1、癌痛的处理癌痛的处理1癌痛的分类及特点1234疼痛评估癌痛治疗阿片类药物不良反应及处理2.一、概论呼吸脉搏血压体温疼痛生命体征生命体征免除疼痛是患者的基本权利癌痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛3.癌痛的分类及处理方法分类及范围分类及范围所占比例（所占比例（% %）主要处理主要处理肿瘤侵犯所致的疼痛70-80抗肿瘤、引流、止痛 肿瘤侵犯骨骼 肿瘤侵犯神经丛、脑膜 肿瘤侵犯内脏、软组织抗肿瘤治疗所致的疼痛10-20镇痛、对症处理 术后疼痛 化疗后疼痛与肿瘤相关的疼痛8镇痛、对症处理与肿瘤或治疗无关的疼痛8镇痛 关节炎、风湿、痛风4.流程流程v评估评估v滴定滴定v缓释制剂维持缓释制剂
2、维持v处理爆发痛处理爆发痛v剂量调整剂量调整v处理不良反应处理不良反应5.二、癌痛的评估新病人入院后护士、医生评估有无癌痛还应包括：疼痛原因、部位、程度、性质、加重和减轻的相关因素、既往治疗的效果和不良反应6.（1）数字分级法（NRS）（2）面部表情疼痛评分量表法1.癌痛的程度7. 有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠无干扰轻度疼痛 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物中度疼痛 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位重度疼痛（3）主诉疼痛程度分级法（VRS）1-3分分4-6分分7-10分分8.躯体痛内脏痛神经病理性疼痛 定位明确 刺痛、尖锐痛、酸痛、压痛等 感觉模糊、定位
3、不明确 绞痛、胀痛、钝痛、牵拉 痛、痉挛痛等 感觉神经系统损伤， 疼痛高 敏、异常疼痛 烧灼样痛、电击样痛、刀割 样痛、束带样痛、放射痛等2.癌痛的性质9.3.癌痛治疗史了解既往镇痛药种类、药物剂型、给药途径、用药间隔、镇痛治疗效果及不良反应等10.三、癌痛治疗癌痛治疗的原则：癌痛治疗的原则：1.口服为主2. 按阶梯给药，弱化二阶梯3. 按时给药4. 个体化治疗 评估肝肾功能、基础疾病、全身状况等5. 注意具体细节 全面评估、动态随访、心理、经济、家庭和社会支持等11.三、癌痛治疗WHO三阶梯止痛治疗：非甾体类抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等弱阿片类：可待因、曲马多强阿片类：吗啡、哌
4、替啶、芬太尼、羟考酮12.弱化二阶梯药物的趋势：1 多为慢性持续性疼痛，有加重趋势； 天花板效应；2 研究表明，在治疗重度疼痛时，第二阶梯药物既不比足量NSAIDs好，也不比小剂量吗啡强；3 可待因为吗啡的前体药物，没必要； 与很多第二阶梯药物比，吗啡更便宜。13.四、癌痛临床处理疼痛处理：止痛药物、疼痛护理、非药物处理及其他相关处理入院患者首次全面疼痛评估（8h内完成并记录）轻度疼痛NRS评分1-3分中度疼痛NRS评分4-6分重度疼痛NRS评分7-10分定时疼痛评估，每周至少1次，记录于病程根据阿片未耐受和耐受滴定滴定，并记录于病程出现爆发痛按照爆发痛处理病情稳定者，记录患者疼痛相关情况，如
5、服用药物，NRS评分有无便秘、恶心、呕吐等不良反应癌痛处理的流程图14.FDA定义阿片类药物耐受：已按时服用阿片类药物至少1周以上，每日总量至少为：口服吗啡60mg，羟考酮30mg，氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮25mg，或其他等效药物意义：1.为滴定提供依据；2.未耐受患者不宜直接用芬太尼、美施康定等缓释制剂。.1.关于阿片类药物耐受的解释15.排除肿瘤急症相关的疼痛 如骨折、脑转移、感染、内脏穿孔16.滴定目的：滴定目的：迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量2.阿片类药物剂量滴定17.未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治
6、疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者哪些病人需要滴定？哪些病人需要滴定？18.疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间（镇痛作用时间15分钟达峰）分钟达峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉静脉给予给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效吗啡短效吗啡或等效
