1、1肝功能异常解读肝功能异常解读2前 言l肝脏的基本功能l肝脏病常用的实验室检查 l肝脏病检查项目的选择与应用 3肝脏的基本功能n肝脏的代谢功能n肝脏的生物转化作用 n肝脏的分泌与排泄功能4肝脏的代谢功能 90%以上的血浆蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都由肝细胞合成，部分球蛋白也可在肝脏合成。5肝脏的代谢功能 肝脏能使血糖保持恒定。餐后血糖浓度升高（8.2mmol/L）时，肝细胞迅速摄取葡萄糖，并将其合成为肝糖原储存起来；空腹时，血糖浓度降低（3.9 mmol/L）时，肝糖原迅速分解生成葡萄糖补充血糖，肝脏还能将非糖物质转化为糖原或葡萄糖，参与血糖调节。6肝脏的代谢功能n肝脏在脂类的消化、吸收
2、、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用，肝脏分泌的胆汁促进脂肪乳化及脂类的消化吸收，利用脂肪酸、糖及某些氨基酸合成脂肪、胆固醇及磷脂；n肝脏在维生素及激素的代谢中也起重要作用；n参与胆红素、铁、铜及其它金属的代谢7肝脏病常用的实验室检查n血清酶检测(ALT、AST、ALP、ChE、GGT)n蛋白质代谢功能检查 n胆红素代谢检查 n尿内胆红素、尿胆原检查n血氨检测 n病毒性肝炎血清标志物检查 n甲胎蛋白测定8血清酶检测n转氨酶测定 (ALT、AST)n碱性磷酸酶测定(ALP) n-谷氨酰转移酶测定(-GT或GGT) n胆碱酯酶测定(ChE) 9转氨酶测定 (ALT、AST)nALT和AST均
3、为非特异性细胞内功能酶，正常时它们的血清含量很低，当肝细胞等损伤时，它们的血清浓度会发生变化。n在轻、中度肝损伤时，由于肝细胞膜通透性增高，胞浆内的ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高，此时以ALT升高为明显，ALT升高远大于AST升高;n当严重肝细胞损伤时，线粒体受损，可导致线粒体内的酶被释放入血，此时以AST升高更明显，血清中AST/ALT比值升高。10转氨酶测定 (ALT、AST)参考值:连续监测法：ALT 5-40U/L AST8-40U/L ALT/AST111TransaminasesnMild elevations more to comenMarked elev
4、ationsAcute toxic injury- ie tylenol, ischemiaAcute viral diseaseAlcoholic hepatitis12SymptomsHBeAganti-HBeTotal anti-HBcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100Acute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryTypical Serologic CourseWeeks after ExposureTitre13ALT和AST增高临床意义n急性病毒性肝炎ALT与AST均显著增高，
5、常可达参考值上限的20 - 50倍以上(甚至达100倍)，但以ALT升高更明显，ALT/ AST1。通常在肝炎病毒感染后1一2周转氨酶达高峰，3一5周逐渐下降，ALT/AST比值恢复正常。如急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。n急性重症肝炎，病程初期即表现出AST升高比ALT升高更明显，说明肝细胞损伤严重(有线粒体损伤);急性重症肝炎病情恶化时，可出现黄疸加重胆红素明显升高，但转氨酶却减低，即“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。 14ALT和AST增高临床意义慢性病毒性肝炎 n血清转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST 1;nAST升高较A
6、LT明显，则提示慢性肝炎可能转为活动期。 15ALT和AST增高临床意义非病毒性肝病 n 药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等非病毒性肝病时，转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST1。n酒精性肝病时因酒精有线粒体毒性使线粒体破坏及酒精能抑制吡哆醛活性，使AST升高明显，ALT可能正常。 16ALT和AST增高临床意义肝硬化 血清转氨酶活性取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，其终末期血清转氨酶活性可能正常或降低。 17ALT和AST增高临床意义胆汁淤滞 肝内、外胆汁淤滞时，转氨酶轻度升高或正常，此可与肝实质细胞损伤做鉴别。 18ALT和AST增高临床意义急性心肌梗死(AMI) nAST升高。发病后6-12h
7、开始升高，24 -48h达高峰(AST值可达参考值上限的4一10倍，升高程度与心肌梗死范围及程度有关)，3-5天后可恢复正常;n如AST下降后又再次升高，提示梗死范围又有扩大或又有新的梗死出现。 19ALT和AST增高临床意义其它疾病 因ALT和AST为非特异性细胞内功能酶，其血清浓度增高还可见于肝病和心肌疾病以外的其它疾病。如皮肌炎、进行性肌萎缩等骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、传染性单核细胞增多症及流感病毒感染时。但上述疾病时转氨酶通常为轻度增高。20碱性磷酸酶测定 nALP主要分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中。nALP在肝脏主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠
