1、神经重症医学的发展及未来神经重症医学的发展及未来神经重症监护（神经重症监护（NICU）的最早记载）的最早记载1922年年,美国巴尔的美国巴尔的摩摩John Hopkins 医医院的神经外科医生院的神经外科医生Walter Dandy 专门专门调配了调配了3张监护病床张监护病床用于照顾重症神经用于照顾重症神经外科患者外科患者。The Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit, Mayo Clin roc.2011,86(9):903-1951年，美国波士顿年，美国波士顿的的Peter Brigham医医院的神外医生院的神外医生Hark
2、en及护士及护士Heideman 筹划组建筹划组建了首个雏形的神经了首个雏形的神经重症监护室。重症监护室。神经医学与重症医学的深刻渊源神经医学与重症医学的深刻渊源The Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit, Mayo Clin roc.2011,86(9):903-上世纪上世纪5050年代，脊年代，脊髓灰质炎流行，美髓灰质炎流行，美国心肺复苏之父国心肺复苏之父Peter SafarPeter Safar博士博士于于19581958年在美国巴年在美国巴尔的摩市立医院创尔的摩市立医院创建了世界上第一个建了世界上第一个重症监护病房重
3、症监护病房脊髓灰质炎流行脊髓灰质炎流行在欧洲，为救治在欧洲，为救治脊髓灰质炎患者脊髓灰质炎患者而建的特别病房而建的特别病房成为神经重症监成为神经重症监护病房护病房(NICU)(NICU)的的前身。现代神经前身。现代神经重症医学的起源重症医学的起源和重症医学同步和重症医学同步906重症医学统领下的分支学科迅速发展重症医学统领下的分支学科迅速发展Critical Care MedicineSICUMICUNICU专科护理团队的建立专科护理团队的建立1958年，年， Mayo Clinic 圣玛丽医院（圣玛丽医院（Saint Marys Hospital）神经及神经外科护士）神经及神经外科护士 Sr
4、 Klein认识到越来越多的神经重症患者需要认识到越来越多的神经重症患者需要持续监测和专科护理，积极倡导并组织有持续监测和专科护理，积极倡导并组织有专门护理团队的专门护理团队的NICU。病房位于。病房位于Mayo Clinic 的的Domitilla病房大楼的二层病房大楼的二层。Mayo Clinic ProgressSr Klein 对现代神经重症的贡献对现代神经重症的贡献 19501950年，年，KleinKlein自圣玛丽医院的护士学校毕业自圣玛丽医院的护士学校毕业 19551955年年, Klein , Klein 认识到重型脑创伤患者以及开认识到重型脑创伤患者以及开 颅术后的患者亟需
5、进行完善的神经监护和护理颅术后的患者亟需进行完善的神经监护和护理 19581958年，年，KleinKlein倡议并具体组织成立了神经重症倡议并具体组织成立了神经重症 监护室。监护室。Mayo Clinic ProgressSr Amadeus Klein.Mayo Clinic Progress 圣玛丽圣玛丽 医院医院 的的NICU中心护士工作站中心护士工作站及玻璃配置、透及玻璃配置、透视状态下的隔离视状态下的隔离监护监护 病房病房Mayo Clinic NICU的意义的意义 圣玛丽医院的圣玛丽医院的NICUNICU在美国神经重症发展史上有在美国神经重症发展史上有 重要地位重要地位 作为开放
