1、1流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitisEpidemic cerebrospinal meningitis温州医科大学第三临床学院温州医科大学第三临床学院感染病学教研室感染病学教研室 孙庆丰孙庆丰 2学习大纲 掌握发病机理、临床表现和分型、诊断和治疗。 熟悉流行病学、病理解剖、预防。 了解病原学、实验室检查、鉴别诊断。3 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种急性化脓性脑膜炎奈瑟菌引起的一种急性化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播, ,多见于冬春季多见于冬春季 其主要临床表现
2、包括突发其主要临床表现包括突发高热高热、剧烈头痛、剧烈头痛、频繁呕吐频繁呕吐、瘀点瘀斑瘀点瘀斑和和脑膜刺激征脑膜刺激征，严重，严重者可有者可有败血症休克败血症休克及及脑实质损害脑实质损害，常可危，常可危及生命。及生命。 脑脊液呈化脓性改变。脑脊液呈化脓性改变。概 述4病病 原原 学学 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌( (Neisseria meningitidis) )奈瑟菌属奈瑟菌属 G G- -双球菌双球菌, ,专性需氧菌，专性需氧菌， 营养要求高：巧克力、血、营养要求高：巧克力、血、琼脂平板琼脂平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6） 主要抗原：血清群特异主
3、要抗原：血清群特异荚膜多糖、主要外膜蛋白、荚膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖、菌毛抗原脂寡糖、菌毛抗原5病病 原原 学学 内毒素、菌毛是细菌内毒素、菌毛是细菌 主要致病因素主要致病因素 按其夹膜多糖抗原按其夹膜多糖抗原 分分1313个血清群个血清群, ,其其 中中A A,B,C,B,C占占90%90% 对外界抵抗力弱，对对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意酶，送标本需注意内毒素内毒素菌毛菌毛群特异性抗原群特异性抗原6密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible5岁以下儿童岁以下儿童PatientsCarriers流流 行行 病病 学学流行期间带菌率流行期间带菌率5
4、0%50%。其中其中60%60%70%70%隐性感染，隐性感染，30%30%上呼吸道感染和出血上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占点型，典型流脑仅占1%1%。感染后终生免疫。感染后终生免疫。流行特征流行特征: :全年发病，以冬春为主，全年发病，以冬春为主，3 34 4月为高峰。月为高峰。7Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.8发发 病病 机机 制制(普通型普通型) 上呼吸道上呼吸道感染期感染期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期low feversore throatcoughstuffy nose12d high fever,
5、rigorsheadachepetechia, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d9发病机制发病机制( (暴发型流脑暴发型流脑) ) 1 1 休克型休克型细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素10病 理 改 变上呼吸道上呼吸道 局部炎症局部炎症感染期感染期败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、血管内皮损伤、炎症、 坏死、血栓形成、血管坏死、血栓形成、血管 周围出血周围出血- -出血点、瘀斑出
6、血点、瘀斑11病 理 改 变脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；症粘连，脑神经损害；颅内压升高颅内压升高; ;严重者脑实质损害、脑疝严重者脑实质损害、脑疝形成形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)12 普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 17 7日，一般日，一般2
7、23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主, ,占流脑病人的占流脑病人的90%90%13 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期1-2天，大多无症状、部分可有：天，大多无症状、部分可有： 低热、鼻塞、咳嗽、咽喉疼痛、低热、鼻塞、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多鼻咽黏膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性14普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 1-21-2天天 感染中毒症状
8、：寒战、高热、头痛和呕感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，全身中毒症状，神志淡漠，精神极吐，全身中毒症状，神志淡漠，精神极度萎靡。度萎靡。 皮疹皮疹( 70%-90%( 70%-90%） 皮肤黏膜皮肤黏膜瘀点或瘀斑瘀点或瘀斑、重者可形成重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。 部位多见于部位多见于四肢、软腭、眼结膜、臀部和躯干、呈四肢、软腭、眼结膜、臀部和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。不对称分布、大小形态不一。15流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹16流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑17普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期