8、;当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发ALP、产生增多，因而ALP也是胆汁淤滞的酶学指标。nALP在骨组织中由造骨细胞产生，骨疾患(尤新骨生成)时血ALP增高。 21碱性磷酸酶测定 参考值 成人:40-110u/L;儿童:350u/L22碱性磷酸酶测定 临床意义 肝胆疾病 n各种肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，且ALP升高与胆红素升高平行;n肝炎等累及肝实质细胞的肝胆疾病，ALP仅轻度升高。 23碱性磷酸酶测定 临床意义 ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断 24黄疸的鉴别诊断表 阻塞性黄疸肝细胞性黄疸溶血性黄疸肝癌ALPBILALT+正常或+正常+-+正常+或正常
9、+25碱性磷酸酶测定n骨骼疾病 变形性骨炎、骨软化症、成骨不全、骨肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期等，ALP升高。n佝偻病和甲状旁腺功能亢进时ALP升高。n妊娠后期及儿童生长期，ALP也增高。26 -谷氨酰转移酶测定 n主要分布于肾、肝、胰腺，存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽代谢。n血清中 -GT主要来源于肝胆系统。肝脏中的 -GT主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统，因此肝内 -GT合成增多或胆管系统病变胆汁排泄受阻时，均可引起血清-GT增高。27 -谷氨酰转移酶测定参考值50U/L 28 -GT增高意义胆道阻塞性疾病 胆汁淤滞(原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等)、肝癌(肝内阻塞），诱
10、发肝细胞生成 -GT增多，同时癌细胞也会合成-GT， - GT明显增高，并且 - GT增高与ALP, BIL, 5-核苷酸酶和亮氨酸氨基肽酶增高相平行。 29 -GT增高意义病毒性肝炎和肝硬化 n急性肝炎： -GT中等度升高;n慢性肝炎及肝硬化 ： 非活动期- GT正常， 活动期或病情恶化时， - GT持续升 高。 30 -GT增高意义酒精性和药物性肝炎 n - GT中度或明显升高，但ALT和AST仅轻度升高或正常;n酗酒者戒酒后 -GT可下降。31 -GT增高意义其它 胰腺癌、胰腺炎、前列腺癌、脂肪肝等时，亦可有 - GT轻度增高。 32n-GT-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转在
11、反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。氨酶敏感。-GT-GT活性活性7575存在于肝细胞微粒体，存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。在急性肝炎恢复期增加。在急性肝炎恢复期ALTALT活性已正常，如发现活性已正常，如发现-GT-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使炎即使ALTALT正常，如正常，如-GT-GT持续不降，在排除胆道持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性持续性肝疾病情况下，提示病变仍在活动；慢性持续性肝炎炎-GT-GT轻度增高；慢性活动性
12、肝炎轻度增高；慢性活动性肝炎-GT-GT明显增明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，-GT-GT合成合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时-GT-GT反而降低。反而降低。33胆碱酯酶测定 胆碱酯酶(ChE)分为两类n乙酰胆碱酯酶( AchE，)，主要分布于红细胞和脑灰质中;n酰基胆碱酰基水解酶( SchE，)，主要分布于肝、脑白质和血清中。 34胆碱酯酶测定 参考值n SchE比色法为30000一80000u/L;连续监测法为620一1370u/L. nAchE比色法为80 000一120 000 u/L。nChE参考值范围较大，但
13、个体参考值较恒定。 35胆碱酯酶降低的意义有机磷中毒:两种ChE活性均减低，一般以SchE活力降低做诊断依据:n有急性接触史而无明显临床症状者，SchE常降至正常均值的70% ;n急性轻度中毒，ChE活性在50%-70% ;n急性中度中毒ChE活力一般在30%-50% ;n急性重度中毒ChE活力一般在30%以下;n亚急性及慢性中毒，SchE可降至0,而症状体征不明显或不严重，此时应结合病史及临床表现综合判断。 36胆碱酯酶降低的意义肝实质损害:n肝脏具有合成胆碱脂酶的功能。n肝实质性损伤时，ChE合成减低;n当肝功能恢复后，ChE合成亦随之逐渐转为正常。n如急、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿等