7、药物或等效药物给药给药60分钟后分钟后再再评估疗效和不良反应评估疗效和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予给予总量的总量的10%20%使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程19.口服给药口服给药60分钟后分钟后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至
8、13剂量增加剂量增加50%100%重复相同剂量重复相同剂量最初最初24小时按照小时按照当前有效剂量当前有效剂量按需给药按需给药如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程20.静脉给药静脉给药15分钟后分钟后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13剂量增加剂量增加50%100%重复相同剂量重复相同剂量最初最初24小时按照小时按照当前有效剂量当前有效剂量按需给药按需给药如果如果23个剂量
9、周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程21.滴定后达到疼痛控制目标，转换前24小时阿片药物剂量为缓释剂型。如24h滴定即释吗啡片60mg 口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 美施康定：奥施康定：芬太尼贴剂 = 30mg Q12h ：20mg Q12h: 4.2mg Q72h 22.3.动态评估 询问前一天疼痛情况：24h内最痛几分？平时疼痛几分？目前疼痛几分？爆发痛几次？ 询问患者药物使用情况：是否按时吃药？ 询问不良反应：恶心、呕吐？便秘？排尿困难？嗜睡？
10、体检：嗜睡病人检查瞳孔大小，考虑阿片药物中毒检测血压、呼吸、血氧饱和度等23.癌性爆发痛概念：已经相对稳定的持续恰当控制的基础上，疼痛患者短暂疼痛强度增强的感受。疼痛NRS评分大于或等于4分口服吗啡即释片，1小时后评估皮下或静脉吗啡针，15-30分钟评估解救药物：短效阿片类，24h使用吗啡剂量的10%-20%。4.爆发痛处理24.5.维持治疗期药物调整 疼痛评分1-3分，剂量调整0-25%。 疼痛评分4-6分，剂量调整25%-50%。 疼痛评分7-10分，剂量调整50%-100%。25.6.控制目标v三个3原则v NRS3分v 爆发痛3次v 24小时内需要解救药物小时内需要解救药物3次次v无痛
11、睡眠，无痛休息，无痛活动26.附：阿片类药物的不良反应及处理附：阿片类药物的不良反应及处理便秘：一旦发生，不会耐受，87%患者需要使用缓泻剂，重在预防，如乳果糖、麻仁软胶囊、番泻叶，维持足够液体吸收及膳食纤维摄入。恶心和呕吐：恶心发生率30-40%，呕吐稍少，一般发生于用药初期，4-7日因耐受性的产生而缓解。药物：甲氧氯普胺，可联合托烷司琼及地塞米松。瘙痒：发生率1%，局部使用润肤剂，全身用药可选用抗组胺药物，如苯海拉明、异丙嗪；眩晕：发生率约6%，多发生于用药初期，轻度自行缓解，中重度予以地西泮，可配合抗组胺药。呼吸抑制：最严重，口服吗啡发生率0.7%，芬太尼头皮贴剂2.3%，静脉使用吗啡可
12、高达4.5%。呼吸抑制三联征：呼吸次数小于8次/min；针尖样瞳孔；昏迷。解救：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮。27.附：常见的误区及宣教附：常见的误区及宣教1.长期用阿片类镇痛药会成瘾？A：可能性极小。药物依赖性分躯体依赖性和精神依赖性，精神依赖性即成瘾。成瘾与剂型、给药剂量、给药途径有关，慢性癌痛多采用药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药，避免了静脉注射时类似的血药浓度的突然升高，使血液中的药物一定程度保持恒定。这种规范化用药规避了成瘾的风险。2.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？A：至少达到无痛睡眠，理想的状态：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。3.哌替啶注射较口服药物效果好？A：哌替啶止痛为吗啡1/10，不良反应明显4.用短效阿片类是治疗癌痛理想药物？A： 短效阿片类作用时间3-6h，容易引起快速耐药，易导致爆发痛。28.29