9、症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2-52-5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状: : 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 婴儿症状缺如，前囟未闭有诊断意义婴儿症状缺如，前囟未闭有诊断意义 181920普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降； 瘀点瘀斑
10、消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；质损害征象好转； 10%口唇疱疹（回忆性诊断）口唇疱疹（回忆性诊断） 1-3周内痊愈周内痊愈21暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。 起病更急剧、病情凶猛，如不及时起病更急剧、病情凶猛，如不及时抢救可于抢救可于2424小时内死亡，病死率高。小时内死亡，病死率高。 22暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型混合型混合型 严重毒血症严重毒血症 迅速瘀点瘀斑，融合成片迅速瘀点瘀斑，融合成片 随后出现休克，迅速恶化随后出
11、现休克，迅速恶化 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC） 脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如, ,脑脊液多正脑脊液多正常常 血培养阳性血培养阳性23大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑24 坏坏 死死 性性 紫紫 癜癜 (炎性血管内血栓形成炎性血管内血栓形成, ,皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡) )25暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型混合型混合型1-21-2天内出现：天内出现： 严重脑膜损害严重脑膜损害 严重脑实质损害：昏迷严重脑实质损害：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝, ,天幕天幕裂孔疝裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭26暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型
12、 脑膜脑炎型脑膜脑炎型混合型混合型 严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝衰，脑疝 预后极其严重预后极其严重27 轻型与轻型与不典型不典型流脑流脑 轻型流脑轻型流脑 上呼吸道感染症状，瘀点上呼吸道感染症状，瘀点瘀斑瘀斑 儿童流脑儿童流脑 不典型不典型 老年流脑老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率病情重、并发症多，预后差，病死率高，高，WBCWBC可不高。可不高。28 慢性型慢性型 少见，多为成人少见，多为成人 病程迁延数周至数月病程迁延数周
13、至数月 以间歇性发热、发作后成批皮以间歇性发热、发作后成批皮疹或瘀点、脾大、多发性关节疹或瘀点、脾大、多发性关节疼痛为特征疼痛为特征 血培养可阳性血培养可阳性29慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点) )30并发症和后遗症 并发症并发症 继发感染（肺炎）继发感染（肺炎） 化脓性迁徙性病变（中耳、关节、心内化脓性迁徙性病变（中耳、关节、心内膜、心包等）膜、心包等） 后遗症后遗症 耳聋，失明，脑积水，肢端坏死，瘫痪，耳聋，失明，脑积水，肢端坏死，瘫痪，癫痫，精神障碍等癫痫，精神障碍等31诊诊 断断 依依 据据 流行病学史流行病学史: : 冬春季
14、节，儿童多见，接触冬春季节，儿童多见，接触史史 临床特征临床特征: : 瘀点瘀斑瘀点瘀斑是临床诊断重要依据是临床诊断重要依据 实验室检查实验室检查( (一一) ) 血象血象: : 白细胞白细胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%90%90% CSF: CSF: 呈化脓性改变呈化脓性改变( (外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力 200mmH200mmH2 2O O；白细胞；白细胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低显增高，糖和氯化物降低) )32诊诊 断断 依依 据据 实验室检查实验室检查( (二二) ) 细菌学检查细菌学检查: : 瘀点
15、或瘀点或CSFCSF涂片涂片G G染色检查细菌染色检查细菌( (早期诊断早期诊断重要性重要性) ) 血或血或CSFCSF细菌培养细菌培养( (确诊方法确诊方法) ) 抗原抗体检查抗原抗体检查: : 特异性抗原抗体检测特异性抗原抗体检测 核酸检测核酸检测: : 用用PCRPCR方法方法33中枢神经系统感染的诊断思路中枢神经系统感染的诊断思路 感染？感染？ 中枢神经系统疾患？中枢神经系统疾患？ 脑膜或脑实质感染？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、（如与其它化脑、 结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别） 如何确诊？如何确诊？34常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统
16、感染的鉴别诊断疾病疾病 流行流行 临床临床 CSFCSF检查检查名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化化脑化脑 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起， 微混，微混， 数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常
17、正常正常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)35诊断诊断 疑似病例疑似病例 流脑流脑流行病学史流行病学史 临床表现及脑脊液检查符合化脑表现临床表现及脑脊液检查符合化脑表现 临床诊断病例临床诊断病例 流脑流行病学史流脑流行病学史 临床表现及脑脊液检查符合化脑表现或感染临床表现及脑脊液检查符合化脑表现或感染中毒性休克表现，伴瘀点瘀斑中毒性休克表现，伴瘀点瘀斑 确诊病例确诊病例 临床诊断基础上，细菌学或流脑特异性血清临床诊断基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性免疫学检查阳性36鉴别诊断鉴别诊断 其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症和