6、式的监护单元主要服务于神经外科患作为开放式的监护单元主要服务于神经外科患 者，因此也是现代神经外科的第一个比较规范者，因此也是现代神经外科的第一个比较规范 的专科监护病房的专科监护病房 当时已开始利用摇床和胸部呼吸器等提供康复当时已开始利用摇床和胸部呼吸器等提供康复 治疗，低温冰毯的应用也成为常规治疗，低温冰毯的应用也成为常规NICUNICU专科医生团队的建立专科医生团队的建立Ropper AHNeurologicaI intensiVe careAnnNeurol，1992，32：564569 19771977年年MGHMGH神内医生神内医生RopperRopper、神外医生、神外医生Zer
7、vas Zervas 和神经麻醉医生和神经麻醉医生KennedyKennedy联合建立了有神经重联合建立了有神经重 症专科医生直接参与的神经重症监护病房症专科医生直接参与的神经重症监护病房 19781978年，俄亥俄的克利夫兰医学中心组织了首年，俄亥俄的克利夫兰医学中心组织了首 次神经重症医学的课程班。次神经重症医学的课程班。 目前，美国近百所医学院校建立了独立的目前，美国近百所医学院校建立了独立的1010 2020床位的床位的NICUNICU，多数中心具备培养神经重症临，多数中心具备培养神经重症临 床研究员床研究员(clinical fellow)(clinical fellow)的能力和资
8、质。的能力和资质。其他国家的其他国家的NICU的发展的发展Performing your original search, early neuro ICU, Rinsho Shinkeigaku.2003 Nov;43(11):793-5. 20002000年前后，日本也越来越认识到年前后，日本也越来越认识到NICUNICU的重要的重要 性并相继建立独立的性并相继建立独立的NICUNICU 20002000后德国将神经重症监护发展为相对成熟的后德国将神经重症监护发展为相对成熟的 神经科学亚专业神经科学亚专业 20032003年，神经重症医师在美国成立了神经重症年，神经重症医师在美国成立了神经重
9、症 学会并创办了学会专刊学会并创办了学会专刊神经重症监护神经重症监护杂志杂志NICU发展初期人员的配置发展初期人员的配置 初期各个单元仅有初期各个单元仅有12名神经重症医师进行名神经重症医师进行 专职医疗工作，专职医疗工作， 不能进行全职的轮换值班不能进行全职的轮换值班 神经重症医生与神经内、外科医生共同管理神经重症医生与神经内、外科医生共同管理 患者患者 NICU专科护理队伍的发展早于医疗队伍的专科护理队伍的发展早于医疗队伍的 建设建设美国现代美国现代NICU的多学科团队的多学科团队神经重症监护医生神经重症监护医生Neurointensivists神经外科医生神经外科医生Neurosurge
10、ons血管内介入治疗医生血管内介入治疗医生IE Physicians专科护理人员专科护理人员Nurses实习医生、住院医及临床研究员实习医生、住院医及临床研究员Housestaff社会工作者社会工作者Social Workers专业化技师（专业化技师（TCD师、脑电监测技术员、师、脑电监测技术员、化验分析师、康复师、呼吸机治疗人员）化验分析师、康复师、呼吸机治疗人员）NICU药师药师pharmacists美国现代美国现代NICU的多学科团队的多学科团队国外国外NICU的分类模式的分类模式根据专科化特点，神经重症监护病房可分为根据专科化特点，神经重症监护病房可分为n开放型开放型n封闭型封闭型n混
11、合型混合型各种各种NICU模式的优缺点模式的优缺点 优优 点点 缺缺 点点开放型开放型神经内外医生直接主管患者神经内外医生直接主管患者专职护士、密切监测专职护士、密切监测缺失重症负责缺失重症负责夜间及周末无重症急救夜间及周末无重症急救值班值班低效低效封闭型封闭型神经重症医生主管患者神经重症医生主管患者高效、护理治疗高高效、护理治疗高治疗方案的标准化治疗方案的标准化独立的值班及查房制度独立的值班及查房制度重症医生与神内外医生重症医生与神内外医生的意见冲突的意见冲突重症医生缺少与家属及重症医生缺少与家属及患者的提前沟通患者的提前沟通混合型混合型有重症专科医生有重症专科医生神经内外科医生、神经内外科