14、肝功能不全时，ChE明显减低。 37胆碱酯酶降低的意义 恶性肿瘤、营养不良、恶性贫血、进行性播散性硬化症和某些药物，也可引起ChE减低。 38胆碱酯酶增高的意义n肾脏疾病(排泄障碍或合成亢进);n脂肪肝(营养过度性或酒精性);n肥胖、甲亢、遗传性高ChE血症等。 39蛋白质代谢功能检查 n90%以上的血清总蛋白和全部的血清白蛋白(A)是由肝脏合成，是反应肝脏功能的重要指标。n白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组成。总蛋白含量减去白蛋白含量，即为球蛋白含量(G)。n血清总蛋白降低一般与白蛋白减少平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。n只有当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，
15、因此它常用来检测慢性肝损害。 40蛋白质代谢功能检查 正常参考值范围：n总蛋白 60-82g/Ln白蛋白 35-55g/Ln球蛋白 20-30g/L，nA/G 1.52.5：141蛋白质代谢功能异常分析血清总蛋白和白蛋白升高： 主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩（严重脱水，休克，饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。42蛋白质代谢功能异常分析血清总蛋白和白蛋白降低见于n肝细胞损害影响血清总蛋白和白蛋白合成：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上肝炎、肝硬化、肝癌等。血清总蛋白60g/L或白蛋白25g/L称为低蛋白血症，患者出现严重
16、浮肿和胸、腹水。n营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。n蛋白质丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。n消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲亢及恶性肿瘤等。n血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体液。先天性低蛋白血症较少见。 43蛋白质代谢功能异常分析总蛋白和球蛋白升高：当血清总蛋白80g/L或球蛋白35g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，常见原因n慢性肝脏疾病：包括自身免疫性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关；nM球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原
17、发性巨球蛋白血症等；n自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等；n慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。44蛋白质代谢功能异常分析血清球蛋白浓度降低：主要是合成减少见于n生理性减少：小于3岁的婴幼儿；n免疫功能抑制：长期应用激素或免疫抑制剂；n先天性低球蛋白血症。45蛋白质代谢功能异常分析 A/G倒置：白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置，见于严重肝功能损害及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。46血清总胆红素测定 参考值范围：3.417.1 umol/L（成人）47血清总胆红素测定意
18、义 n判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程：当总胆红素17.1umol/L，但34.2 umol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2-171 umol/L为轻度黄疸，171-342 umol/L为中度黄疸，342 umol/L为高度黄疸。n根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常85.5 umol/L，肝细胞黄疸为17.1-171 umol/L，不完全性梗阻性黄疸为171-265 umol/L，完全性梗阻性黄疸通常342 umol/L.n判断黄疸类型 若总胆红素增高伴间接胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴直接胆红素明显增高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。48直胆和间胆测定
