1、LOGO疑难病例讨论疑难病例讨论新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院新乡市血液净化中心新乡市血液净化中心张张 军军维持性血液透析相关难治性高血压维持性血液透析相关难治性高血压2 2新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院疑难病例疑难病例病例介绍病例介绍诊疗经过诊疗经过病例分析病例分析难治性高血压的治疗体会难治性高血压的治疗体会总结总结3 3病例介绍（一）病例介绍（一）患者：卫患者：卫，男性，男性，5454岁岁原发病：原发病：2 2型糖尿病，糖尿病肾病型糖尿病，糖尿病肾病首次血透时间：首次血透时间：20092009年年3 3月月病史：病史：2 2型糖尿病型糖尿病1313年，发现糖尿病肾病年，发现糖尿
2、病肾病、高血压、高血压4 4年年基本情况基本情况新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院4 4病例介绍（二）病例介绍（二）基本情况基本情况v透析频率：透析频率：2 2次次/ /周周v透析时间：透析时间：4.5h/4.5h/次次v血管通路：左前臂内瘘血管通路：左前臂内瘘v血流量：血流量：250-270ml/min250-270ml/minv尿量：无尿尿量：无尿v“干体重干体重”：5858公斤公斤v透析间期体重增长：透析间期体重增长：3.0-4.0kg3.0-4.0kgv血压波动：血压波动：140-220/80-120mmHg140-220/80-120mmHg，透中高，透中高血压常见血压常见新乡市第
3、一人民医院新乡市第一人民医院5 5病例介绍（三）病例介绍（三）药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平缓释片（伲福达）硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg40mg40mg美托洛尔片美托洛尔片25mg25mg25mg25mg特拉唑嗪胶囊特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg4mg缬沙坦片缬沙坦片80mg80mg新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院降压药物使用情况降压药物使用情况6 6病例介绍（四）病例介绍（四）v发病情况发病情况 患者于患者于2010.3.62010.3.6因因“间断发作四肢抽搐、意识丧失间断发作四肢抽搐、意识丧失1 1天天”由门诊透析转入住院。由门诊透析转入住院。1 1天前透
4、析中出现上述症状，持续天前透析中出现上述症状，持续3-43-4分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压180/90mmHg180/90mmHg，透析结束情况稳定，返回家中，次日透析结束情况稳定，返回家中，次日16:0016:00，再次发作，再次发作，急诊入院。院前半月来多次心衰发作。急诊入院。院前半月来多次心衰发作。v入院查体入院查体 Bp Bp：190/100mmHg190/100mmHg 消瘦，贫血貌，精神差，生命体征消瘦，贫血貌，精神差，生命体征稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下肢不肿，神经系统检查
5、无异常。肢不肿，神经系统检查无异常。新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院7 7病例介绍（五）病例介绍（五）辅助检查：辅助检查：v 头颅头颅CTCT（2010.3.62010.3.6）：未见异常）：未见异常v 脑电图（脑电图（2010.3.62010.3.6）：轻）：轻- -中度普遍异常中度普遍异常v 心电图（心电图（2010.3.62010.3.6）：提示心肌供血不足）：提示心肌供血不足v 血常规（血常规（2010.3.82010.3.8）：）：WBC 4.39WBC 4.3910109 9/L/L；HGB 90g/LHGB 90g/L；PLTPLT 162 162 10109 9/L/Lv
6、生化（生化（2010.3.82010.3.8透析前）：透析前）：K 3.5mmol/LK 3.5mmol/L；Na 135mmol/LNa 135mmol/L； Cl:109mmol/L Cl:109mmol/L；Ca 1.81mmol/LCa 1.81mmol/L；P 2.25mmol/LP 2.25mmol/L； Ca Ca* *P = 4.0725P = 4.0725（mmolmmol/L/L）2 2；BUN 14.35mmol/LBUN 14.35mmol/L； Cr 755mmol/L Cr 755mmol/L；PTH 325pg/mlPTH 325pg/ml；v 胸部胸部CTCT（