18、感染性休克血症和感染性休克 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、铜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、绿假单胞菌、G-G-菌菌 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 结合病史或毒血症状，起病缓，脑脊液结合病史或毒血症状，起病缓，脑脊液特点，特点，TBBTBB染色，染色，T-SPOTT-SPOT阳性。阳性。37治疗治疗(普通型普通型) 一般治疗一般治疗 按呼吸道传染病隔离按呼吸道传染病隔离 强调强调早期诊断早期诊断，及时发现病情变化；，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。 对症治疗对症治疗 高热：物理降温及退热药；高
19、热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压颅高压：脱水降颅压 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次) )， 儿童儿童0.25g/(kg0.25g/(kg次次) )， 每每4 46 6小时小时1 1次。次。38治疗治疗(普通型普通型) 病原治疗病原治疗( (一一) ) 首选青霉素首选青霉素: : 高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过仅透过10%10%30%30%，需大剂量，需大剂量， 成人成人:800:800万万U q8h-q6hU q8h-q6h 儿童儿童:20:204040万万U/(KgU/(Kg日日) ) 连续连续 5 57 7天。天。 尤适于败血
20、症患者。尤适于败血症患者。 39治疗治疗(普通型普通型) 病原治疗病原治疗(二二) 头孢菌素头孢菌素: : 杀菌剂，易透过血脑屏障，杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小；不良反应小； 头孢曲松头孢曲松: :成人成人: : 2 2g g，儿童，儿童: 50: 50100mg/kg q12h100mg/kg q12h； 头孢噻肟头孢噻肟 2g2g，儿童，儿童: 50mg/kg q6h: 50mg/kg q6h 缺点：价格较贵缺点：价格较贵40治疗治疗(普通型普通型) 病原治疗病原治疗( (三三) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血
21、药浓度的过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%30%50%50%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d 儿童儿童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程状好转后口服。疗程5 57days7days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。用药时应密切观察氯霉素不良反应。41治治 疗疗(暴发型流脑败血症休克型暴发型流脑败血症休克型) 尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗: : 青霉素首选青霉素首选 抗休克治疗：抗休克治疗： 扩容纠酸，血
22、管活性药物（扩容纠酸，血管活性药物（654-2654-2，0.30.30.5mg/(kg0.5mg/(kg次次) )，可，可1.0 mg/(kg1.0 mg/(kg次次) )，10101515分钟一次，多巴胺）。分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: : 重症短期使用重症短期使用3 3天以内天以内 抗抗DICDIC治疗治疗: :（出血明显、血小板减少）肝素每次（出血明显、血小板减少）肝素每次0.50.51mg/kg1mg/kg，4 46 6小时重复一次。冷沉淀，新鲜血小时重复一次。冷沉淀，新鲜血浆，凝血因子浆，凝血因子 保护重要脏器保护重要脏器42治治 疗疗( (暴发型流脑脑膜脑
23、炎型暴发型流脑脑膜脑炎型) ) 尽早抗菌治疗尽早抗菌治疗: :（青霉素、磺胺、三代头孢等）（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：减轻脑水肿，防止脑疝： 及时脱水降颅压及时脱水降颅压;20%;20%甘露醇、白蛋白、速尿、激甘露醇、白蛋白、速尿、激素等。素等。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: :（重症短期使用（重症短期使用DXMDXM），）， 101020mg/d20mg/d，儿童，儿童0.20.20.5 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)，iviv。 呼吸衰竭呼吸衰竭: : 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂奋剂 高热及惊厥高热及惊厥:
24、: 物理降温与药物降温，及早使用镇静物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。剂。43预预 防防 隔离治疗病人，症状消失后隔离治疗病人，症状消失后3d3d，不少于病后，不少于病后7d 7d 搞好环境卫生，保持室内空气流通搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A A群多糖菌苗，群多糖菌苗，A+CA+C 药物预防：对密切接触者药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,SMZco2g/d,儿童儿童 5050100mg/100mg/(kgd)(kgd)3 3天天44 如果你无法解决自己的如果你无法解决自己的问题，就去解决别人的问题，就去解决别人的吧。毕竟，吧。毕竟，施比受更有施比受更有福福，不是吗？如果你不，不是吗？如果你不爱自己，就把自己送给爱自己，就把自己送给别人，你一定会对这样别人，你一定会对这样做让你觉得自己多有价做让你觉得自己多有价值，而感到十分惊讶值，而感到十分惊讶!例例如去收容所当义工、帮如去收容所当义工、帮孤儿募款、为地震灾民孤儿募款、为地震灾民发起义卖，或是参加慈发起义卖，或是参加慈善性质的健走、骑单车善性质的健走、骑单车等活动以募款。等活动以募款。【你要你要站起来，走出去。站起来，走出去。】 4546474849
