1、甲状腺1.甲状腺解剖位置及毗邻组织2.接诊要点及体格检查3.辅助检查4.甲状腺常见疾病1背景知识 甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲状腺上下动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。2 甲状腺的被膜和毗邻 甲状腺有两层被膜：气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘，称为甲状腺假被膜;甲状腺自身的外膜伸入腺实质内，将腺体分为若干小叶，即纤维囊，又称甲状腺真被膜。腺鞘与纤维囊之间的间隙内有疏松结缔组
2、织，血管，神经和甲状旁腺等.手术分离甲状腺时，应在此间隙内进行，并避免损伤不该损伤的结构。在甲状腺左右叶的上端，假被膜增厚并连于甲状软骨，称为甲状腺悬韧带;左右叶内侧和甲状腺峡后面的假被膜与环状软骨和气管软骨环的软骨膜愈着，形成甲状腺外侧韧带.上述韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上，因此，吞咽时甲状腺可随喉上，下移动，为判断甲状腺是否肿大的依据。喉返神经常在甲状腺外侧韧带和悬韧带后面经过，甲状腺手术处理上述韧带时注意避免损伤喉返神经。3接诊要点 1.患者常以颈部或甲状腺肿大就诊应首先鉴别是否为真性甲状腺结节，某些甲状腺肿（青春期单纯性甲状腺肿）或甲状腺炎（亚急性非化脓性甲状腺炎，慢性淋巴细胞性甲状
3、腺炎，慢性纤维性甲状腺炎）患者往往无需手术治疗。 2.询问年龄：甲状腺癌青年和老年（60岁）患者多见。 3.询问结节起病时间和进展速度（进展以周、月计时，应怀疑恶性可能，如进展更迅速则应考虑未分化癌及甲状腺淋巴瘤可能）。 4.询问甲状腺结节相关症状：有无呼吸困难（压迫气管），吞咽困难（压迫食管），声音改变（侵犯喉返神经），疼痛（良性肿瘤）囊内出血，甲状腺炎，恶性结节），horner综合征 45.询问有无甲亢症状，询问有无甲减症状6.既往史：A，有无头颈部或全身放射史，此内患者甲状腺癌发病率可达40% B,有无其他内分泌疾病病史（原发性甲亢，胰岛细胞瘤，垂体瘤，乳腺癌，肾 上腺肿瘤等），甲癌几率
4、增高 C，有无恶性肿瘤史（肾癌，肺癌，乳腺癌等），警惕甲状腺转移癌可能。7.家族史5体格检查 视 触 听 6看什么？1.是否有肿大，颈中线是否偏移2.精神、眼睛、胫骨前区等3.Horner综合征7摸什么？ 触诊甲状腺及颈部淋巴结（手法很重要!）触诊要点：结节数量，大小，形态，质地，位置，活动度及有无压痛。a，如下提示恶性：结节单发，质地硬，边界不清，形态不规则，活动度低，同侧颈淋巴结肿大，气管向对侧偏移，声音嘶哑(喉镜下同侧声带麻痹)b，压痛多半提示： 甲状腺炎表现c，多结节或弥漫性结节多为良性8听什么？ 用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，可否听到连续性静脉“嗡鸣音”或者收缩期动脉杂音9辅助
5、检查 1.甲状腺功能：T3 T4 游离T3 游离T4 和促甲状腺激素（TSH）,TSH足以反映甲状腺功能 2.甲状腺球蛋白（Tg）及甲状腺相关抗体（TGAb,TPOAb,TRAb）两者对于术前判断结节良恶性并无帮助 3.癌胚抗原(CEA)及血清降钙素：非术前常规检查，家族性髓样癌或MEN2患者需查降钙素及CEA，降钙素超过100pg/ml或CEA升高应高度怀疑髓样癌。对于髓样癌，术前降钙素水平与肿瘤体积、淋巴结或远处转移密切相关，高CEA水平提示预后不良。 4.超声：临床首选影像学检查和术前常规检查。恶性相关B超特征：回声减低（多为低或极低回声），边界不清或模糊，结节内细小钙化，纵横比大于1，
6、结界内血流杂乱，同侧可疑淋巴结，浸透甲状腺包膜，侵犯周围结构。良性相关B超特征：完全囊性、海绵状结节，高回声、环绕血流、伴彗星尾声影。 10 5.放射性核素扫描：主要用于判断甲状腺结节的功能。首选123I或99mTc显像，131I由于半衰期长，放射剂量大，多用于甲亢及甲癌患者术后随诊及治疗 6.放射性碘摄取试验：甲亢诊断的重要手段之一 7.CT或MRI：不作常规检查，对拒不侵犯明显的结节可显示结节与器官食管血管等结构关系 8.细针抽细胞学或活检（FNAB）:美国甲状腺学会推荐其作为一种诊断甲状腺结节及评估手术指征的重要方法11甲状腺常见疾病引起甲状腺肿大的常见疾病1.甲状腺功能亢进（临床表现，
7、辅检以及治疗）2.单纯性甲状腺肿3.甲状腺癌4.慢性淋巴性甲状腺炎5.甲状旁腺腺瘤12甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）13甲状腺病因分类：1.甲状腺性甲亢 a，Graves病 b，多结节性甲状腺肿伴甲亢 c，自主性高功能甲状腺结节 d，甲状腺癌 e，新生儿甲亢，碘甲亢142.垂体性甲亢 a,垂体瘤致甲亢 b,非垂体瘤型甲亢3.伴肿瘤甲亢 a,绒毛膜上皮癌伴甲亢 b,葡萄胎伴甲亢 c,肺癌和消化系统癌（胃、结肠、胰）154 卵巢甲状腺肿伴甲亢5 仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者 a，甲状腺炎（亚急性甲状腺炎，桥本甲状腺炎，放射性甲状腺炎） b，药源性甲亢 在各种病因所致的甲亢中以G