7、2010.2.142010.2.14）：）：两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包 积液积液新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院8 8病例介绍（六）病例介绍（六）初步诊断：初步诊断：v 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾脏病慢性肾脏病5 5期期 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压 高血压脑病高血压脑病v 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能心功能级级v浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院9 9疑难病例疑难病例病例介绍病例介绍诊疗经过诊疗经过病例分析
8、病例分析难治性高血压的治疗体会难治性高血压的治疗体会总结总结新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院病例特点病例特点v糖尿病肾病，维持性透析糖尿病肾病，维持性透析1 1年年v透析不充分，每周透析不充分，每周2 2次次v透析间期体重增长较多透析间期体重增长较多v平时血压控制不佳平时血压控制不佳, ,透析中更高透析中更高v合并多浆膜腔积液合并多浆膜腔积液v甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进v心功能不全，近期频繁发生心衰心功能不全，近期频繁发生心衰v贫血纠正不理想贫血纠正不理想10新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院11高血压原因高血压原因v容量负荷过多容量负荷过多v透析不充分透析不充分v药物不到位药物不
9、到位处理处理v下调干体重下调干体重58kg58kg调至调至55.5Kg55.5Kgv加强血液透析：每加强血液透析：每3 3天天1 1次次v调整降压药调整降压药11诊疗经过诊疗经过-初次分析制定治疗方案初次分析制定治疗方案新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院1212药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平缓释片（伲福达）硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg40mg40mg40mg40mg美托洛尔片美托洛尔片37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪胶囊特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg4mg4mg4mg缬沙坦片（代文）缬沙坦片（代文）80mg80mg80mg80mg卡托普利片
10、卡托普利片25mg25mg25mg25mg25mg25mg左旋氨氯地平片（施慧达）左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg降压药调整后降压药调整后新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院1313诊疗经过诊疗经过1010天后：天后：v体重已经体重已经“达标达标”v血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现血压反弹血压反弹至至220/120mmHg220/120mmHgv多次左心衰发作多次左心衰发作v纳差、食欲不振纳差、食欲不振新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院14原因分析原因分析v干体重还不到位干体重还不到位v药物选择不合理药物选择不合理v中大
11、分子毒素对血压中大分子毒素对血压影响影响v其他继发性因素：其他继发性因素：肾肾血管疾病？血管疾病？处理处理v下调干体重至下调干体重至54kg54kgv调整降压药调整降压药v血液透析滤过、血液血液透析滤过、血液灌流灌流v肾血管肾血管CTACTA或造影或造影诊疗经过诊疗经过-再次分析调整治疗方案再次分析调整治疗方案新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院1515调整后服药情况调整后服药情况药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平控释释片（拜新同）硝苯地平控释释片（拜新同）30mg30mg30mg30mg左旋氨氯地平片（施慧达）左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg美托洛
12、尔片美托洛尔片37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪胶囊特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg4mg替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80mg80mg80mg80mg依那普利片依那普利片10mg10mg10mg10mg诊疗经过诊疗经过新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院注：换掉伲福达、代文、卡托普利注：换掉伲福达、代文、卡托普利1616诊疗经过诊疗经过调整后调整后1 1周（周（2010.3.24 2010.3.24 ）：）： v血压控制仍不理想，硝普钠无法停用血压控制仍不理想，硝普钠无法停用v反复发生心衰反复发生心衰v仍纳差，食欲不振仍纳差，食欲不振v期间期间双肾双肾CTACTA（
