1、佛山市第一人民医院 创伤骨外科清创缝合术清创缝合术1清清 创创 定定 义义即将污染的伤口，经过清洗、即将污染的伤口，经过清洗、清理伤口清理伤口，然后切，然后切除创缘、清理异物，切除坏死和失去活力的组织，除创缘、清理异物，切除坏死和失去活力的组织，修复重要组织修复重要组织，使之变成清洁创口，防止感染，使之变成清洁创口，防止感染，最终使伤口最终使伤口一期愈合一期愈合。 2清清 创创 术术 看似简单，实际涉及广泛看似简单，实际涉及广泛 早期专业处理非常关键早期专业处理非常关键 早期抢救生命，减少继发损伤早期抢救生命，减少继发损伤 我们所能处理的部分我们所能处理的部分 1、重大创伤的、重大创伤的现场急
2、救现场急救 2、简单创伤的、简单创伤的清创缝合清创缝合 3清创术的历史清创术的历史 1363年法国的年法国的Guy de Chauliac主张清创并扩大伤口以促主张清创并扩大伤口以促进引流进引流1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合则伤口不能愈合1878年俄国军医年俄国军医Carl Reyher阐明清创术和抗菌剂可显阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率和截肢率著降低死亡率和截肢率 41898年德国莱比锡的年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后口清创的最有效的时限为伤
3、后6小时以内小时以内1917年协约国战伤治疗原则会议上确定切除坏死年协约国战伤治疗原则会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。初期缝合只适用于初期缝合只适用于8小时内的创口小时内的创口清创术的历史清创术的历史 5伤口分类伤口分类 清洁伤口（清洁伤口（类）：类）：无菌无菌手术的切口手术的切口 污染伤口（污染伤口（类）：类）：可能有污染，未感染可能有污染，未感染感染伤口（感染伤口（类）：类）：已感染已感染 6愈愈 合合 等等 级级甲级：指愈合优良，无不良反应。甲级：指愈合优良，无不良反应。乙级：指愈合处有炎症反应，但未化脓。乙级：指愈合处有炎症反应
4、，但未化脓。丙级：指切口化脓，需切开引流等处理。丙级：指切口化脓，需切开引流等处理。 7清创时限清创时限 越早越好越早越好，末发生感染之前进行，否则按感染伤口处理，末发生感染之前进行，否则按感染伤口处理伤后伤后68 小时小时新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合 头面部伤口局部血运良好，伤后头面部伤口局部血运良好，伤后12-24小时仍可按感染伤口小时仍可按感染伤口行清创术行清创术超过超过24小时的创口，需清除明显的坏死组织及异物，使引流小时的创口，需清除明显的坏死组织及异物，使
5、引流通畅，敞开创口。通畅，敞开创口。 8清创术适应症清创术适应症各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后伤后68h以内者。以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后伤口污染较轻，不超过伤后12h者。者。3.头面部伤口，一般在伤后头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后以内，争取清创后一期缝合。一期缝合。 9临床检查：生命高于一切！生命高于一切！生命体征？休克？生命体征？休克？ CPR 胸腹部严重损伤？胸腹部严重损伤？ 头颅严重损伤？头颅严重损伤？ 大量活动性出血？大量活动性出血？患者生命的最大威胁是什么？患者生命的最大威胁是什么
6、？在清创前一般禁用器械或手指等探查伤口在清创前一般禁用器械或手指等探查伤口术前检查术前检查生命体征生命体征 10术前检查术前检查1.全面体查，如有休克，应先抢救，后争取时间进行清创。全面体查，如有休克，应先抢救，后争取时间进行清创。2.应先予处理颅脑、胸、腹部等严重损伤。应先予处理颅脑、胸、腹部等严重损伤。3.如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协线片协助诊断。助诊断。4.应用止痛和术前镇痛药物。应用止痛和术前镇痛药物。5.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素， 11术前检查术前检查合并
7、伤合并伤检查合并伤检查合并伤运动障碍、运动障碍、 运动异常、感觉麻木运动异常、感觉麻木 骨骼、肌肉、肌腱、神经损伤骨骼、肌肉、肌腱、神经损伤大量出血大量出血 大血管损伤大血管损伤 12术前准备术前准备1.注射破伤风抗毒素：轻者用注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用，重者用3000U.2.了解、熟悉病人病情。做好沟通工作（一期缝合、不缝合、了解、熟悉病人病情。做好沟通工作（一期缝合、不缝合、二期缝合）。签署手术知情同意书。二期缝合）。签署手术知情同意书。3.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、双氧水、碘伏及碘伏及l：5000新洁尔