8、raves为最多见 16Graves病 Graves病（GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或basedow病是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床表现出甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有眼突、胫前粘液性水肿以及指端粗厚等 17病因与发病机制18遗传因素19免疫因素2021应激因素2223242526272829303132333435363738394041424344454647手术治疗手术指征： 1.继发性甲亢或高功能性腺瘤 2.中度以上的原发性甲亢 3.腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 4.抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长期服药有困难者 5.妊娠早、中期的甲
9、亢凡有以上指征者48手术禁忌症：1.青少年2.症状较轻者3.年老病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者49术前准备 1.术前检查：除了全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：1.颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位，2.详细检查心脏有无扩张、杂音或心律不齐等，并作心电图检查3.喉镜检查，确定声带功能4.测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。基础代谢率=（脉率+脉压）-111正常值为正负10% 轻度为20%-30% 中度为30%-60% 重度为60%502.药物准备1.可先用硫脲类药物，降低甲状腺素的合成，待甲亢症状基本控制后，即改服2周碘剂（必须使用）。2.开始即用碘剂，待甲亢症状基本
10、控制后，行手术治疗。51碘剂 碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺激素的分泌，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。 常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一次每日3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持剂量。 凡不做手术者，不要服用碘剂52手术治疗指征1.继发性甲亢或高功能腺瘤2.中度以上的原发性甲亢3.腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢4.抗甲状腺药物或I131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者53手术禁忌证1.青少年者2.症状较轻者3.老年病人或有严重器质疾病不能耐受手术者54手术1.气管插
11、管全身麻醉2.通常需切除腺体的80%90%,并同时切除峡部，每侧残留腺体以成人拇指末节大小为恰当（避免损伤喉返神经和甲状旁腺）3.术后监测生命体征，继续服用碘剂（每日3次，每次10滴，共一周左右；或由每日3次每次6滴开始，逐日每次减少一滴）55术后并发症1.呼吸困难和窒息（血肿；喉头水肿；双侧喉返神经损伤）2.喉返神经损伤（声嘶，窒息）3.喉上神经损伤（音调降低，喝水呛咳）4.手足抽搐（甲状旁腺损伤）5.甲状腺危象56甲状腺危象 临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。 本病是因甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象 若不
12、及时处理可发展至昏迷、虚脱、休克，甚至死亡57治疗包括：1.肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg肌注或胍乙啶1020mg口服或普萘洛尔5mg加5%葡萄糖溶液100ml静滴 降低周围组织对肾上腺的反应2.碘剂：口服复方碘化钾液首次35ml或紧急时10%碘化钠510ml加入10%葡萄糖液500ml静滴 降低血中甲状腺素3.氢化可的松：每日200400mg，分次静滴 拮抗过多甲状腺素的反应4.镇静剂：苯巴比妥钠100mg，肌肉注射68小时一次5.降温：退热剂、冬眠药物、物理降温6.静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，减轻组织缺氧7.有心力衰竭者，加用洋地黄制剂58596061Horner综合征 临床表现 1.瞳孔缩小。 2.眼睑下垂及眼裂狭小。 3.眼球内陷。 4.患侧额部无汗。 颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢（中枢部为交感神经的低级中枢，位于脊髓胸段全长及腰髓13节段的灰质侧角）至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。62