19、参考值范围：直胆06.8 umol/L间胆1.710.2 umol/L49直胆和间胆测定意义n根据直胆与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如直胆/总胆20%提示为溶血性黄疸，20%-50%之间常为肝细胞性黄疸，比值50%为胆汁淤积性黄疸n肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表现为直胆增高，而总胆正常。50尿内胆红素检查参考值：正常人为阴性51尿内胆红素检查意义尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：n胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。 n肝细胞损害 病毒性肝炎，药物或中
20、毒性肝炎，急性酒精性肝炎。n黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。n碱中毒时胆红素分泌增加，可出现胆红素试验阳性。52尿胆原检查参考值范围：定量 0.84-4.2umol/L/24h 定性 阴性或弱阳性53尿胆原检查意义n尿胆原在生理情况下仅有微量，但受进食和尿液酸缄度的影响，在餐后或缄性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿中尿胆原稍增加；n在酸性尿中则减少。n若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。 54尿胆原检查意义尿胆原增多 见于：n肝细胞受损，如病毒性肝炎，药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者。n循环中红细胞破坏增加及红
21、细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血。n内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排除随之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。n其它，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排除增加。 55尿胆原检查意义尿胆原减少或缺如 见于n胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加；n新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。56正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果表血清胆红素（umol/L）直胆 间胆 直/间尿内胆色素（
22、umol/L）胆红素 尿胆原 正常人梗阻性溶血性肝细胞性0-6.8明显增加轻度增加中度增加 1.7-10.2轻度增加明显增加中度增加 0.2-0.40.50.20.2,0.5 阴性强阳性阴性阳性0.84-4.2减少或缺少明显增加正常或轻度增加 57血氨检测 正常人体中含有少量游离的氨（NH3)，主要来源于肠道中未被吸收的氨基酸，未消化的蛋白质及由血液中渗入的尿素，经大肠埃希杆菌作用脱氨基生成的氨，以及蛋白质代谢过程中生成的氨。 58血氨检测氨是有毒物质，通过以下途径解毒：n肝内经鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏排出体外;n转变为氨基酸上的氨基;n在肾脏泌氨中和肾小管腔中的H十形成铵盐，随尿排出体外。
23、n肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键。当肝脏功能严重损害(80%肝组织遭破坏)时，氨不能被解毒。氨在中枢神经系统聚集，会引起肝性脑病。 59血氨检测参考值：谷氨酸脱氢酶法 11一35umol/L(140-490ug/L) 60血氨检测临床意义n病理性增高见于: 严重肝损害(肝性脑病、肝硬化、肝癌、重症肝炎等); 尿毒症; 上消化道大出血; 肝外门脉系统分流形成。n生理性增高见于:过多进食高蛋白饮食和运动后。n减低见于:低蛋白饮食和严重贫血等。.61血清总胆汁酸血清总胆汁酸 （Total bile acidTotal bile acid；TBATBA） 空腹采静脉血空腹采静脉血2ml2ml，
24、不抗凝，分离血，不抗凝，分离血清进行测定。清进行测定。 总胆汁酸是胆甾醇在肝脏分解产生总胆汁酸是胆甾醇在肝脏分解产生的，随胆汁排入肠腔，大部分又被肠道吸的，随胆汁排入肠腔，大部分又被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，形成肠肝循环。收，经门静脉回到肝脏，形成肠肝循环。.62【异常结果分析【异常结果分析】急性肝炎时急性肝炎时, ,血清血清TBATBA显著增高显著增高, ,可高达可高达10-10-100100倍，是肝细胞损伤的敏感指标。倍，是肝细胞损伤的敏感指标。对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝炎的预后和治疗效果有重要意义。炎的预后和治疗效果有重要意义。血清血清TB