8、灭溶液、无菌注射器、新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。绷带、宽胶布、止血带等。4.戴帽子、口罩、手套。戴帽子、口罩、手套。 13麻麻 醉醉局麻：注意在清洗后进行，局麻：注意在清洗后进行， 以免医源性感染。以免医源性感染。 局麻药物极限用量：局麻药物极限用量： 利多卡因：利多卡因：400mg。v神经阻滞：臂丛神经阻滞：臂丛 硬膜外硬膜外 区域神经阻滞区域神经阻滞 14清创程序清创程序 清洗清洗1清理清理2修复修复3 15 16 17手术步骤手术步骤-探查探查 1、探查伤口探查伤口深度深度 2、有无合并有无合并神经、血管、筋腱神经、血管、筋腱与与骨骼骨骼损伤
9、损伤 3、较大的出血点，应予以较大的出血点，应予以止血止血。如四肢创面大量出血，可用。如四肢创面大量出血，可用止血带。止血带。注意：注意：最好不用止血带最好不用止血带( (大血管破裂时除外大血管破裂时除外) )，因为有下列缺点：，因为有下列缺点：(1)(1)创口缺血后创口缺血后无法辨别无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织。的组织。(2)(2)创口内的组织因血液供应阻断，创口内的组织因血液供应阻断，存活率降低存活率降低。(3)(3)因创口缺血，促使因创口缺血，促使厌氧性细菌厌氧性细菌生长。生长。 18常规消毒铺巾常规消毒铺巾常规消毒铺巾，注意勿使消毒
10、液流入伤口内。 19 20手术步骤手术步骤-清理清理2 2. .清除创腔或创袋清除创腔或创袋从从浅层到深层浅层到深层、从、从近处到远处近处到远处进行清创，要进行清创，要彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切开，仔细检查创腔、创袋，清除开，仔细检查创腔、创袋，清除血肿、血块血肿、血块及异物。及异物。切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体功能。功能。 21手术步骤手术步骤-清理清理3.皮下脂肪：皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多血供较差，易引起感
11、染，宜多切除一些切除一些 22手术步骤手术步骤-清理清理 4.深筋膜深筋膜 沿肢体纵轴切开纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，造成内压增加而导致组织缺血。 肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后，筋膜切开术对防止筋膜间隔综合征防止筋膜间隔综合征的发生尤为重要。 一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。 23手术步骤手术步骤-清理清理5.肌肉肌肉（1）失活的肌肉如不）失活的肌肉如不彻底清除彻底清除，极易发生感染。，极易发生感染。（2）有活力标志：色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧）有活力标志：色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧性。性。（3）失活标志：如色泽暗红无张力、切时
12、不出血、钳夹时不收缩，应予切除。）失活标志：如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩，应予切除。（4）对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时）对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时不应忽略。不应忽略。 24手术步骤手术步骤-清理清理6.肌腱肌腱 已污染和挫压的肌腱，已污染和挫压的肌腱，不可随意切除不可随意切除，如仅沾染一些异物，可，如仅沾染一些异物，可切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能，切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能，尽可能争取一期缝合。尽可能争取一期缝合。 污染严重失去生机污染严重失去生机的肌腱，可以切
13、除。的肌腱，可以切除。 25手术步骤手术步骤-清理清理7.血管清创：血管清创： （1）污染而未断裂，切除血管外膜。）污染而未断裂，切除血管外膜。 （2）完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需）完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供。保证肢体血供。 （3）挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎）挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎 26手术步骤手术步骤-清理清理8、神经清创：、神经清创： 神经断裂如神经断裂如无无功能影响，清创后可功能影响，清创后可不不吻合；如为神经干吻合；如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。损伤，清创彻底可一期修复。