12、医生、ICU医生及麻医生及麻醉师醉师共同管理共同管理治疗意见的冲突和治疗治疗意见的冲突和治疗的相互推诿的相互推诿低效低效国外国外NICU收治患者的主要对象收治患者的主要对象n脑肿瘤及其他神外科术后病人脑肿瘤及其他神外科术后病人n脑出血脑出血n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n缺血性卒中缺血性卒中n颅脑外伤颅脑外伤n神经介入神经介入n硬膜下血肿硬膜下血肿n癫痫持续状态癫痫持续状态n脑膜炎脑炎脑脓肿脑膜炎脑炎脑脓肿n重症肌无力重症肌无力n格林巴利综合征格林巴利综合征规范化的神经重症管理可提高患者预后规范化的神经重症管理可提高患者预后Neuro ICU vs General ICUAdmission t
13、o a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. (Crit Care Med 2001; 29:635640重症医学在中国的发展重症医学在中国的发展n1984年，国外学习年，国外学习3年后归国的陈德昌教授年后归国的陈德昌教授在北京协和医院，按国际先进模式，建立在北京协和医院，按国际先进模式，建立了国内第一个独立的综合性了国内第一个独立的综合性ICU，揭开了中，揭开了中国重症医学发展的序幕，陈德昌教授
14、、刘国重症医学发展的序幕，陈德昌教授、刘大为教授等为我国外科重症医学的发展奠大为教授等为我国外科重症医学的发展奠定了基石定了基石n2008年年, 在首任主委刘大为教授的领导下，在首任主委刘大为教授的领导下，中华医学会重症医学专业取得了国家二级中华医学会重症医学专业取得了国家二级学科的编号学科的编号陈德昌，中国重症医学的春天到来了，中国危重病急救医学，2009，21（8）：449-450.神经重症医学在中国的发展神经重症医学在中国的发展n1986年解放军总医院建立神经外科重症监护室年解放军总医院建立神经外科重症监护室n20世纪世纪90年代后，北京、天津、上海、成都等年代后，北京、天津、上海、成都
15、等城市的神经外科中心相继建立了神经重症病城市的神经外科中心相继建立了神经重症病房、神经外科颅脑创伤中心、神经外科急救房、神经外科颅脑创伤中心、神经外科急救中心、神经外科中心、神经外科ICU等等国内神经外科重症监护管理的现状国内神经外科重症监护管理的现状n普通神经外科病房管理普通神经外科病房管理n开放型开放型NICU管理（仅有专门的管理（仅有专门的NICU护理队护理队伍伍,无专科无专科NICU医生）医生）n封闭型综合外科封闭型综合外科ICU管理（缺少神经专科经验）管理（缺少神经专科经验）n混合型神外医生与混合型神外医生与ICU共管理（低效、缺乏应共管理（低效、缺乏应急处理的条件）急处理的条件）n
16、专职专职NICU医生负责的医生负责的NICU团队管理（尚不团队管理（尚不完善）完善）中国中国NICU取得成绩取得成绩n重症理念逐渐更新和加强重症理念逐渐更新和加强n与国内经济发展协调的硬件设备逐步完善与国内经济发展协调的硬件设备逐步完善n国内外专科交流及多学科协作逐步加强国内外专科交流及多学科协作逐步加强n逐渐推广的低温治疗、颅内压监测技术、脑逐渐推广的低温治疗、颅内压监测技术、脑代谢及脑血流监测取得成绩代谢及脑血流监测取得成绩与发达国家的差距与发达国家的差距n专科队伍建设滞后，缺乏专业人才专科队伍建设滞后，缺乏专业人才n重症医学和循证医学的理念不够深入，经重症医学和循证医学的理念不够深入，经