25、ATBA测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性。度和特异性。肠道疾病可引起肠道疾病可引起BABA代谢异常。代谢异常。慢性肝病肝硬化時血清总胆汁酸升高可早慢性肝病肝硬化時血清总胆汁酸升高可早于胆红素的升高。于胆红素的升高。 胆汁中胆汁中BABA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因。固醇结石的重要原因。 63病毒性肝炎血清标志物检查目前已明确的肝炎病毒有5种，甲型肝炎病毒(HAV)乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV）丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒( HEV)除HBV为双链DNA病毒外.其余均为单链RNA病毒。64病毒
26、性肝炎血清标志物检查n我国是病毒性肝炎的高发区，尤以HAV, HBV, HCV的感染更为突出。n准确、快速地检测肝炎病毒的标志物，对于病毒性肝炎的防治具有重要的意义。65甲型肝炎病毒抗体检测 nHAV为甲型病毒性肝炎的病原体，主要通过粪-口途径传播。nHAV在体内主要在肝细胞内进行复制，通过胆汁从粪便排出。nHAV可分4个基因型，目前主要通过ELISA检测抗-HAV IgM和抗-HAV IgG两种血清标志物对甲型肝炎进行病原学的检测 66甲型肝炎病毒抗体检测 参考值 ELISA:阴性67甲型肝炎病毒抗体检测 临床意义n血液中抗-HAV IgM型抗体在发病后1-2周内出现，3个月后滴度下降，6个
27、月后不易检出。抗-HAV IgM型抗体阳性，可诊断为急性甲型肝炎。n抗-HAV IgG出现较抗-HAV IgM稍晚，几乎可终身存在，抗-HAV IgG型抗体阳性，则表示过去曾受过HAV感染，但体内已无HAV，是一种保护性抗体，可用于甲肝的流行病学调查。 68乙型肝炎病毒检测nHBV为乙型病毒性肝炎的病原体n主要通过血液途径进行传播n亦可由性接触传播和母婴垂直传播69乙型肝炎病毒检测三种抗原抗体系统 n表面抗原(HBsAg)n表面抗体 (Anti-HBs或抗-HBs）ne抗原(HBeAg)ne抗体(Anti-HBe或抗-HBe ）n核心抗原(HBcAg)n核心抗体(Anti-HBc或抗-HBc)
28、。 70A diagnosis of acute HBV infection can be made on the basis of the detection of IgM class antibody to hepatitis B core antigen (IgM anti HBc) in serum; IgM anti-HBc is generally detectable at the time of clinical onset and declines to subdetectable levels within 6 months. IgG anti-HBc persists i
29、ndefinitely as a marker of past infection. Anti-HBs becomes detectable in patients who do not progress to chronic infection. The presence of anti-HBs after acute infection generally indicates recovery and immunity from reinfection.In patients with chronic HBV infection, both HBsAg and IgG anti-HBc r
30、emain persistently detectable, generally for life. In addition, a negative test for IgM anti-HBc together with a positive test for HBsAg in a serum specimen usually indicates that an individual has chronic HBV infection.Serological markers of HBV infection vary depending on whether the infection isa
31、cute or chronic71乙型肝炎病毒检测 通过ELISA, RIA等方法进行检测，健康人检测结果为阴性。 72HBsAg测定 nHBsAg主要在感染HBV后1-2个月在血清中出现，可维持数周、数月至数年，也可能长期存在。nHBsAg阳性表示肝脏中有HBV，虽然HBsAg本身不具传染性，但因其常与HBV同时存在，常被用来作为传染性的标志之一。 73HBsAg测定HBsAg阳性见于n乙型肝炎潜伏期和急性期;n慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝癌;n慢性HBsAg携带者。nHBsAg也可从许多乙肝患者体液和分泌物中测出。如唾液、精液、乳汁、阴道分泌物等。 74抗-HBs测定 n抗-
32、HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体。它是一种保护性抗体，表明机体具有一定的免疫力。n抗-HBs一般在HBsAg转阴后出现，是疾病恢复的开始，抗体可持续多年，其滴度与特异性保护作用相平行。 75抗-HBs测定抗-HBs阳性:n表示既往曾感染过HBV，现已恢复，而且对HBV有一定的免疫力;n接种乙肝疫苗后(一般只出现抗-HBs单项阳性);n被动性获得抗-HBs抗体，如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者。 76HBeAg测定 HBeAg阳性:n表明患有乙型肝炎，常在HBsAg阳性的血清中检出。是病毒复制活跃，传染性强的指标;nHBeAg持续阳性的乙型肝炎，易转变为慢性肝炎;nHBeAg和HBsAg