13、2010.3.232010.3.23） 1 1、腹主动脉粥样硬化、腹主动脉粥样硬化 2 2、双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处 管腔明显狭窄，约管腔明显狭窄，约1.8mm1.8mm 3 3、腹水、双侧胸腔积液（少量）、腹水、双侧胸腔积液（少量）新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院1717院内病例讨论（院内病例讨论（2010.3.242010.3.24）：）：难治性高血压的原因：难治性高血压的原因：v 容量负荷过多容量负荷过多v 肾动脉狭窄肾动脉狭窄v 交感神经活性亢进交感神经活性亢进v 睡眠障碍、焦虑睡眠障碍、焦虑v 中大分子毒素蓄积中大分子毒素蓄积v
14、 PTHPTH过多过多v 糖尿病血管硬化，动脉顺应糖尿病血管硬化，动脉顺应性降低性降低v 血钙水平（开同、碳酸钙）血钙水平（开同、碳酸钙）处理意见：处理意见：v 严格低盐饮食严格低盐饮食v 继续下调干体重至继续下调干体重至52kg52kgv 肾动脉造影及介入治疗肾动脉造影及介入治疗v 应用镇静抗焦虑类药物应用镇静抗焦虑类药物v 完善检查查找其他影响因素完善检查查找其他影响因素v 停服碳酸钙，仍服开同停服碳酸钙，仍服开同v 再次调整降压药再次调整降压药新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院1818诊疗经过诊疗经过第三次分析调整治疗方案第三次分析调整治疗方案v 下调干体重下调干体重v 调整降压药调整
15、降压药v 加用盐酸多塞平、加用盐酸多塞平、 氯丙嗪片氯丙嗪片v 双肾动脉造影（双肾动脉造影（2010.4.22010.4.2）: :左肾动脉正常，右肾动脉僵硬，左肾动脉正常，右肾动脉僵硬，未见明显狭窄未见明显狭窄v 复查复查: : 血常规（血常规（2010.3.312010.3.31）：）： WBC 4.25 WBC 4.2510109 9/L/L，HGB 89g/LHGB 89g/L， 生化（生化（2010.3.312010.3.31透前）：透前）： K 3.41mmol/L K 3.41mmol/L，Na 142mmol/LNa 142mmol/L， Ca2.29mmol/L Ca2.29
16、mmol/L，BUN 11.26mmol/LBUN 11.26mmol/L，Cr:487mmol/LCr:487mmol/L 胸腔胸腔B B超（超（2010.4.82010.4.8）：）：双侧胸水（中等量）双侧胸水（中等量）新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院双肾动脉造影情况双肾动脉造影情况 左肾动脉正常左肾动脉正常 右肾动脉僵硬，未见明显狭窄右肾动脉僵硬，未见明显狭窄19新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院20药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg30mg30mg30mg美托洛尔美托洛尔37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特
17、拉唑嗪特拉唑嗪4mg4mg4mg4mg4mg4mg依那普利依那普利10mg10mg10mg10mg替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80mg80mg80mg80mg苯磺酸氨氯地平（络活喜）苯磺酸氨氯地平（络活喜）5mg5mg5mg5mg珍菊降压片珍菊降压片2 2片片2 2片片2 2片片调整后服药情况调整后服药情况新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院2121诊疗经过诊疗经过毒素蓄积？毒素蓄积？钠水潴留？钠水潴留？肾动脉肾动脉狭窄？狭窄？交感神经交感神经兴奋？兴奋？睡眠障碍？睡眠障碍？2020天后天后患者体重已下降患者体重已下降6kg6kg，降压药也经多次，降压药也经多次调整，血压仍旧控制不调整
18、，血压仍旧控制不佳，硝普钠仍需间断应佳，硝普钠仍需间断应用，左心衰仍间断发作，用，左心衰仍间断发作，困惑困惑新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院2222再次病例讨论（再次病例讨论（2010.4.182010.4.18）：）：讨论患者高血压难以控制是多方面原因所致，讨论患者高血压难以控制是多方面原因所致，考虑主要原因为：考虑主要原因为：v 干体重仍未达标：干体重仍未达标：浆膜腔积液增多，纳差，浆膜腔积液增多，纳差， 逐渐消瘦逐渐消瘦v 中大分子血管活性物质影响中大分子血管活性物质影响新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院2323诊疗经过诊疗经过第四次调整治疗方案第四次调整治疗方案v抽取胸水（漏出液