14、但当有但当有缺损或断端回缩缺损或断端回缩不易吻合时，清创时不必单纯为不易吻合时，清创时不必单纯为了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。 27手术步骤手术步骤-清理清理9.关节周围韧带与关节囊的处理关节周围韧带与关节囊的处理已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。10.骨外膜骨外膜骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。 28 29手术步骤手术步骤清理清理与周围组织失去联系、与周围组织失去联系、游离的小骨片游离的小骨片酌情将其摘除酌情将其摘除与周围组织有联系的小碎骨片
15、，具有活力，有助于骨与周围组织有联系的小碎骨片，具有活力，有助于骨折愈合折愈合大块游离骨片在清创后用大块游离骨片在清创后用1苯扎溴铵或5碘伏浸泡浸泡5 分钟，再用生理盐水清洗后原位回植分钟，再用生理盐水清洗后原位回植 30手术步骤手术步骤清理清理12.12.异物及组织碎片异物及组织碎片创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应彻底清除。但异物如彻底清除。但异物如铁片、弹丸铁片、弹丸等无机物质等无机物质投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。13.13.彻底止血彻底止血 31手术步骤手术步骤-修复（修复（1）骨折的整复及固
16、定骨折的整复及固定：如有骨折，清创后应在直视下将骨折整复，：如有骨折，清创后应在直视下将骨折整复，若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定遇有下列情况者可考虑应用遇有下列情况者可考虑应用内固定内固定： 血管、神经损伤行吻合修复者血管、神经损伤行吻合修复者 骨折整复后，断端极不稳定骨折整复后，断端极不稳定 多发性骨折、多段骨折多发性骨折、多段骨折 32手术步骤手术步骤-修复（修复（2）内固定内固定: 1.可以维持骨折端良好的对位，恢复正常的解剖关系、消灭死可以维持骨折端良好的对位，恢复正常的解剖关系、消灭死腔；腔； 2.可清除断端异常活动，
17、反而有利于控制感染可清除断端异常活动，反而有利于控制感染; 3.便于术后护理。便于术后护理。 4.对损伤污染严重，受伤时间较长、不易彻底清创者，内固定对损伤污染严重，受伤时间较长、不易彻底清创者，内固定感染率高，应用时应慎重考虑。感染率高，应用时应慎重考虑。 33手术步骤手术步骤-修复（修复（3）血管修复：血管修复：重要血管损伤清创后应在无张力下一期吻合，若缺损重要血管损伤清创后应在无张力下一期吻合，若缺损较多，可行自体血管移植修复。较多，可行自体血管移植修复。 神经修复：神经修复：1.神经断裂后，力争一期缝合修复神经断裂后，力争一期缝合修复 2.如有缺损，可游离神经断端靠拢缝合。若条件不允如
18、有缺损，可游离神经断端靠拢缝合。若条件不允许，可留待二期处理。许，可留待二期处理。 肌腱修复：肌腱修复：利器切断、断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌利器切断、断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌腱缝合。腱缝合。 34手术步骤手术步骤-再次清洗伤口再次清洗伤口彻底清创后，用大量彻底清创后，用大量无菌生理盐水无菌生理盐水再次冲洗伤口及周再次冲洗伤口及周围围2-3次。次。若伤口污染严重，且具伤后时间较长，可加用若伤口污染严重，且具伤后时间较长，可加用过氧化过氧化氢溶液氢溶液清洗，再用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染清洗，再用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染机会。机会。 35手术步骤手术步骤-修复（修复
19、（4）伤口引流：伤口引流：术后视情况在伤口低位或另外切口放置引流，并保术后视情况在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅持引流通畅伤口闭合：伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口 36缝缝 合合缝合：缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种消灭腔隙，以利愈合；或者是将
20、有腔脏器或各种管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及功能。功能。缝合只是手段，缝合只是手段， 愈合才是目的。愈合才是目的。 37缝合的基本要求缝合的基本要求切口两侧组织应按层次严密正确对合切口两侧组织应按层次严密正确对合针距、边距两侧应一致针距、边距两侧应一致不留死腔不留死腔缝合线结扎的松紧适当缝合线结扎的松紧适当应尽量减少缝线用量应尽量减少缝线用量 38如受伤时间短、污染轻且清创彻底的创口可作如受伤时间短、污染轻且清创彻底的创口可作一期缝合一期缝合；如污染较重，损伤较大，但在如污染较重，损伤较大，但在6一一8小时之内小时之内清创者，可在清创者，可