33、阳性的孕妇可将乙肝病毒垂直传播给新生儿，其感染的阳性率为70%-90%。77抗-HBe 测定 n抗-HBe是HBeAg的对应抗体，但它不是中和抗体，出现于急性感染的恢复期，持续时间较长n抗-HBe和HBeAg一般不会同时阳性，抗-HBe阳转，HBeAg即消失78抗-HBe 测定抗-HBe阳性:n多见于HBeAg转阴的病人，意味着HBV部分被清除或抑制，复制减少，传染性降低;n部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌病人可检出抗-HBe。79抗-HBc 测定 n抗-HBc是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标，主要包括IgM, IgG和IgA等三型n目前常用的方法是检测总抗-HBc，也可分别检测抗-HBc的
34、IgM、IgG或IgA 80抗-HBc 测定n抗-HBc IgM是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，在肝炎的急性期滴度高，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，并提示病人血液有强传染性。n抗-HBc IgM阳性还见于慢性活动性肝炎。81抗-HBc 测定n抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高n临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBc IgG，其阳性高滴度，表明患有乙型肝炎，是指正在感染n抗-HBC IgG低滴度则是既往感染过HBV的指标，在体内持续时间长，具有流行病学的意义。82HBV-DNA定性和定量测定 n血液中HBV DNA的存在是HBV感染最直接
35、，最灵敏和最特异的检测指标。n目前HBV DNA的定量检测范围为102-108拷贝/ml。 83HBV-DNA定性和定量测定 参考值定性PCR法、荧光定量PCR法:阴性 84HBV-DNA定性和定量测定nHBV-DNA阳性是急性乙型肝炎病毒感染可靠的诊断指标。n当机体感染HBV时，在外周血中HBV-DNA的出现要早于血清学抗原抗体指标，并且只有HBV-DNA存在才会引起感染n使用极为灵敏、特异的PCR方法检测HBV DNA可为急性HBV感染提供直接证据。 85HBV-DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价 与HBsAg检测结果的关系:n一般来说HBsAg阳性，HBV-DNA测定常常阳性。n在
36、实践中可能遇到的问题是HBsAg测定结果阴性，而HBV-DNA测定阳性，其原因可能是因为HBsAg ELISA测定敏感性低，对极低浓度的HBsAg测不出，而PCR具极高的灵敏度，HBV-DNA含量即使很低亦可检测出来;或在HBV感染早期，此时所有乙肝的免疫标志物尚未产生。 86HBV-DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价与抗-HBs的关系 nHBV感染恢复期，抗-HBs阳性，血清HBV- DNA检测一般为阴性，但少部分亦可为阳性，特别是肝组织HBV-DNA测定阳性率仍很高，说明HBV还没有从肝脏中完全清除掉。n只有HBV-DNA测定阴性才是病毒消除的明确指标。 87HBV-DNA检测结果与
37、血清免疫学结果的综合评价与HBeAg、抗-HBe和抗-HBc的关系: nHBeAg阳性，HBV-DNA检测几乎全为阳性; nHBeAg阴性而抗-HBe和抗-HBc阳性者，仅表明病毒复制减弱，但并未完全消失，血清HBV-DNA的阳性率仍可高达80%nHBV-DNA检测是评价HBV传染性的最可靠方法。 88HBV-DNA检测抗病毒药物治疗乙肝的疗效评价 使用定量PCR测定乙肝患者血中HBV-DNA的含量在治疗前后的变化，可以判断相应药物的疗效，从而确定有效的治疗方案。 89HBV-DNA检测n筛查献血员，防止乙肝病毒输血后感染。n监测血制品的传染性、乙肝疫苗的安全性。90HBV五项血清标志物联合检
38、测的临床意义 急性或慢性乙型肝炎，高传染性 nHBsAg+n抗-HBs-nHbeAg+n抗-Hbe-n抗-HBc+91HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性、慢性乙型肝炎或慢性HbsAg携带者 nHBsAg+n抗-HBs-nHbeAg-n抗-Hbe-n抗-HBc+92HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，弱传染性n HBsAg+n抗-HBs-nHbeAg-n抗-Hbe+n抗-HBc+93HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性HBV感染康复期或有既往感染史，目前保持免疫力 nHBsAg-n抗-HBs+nHbeAg-n抗-Hbe-n抗-HBc+94HBV五项血清
