足机体代谢需要，保证组织和重要器官的血流灌注，满足机体代谢需要，避免产生缺血缺氧性损害避免产生缺血缺氧性损害n常用方法及药物常用方法及药物吸入麻醉药，血管扩张药，酚妥拉明，钙通道阻滞剂吸入麻醉药，血管扩张药，酚妥拉明，钙通道阻滞剂n适应证适应证血供丰富区域的手术，血管手术，精细手术等血供丰富区域的手术，血管手术，精细手术等n禁忌症禁忌症有重要脏器疾病，贫血或低血容量性休克，高血压等有重要脏器疾病
37、，贫血或低血容量性休克，高血压等全身低温全身低温n在全身麻醉下，人为的用物理方法降低病人体温在全身麻醉下，人为的用物理方法降低病人体温n目的目的降低全身及各组织器官的温度和代谢率，减少耗氧量，降低全身及各组织器官的温度和代谢率，减少耗氧量，增加细胞对缺氧的耐受力增加细胞对缺氧的耐受力n分为浅低温（分为浅低温（2935）、中低温（）、中低温（2328）、）、深低温（深低温（22以下）以下）n降温方法降温方法体表降温法，体腔降温法，体外循环降温法体表降温法，体腔降温法，体外循环降温法n适应证适应证心脏外科，血管外科，颅脑外科心脏外科，血管外科，颅脑外科中毒性疾病或高代谢状态中毒性疾病或高代谢状态脑复苏脑复苏如何成为一名合格的麻醉医师？如何成为一名合格的麻醉医师？n麻醉生理学麻醉生理学n药理学药理学n内科学内科学n外科学外科学n妇产科学妇产科学n儿科学儿科学n临床麻醉学临床麻醉学n麻醉设备学麻醉设备学麻醉医师执业要求麻醉医师执业要求n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n神经系统神经系统n肝功能肝功能n肾功能肾功能n水电解质平衡水电解质平衡n酸碱平衡酸碱平衡