17、验医学的思路缺乏更新验医学的思路缺乏更新n神经重症监护的硬件设备与国外存在较大神经重症监护的硬件设备与国外存在较大差距差距n神经重症临床科研薄弱神经重症临床科研薄弱“如果对病理生理学知之很少，或者不感如果对病理生理学知之很少，或者不感兴趣，只能是一位手术匠，不是外科兴趣，只能是一位手术匠，不是外科医师医师” -曾宪九教授曾宪九教授建立建立NICU对神经外科的重要意义对神经外科的重要意义 显著提高神经急重症的抢救水平，降低病死率显著提高神经急重症的抢救水平，降低病死率 是培养高级神经急重症专科医护人员的基地是培养高级神经急重症专科医护人员的基地 有助于建立神经外科重症患者的诊治规范有助于建立神经
18、外科重症患者的诊治规范 NICU 单元的建设和配置单元的建设和配置n环境环境 清洁清洁 安静安静 便利便利n床位床位 15m2/床床 床间距床间距1.5mn人员人员 医师与病人医师与病人1：1，护士与病人，护士与病人3：1n基本设备基本设备 监护仪、监护仪、ICP监测、呼吸机、除颤器、反搏循环监测、呼吸机、除颤器、反搏循环 辅助器、气管切开包、深静脉置管包等辅助器、气管切开包、深静脉置管包等n其它设备其它设备 脑电和诱发电位、脑电和诱发电位、TCD、亚低温设备、移动、亚低温设备、移动CT等等 中国神经外科重症监护的发展方向之一中国神经外科重症监护的发展方向之一 建立神经外科重症监护与治疗的建立
19、神经外科重症监护与治疗的 专科队伍专科队伍，包括专科的，包括专科的 医疗和护医疗和护 理队伍理队伍专科队伍要掌握重症医学基础理专科队伍要掌握重症医学基础理 论和技能，更要掌握神经外科专论和技能，更要掌握神经外科专 科的知识和技能科的知识和技能 中国神经外科重症监护的发展方向之二中国神经外科重症监护的发展方向之二完善完善NICU的的硬件建设硬件建设，既要保障系统监护和，既要保障系统监护和治疗，更要保障专科监护和治疗（颅内压、脑治疗，更要保障专科监护和治疗（颅内压、脑代谢、脑血流动力学以及脑复苏等）代谢、脑血流动力学以及脑复苏等） 中国神经外科重症监护的发展方向之三中国神经外科重症监护的发展方向之
20、三加强加强多学科协作多学科协作。神经重症患者尤其是复杂重。神经重症患者尤其是复杂重症患者涉及多系统、多专业的治疗和救治，只症患者涉及多系统、多专业的治疗和救治，只有综合神经内外科、重症医学科、急救医学以有综合神经内外科、重症医学科、急救医学以及其他各相关科室的力量才能使学科发展向高及其他各相关科室的力量才能使学科发展向高层次、高水平发展。层次、高水平发展。 中国神经外科重症监护的发展方向之四中国神经外科重症监护的发展方向之四制定制定NICUNICU诊治规范诊治规范 病情监测管理病情监测管理 血流动力学管理血流动力学管理 颅内压监测管理颅内压监测管理 气道和呼吸机管理气道和呼吸机管理 体液管理体
21、液管理 镇静和疼痛管理镇静和疼痛管理 营养管理营养管理 并发症处理并发症处理 心理护理心理护理 中国神经外科重症监测发展方向之五中国神经外科重症监测发展方向之五n多参数多参数信息化处理信息化处理 计算机信息处理能最大化地利用获得的监护信息，制定前瞻性计算机信息处理能最大化地利用获得的监护信息，制定前瞻性治疗方案治疗方案n神经重症监护的生物信息学（神经重症监护的生物信息学（Neurocritical care bioinformatics) 新兴领域新兴领域 。有助于将散乱的信息有序化，对疾病进展和诊治信。有助于将散乱的信息有序化，对疾病进展和诊治信息综合分析息综合分析 中国神经外科重症监护的发展方向中国神经外科重症监护的发展方向n专科队伍专科队伍n硬件建设硬件建设n多学科协作多学科协作n诊治规范诊治规范n信息化管理信息化管理 神经重症医学的发展刚刚起步，神经重症医学的发展刚刚起步， 前景令人鼓舞！前景令人鼓舞！展望展望