39、标志物联合检测的临床意义乙肝恢复期，弱传染性 nHBsAg-n抗-HBs-nHbeAg-n抗-Hbe+n抗-HBc+95HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性HBV感染“窗口期或既往曾感染过乙肝，有流行病学意义 nHBsAg-n抗-HBs-nHbeAg-n抗-Hbe-n抗-HBc+96HBV五项血清标志物联合检测的临床意义疫苗接种后或HBV感染后康复 nHBsAg-n抗-HBs+nHbeAg-n抗-Hbe-n抗-HBc-97HBV五项血清标志物联合检测的临床意义急性乙肝康复期，开始产生免疫力 nHBsAg-n抗-HBs+nHbeAg-n抗-Hbe+n抗-HBc+98HBV五项血清标志物联合
40、检测的临床意义非乙肝感染 nHBsAg-n抗-HBs-nHbeAg-n抗-Hbe-n抗-HBc-99HCV检测n通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一n病人感染HCV后，主要在宿主的肝细胞内复制引起丙型肝炎，病情虽较乙型肝炎轻，但更易转为慢性n临床上诊断HCV感染的主要依据为抗-HCV IgM，抗-HCV IgG和HCV-RNA测定n健康人检测结果为阴性 100HCV检测 丙肝病毒易发生变异，加上不同的患者抗-HCV阳转的时间差异较大，短的1个月，长的1年，因此，抗-HCV阴性也不能完全排除丙型肝炎。101HCV检测 抗-HCV为一种非保护性抗体，测定阳性是诊断HCV感染的重要依据。 10
41、2HCV检测 抗-HCV IgM阳性n常见于急性HCV感染，是诊断丙肝的早期敏感指标;n是HCV活动的指标，在慢性HCV感染时，若抗-HCV IgM阳性只表示病变活动，常伴有ALT升高;n是判断HCV传染性的指标。103HCV检测n抗-HCV IgG出现晚于抗-HCV IgMn抗-HCV IgG阳性表明体内有HCV感染，但不能作为HCV感染的早期诊断指标，n由于实验试剂的限制，患者免疫力的差异，在疾病早期抗-HCV IgG阴性不能完全排除HCV感染，必要时行HCV-RNA的检测。 104HCV-RNA检测n血液中HCV-RNA的存在是HCV感染最直接，最灵敏和最特异的检测指标。nHCV-RNA
42、的定量检测范围基本与HBV-DNA相同。n参考值 逆转录巢式PCR法、荧光定量PCR法:阴性105HCV-RNA检测nHCV-RNA检测阳性，提示HCV复制活跃，传染性强。nHCV-RNA和抗-HCV同时阳性，提示活动性感染;nHCV-RNA阴性而抗-HCV IgG阳性提示既往感染可能性大。106HCV-RNA检测nHCV-RNA的定量检测，可连续观察HCV-RNA的动态变化，对判断病情，预测并监测干扰素等药物的疗效以及检测血制品的安全性有重要意义。n检测HCV-RNA,还对研究丙型肝炎发病机理和传播途径有重要价值。107五种病毒性肝炎潜伏期n甲肝 2-6周n乙肝 2-6月n丙肝 2-26周n
43、丁肝 4-20周n戊肝 2-10周108甲胎蛋白（AFP）测定 n甲胎蛋白(AFP)是胎儿发育早期，由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，胎儿出生后不久即逐渐消失。n1963年Ahelev首先发现患肝细胞癌的小鼠存在AFP, 1964年Tatari-nov报道肝细胞癌患者血清中AFP升高。n目前检测血清中AFP是临床上诊断肝癌的重要指标。 109甲胎蛋白（AFP）测定正常值 血清25ug/L 110甲胎蛋白（AFP）测定原发性肝细胞癌 n 患者血清中AFP明显升高，约有77.I%的患者AFP300 ug/Ln18%病人可无AFP升高，值得注意 111甲胎蛋白（AFP）测定病毒性肝炎、肝硬化患者
44、n AFP有不同程度的升高，但其水平常300 ug/L。nAFP升高的原因，主要是由于受损伤的肝细胞再生而幼稚化时，肝细胞便重新具有产生AFP的能力，随着受损肝细胞的修复，AFP逐渐恢复正常。 112甲胎蛋白（AFP）测定n生殖腺胚胎性肿瘤患者血清中AFP可见升高，如睾丸癌、畸胎瘤等。n妇女妊娠3个月后，血清AFP开始升高，7-8个月时达到高峰，一般在400 ug/L以下，分娩后3周恢复正常。n孕妇血清中AFP异常升高，应考虑有胎儿神经管缺损畸形的可能性。113肝脏病检查项目的选择与应用114健康体格检查nALT、ASTn肝炎病毒标志物n血清蛋白电泳及白/球比值测定n前两者能发现病毒性肝炎，后
45、两者可发现慢性肝病。 115怀疑无黄疸性肝病n急性患者可查ALT、前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎标志物。n慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、A/G比值及血清蛋白电泳。116怀疑原发性肝癌n一般肝功能（如ALT、AST、STB、CB）n加查AFP、GGT及同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 117怀疑肝脏纤维化或肝硬化 n ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳为筛选检查n加查肝纤四项 118疗效判断及病情随访 n急性肝炎可查ALT、AST、前白蛋白、STB、CB、尿内尿胆原及胆红素。n慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A/G比值及蛋白电泳等，必要时查肝纤四项。n原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。 119