21、在47日后作日后作延期缝合延期缝合；如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创超过超过10小时小时者，者，则应待则应待二期缝合二期缝合；伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，置入引流条或引流管引流以预防和治疗创有血肿形成时，置入引流条或引流管引流以预防和治疗创口感染；口感染； 391.间断缝合法间断缝合法缝合皮肤。缝合皮肤。2.减张缝合术减张缝合术：皮肤缺损、创皮肤缺损、创口张力大，不能直接缝合者。口张力大，不能直接缝合者。3.植皮术植皮术：如创口处皮肤缺损者，：如创口处皮肤缺损者
22、，而局部血管床良好，无骨、神而局部血管床良好，无骨、神经、血管等重要组织外露，可经、血管等重要组织外露，可直接植皮。直接植皮。 404.延迟闭合：延迟闭合：第三度开放性骨第三度开放性骨折、软组织损伤严重者；敞开折、软组织损伤严重者；敞开伤口，伤口，凡士林油纱凡士林油纱敷料覆盖，敷料覆盖，观察观察3-5天天后，再次清创，行植后，再次清创，行植皮术或皮瓣移植术。皮术或皮瓣移植术。5.皮瓣移植术：皮瓣移植术：伴有广泛软组伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，织损伤的第三度开放性骨折，缺乏软组织覆盖者。缺乏软组织覆盖者。 41各种缝合方法各种缝合方法间断缝合间断缝合 42各种缝合方法各种缝合方法连续缝
23、合连续缝合 43各种缝合方法各种缝合方法褥式缝合褥式缝合 44各种缝合方法各种缝合方法“8”字缝合字缝合 45各种缝合方法各种缝合方法-荷包缝合荷包缝合 46缝缝 合合 47术中注意事项术中注意事项伤口清洗是清创术的重要步骤，必须伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复反复用用大量大量生理生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能愈合，保存功能 48术中注意事项术中注意事
24、项切除切除失活失活组织组织识别识别组织活力组织活力保留保留活力活力组织组织 49术后处理及观察术后处理及观察 防治体液代谢和营养代谢失衡防治体液代谢和营养代谢失衡：根据实验室检：根据实验室检 查采取相应措施查采取相应措施 严重大范围开放性损伤严重大范围开放性损伤：维持呼吸、循环及肝：维持呼吸、循环及肝 肾功能的稳定肾功能的稳定 防治感染防治感染：视污染情况合理使用抗生素：视污染情况合理使用抗生素 50 拆拆 线线根据伤口部位及愈合情况，术后根据伤口部位及愈合情况，术后12 周周拆线拆线一般情况：一般情况： 头面颈部头面颈部45日日，下腹部、会阴部，下腹部、会阴部67日日，胸、上，胸、上腹、背、
25、臀部腹、背、臀部79日日 四肢四肢1014日日，减张缝线，减张缝线14日日青、壮年可青、壮年可缩短缩短拆线时间，年老、营养不良病人可拆线时间，年老、营养不良病人可推迟推迟拆线时拆线时间，必要时间隔拆线间，必要时间隔拆线 51预防破伤风预防破伤风 病原：病原：破伤风芽胞杆菌破伤风芽胞杆菌发病条件：发病条件：细菌毒力细菌毒力 细菌数量细菌数量 人体免疫力人体免疫力 局部缺氧环境局部缺氧环境感染率、死亡率高，预防为主感染率、死亡率高，预防为主 52清创与预防破伤风清创与预防破伤风 马血清破伤风抗毒素马血清破伤风抗毒素(TAT) (TAT) 皮试皮试(-) (-) 1500U 1500U 肌注肌注(
26、(成人儿童剂量相同成人儿童剂量相同) ) 皮试皮试(+) (+) 可以脱敏注射可以脱敏注射 下列情况需下列情况需加倍：加倍：（1 1）伤口大、污染重伤口大、污染重 （2 2）受伤超过受伤超过2424小时小时 （3 3）糖尿病患者糖尿病患者人破伤风免疫球蛋白人破伤风免疫球蛋白(TIG) (TIG) 250U 250U 深部肌肉注射深部肌肉注射 53清创与防治感染清创与防治感染 细菌未侵入组织的深部，未形成感染（细菌未侵入组织的深部，未形成感染（ 8 h内）：内）：清创为主清创为主细菌侵入组织，产生毒素（细菌侵入组织，产生毒素（ 8 h后）：后）：全身抗生素全身抗生素+伤口的局部伤口的局部 处理处理 感染条件：感染条件：细菌数量多、毒力强；免疫力弱细菌数量多、毒力强；免疫力弱 54清创与防治感染清创与防治感染 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，术前用时，术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时首次给小时给药，或麻醉开始时首次给药药手术时间超过手术时间超过3小时小时或失血量大于或失血量大于1500ml，术中，术中可给予第二剂，总预防用药一般不超过可给予第二剂，总预防用药一般不超过24小时小时 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知管理的通知 55 56