19、），减轻胸闷抽取胸水（漏出液），减轻胸闷v继续下调干体重至继续下调干体重至50kg50kgv应用应用ARrTARrT机，调整血液净化方案机，调整血液净化方案 频率：每天一次频率：每天一次HDFHDF，1 1周后改为每周周后改为每周3 3次透析次透析 时间：时间：8-108-10小时小时/ /次次 血流量：血流量：200-230ml/200-230ml/分钟分钟 透析液流量：透析液流量：200ml/200ml/分钟分钟 前置换模式前置换模式, ,置换液流量置换液流量2000ml/2000ml/小时小时 超滤率：超滤率：200-300ml/h200-300ml/h 低钙透析低钙透析v血液净化过程中
20、应用代血浆血液净化过程中应用代血浆新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院2424诊疗经过诊疗经过又经过两周调整又经过两周调整v透后体重逐渐达到透后体重逐渐达到50kg50kgv血压控制好转在血压控制好转在130-160/70-90mmHg130-160/70-90mmHgv停用硝普钠停用硝普钠v无左心衰发作无左心衰发作v降压药开始减量降压药开始减量v食欲改善，进食增加食欲改善，进食增加v2010.5.132010.5.13，患者出院改为门诊透析患者出院改为门诊透析新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院25随随 访访v出院后患者坚持每周出院后患者坚持每周3 3次透析，食欲改善，精神状次透析，食欲改善
21、，精神状况明显好转况明显好转v体重由体重由50kg50kg增至增至59kg59kg左右左右v未再发生心衰未再发生心衰v半年后复查（半年后复查（2010.102010.10），），胸腔积液消失；心包积胸腔积液消失；心包积液消失液消失v血红蛋白血红蛋白130g/L130g/L，PTH 165pg/mlPTH 165pg/ml，血浆蛋白正常，血浆蛋白正常v血压波动在血压波动在130-150/70-90mmHg130-150/70-90mmHg，降压药减少，降压药减少25新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院26新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院胸片显示胸腔积液已消失胸片显示胸腔积液已消失2010.1
22、0.2227目前服降压药情况目前服降压药情况27药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚非洛地平缓释片非洛地平缓释片5mg5mg5mg5mg硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg20mg20mg20mg美托洛尔片美托洛尔片25mg25mg25mg25mg特拉唑嗪胶囊特拉唑嗪胶囊2mg2mg缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80mg80mg80mg80mg随随 访访新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院2828疑难病例疑难病例病例介绍病例介绍诊疗经过诊疗经过病例分析病例分析难治性高血压的治疗体会难治性高血压的治疗体会总结总结新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院2929病例分析病例分析降压药物整降压药物整左旋
23、氨氯地平、苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平、苯磺酸氨氯地平硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片卡托普利卡托普利缬沙坦缬沙坦硝苯地平控释片硝苯地平控释片依那普利依那普利替米沙坦替米沙坦珍菊降压片珍菊降压片美托洛尔、特拉唑嗪加量美托洛尔、特拉唑嗪加量停用停用改用改用加用加用新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院3030病例分析病例分析药物名称药物名称 时时间间早早中中晚晚硝苯地平缓释硝苯地平缓释片（伲福达）片（伲福达）40mg40mg40mg40mg美托洛尔片美托洛尔片25mg25mg25mg25mg特拉唑嗪胶囊特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg4mg缬沙坦片缬沙坦片（代文）（代文）80mg80mg药物名称药物名称
24、时间时间早早中中晚晚硝苯地平控释片硝苯地平控释片（拜新同）（拜新同）30mg30mg30mg30mg美托洛尔美托洛尔37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪特拉唑嗪4mg4mg4mg4mg4mg4mg依那普利依那普利10mg10mg10mg10mg替米沙坦（美卡替米沙坦（美卡素）素）80mg80mg80mg80mg苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平5mg5mg5mg5mg珍菊降压片珍菊降压片2 2片片2 2片片2 2片片院前降压药使用表院前降压药使用表住院期间降压药使用表住院期间降压药使用表新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院31影响该患者高血压难控制的因素影响该患者高血压难控制的因
25、素v 限盐不严格，始终存在钠水潴留限盐不严格，始终存在钠水潴留v 透析不充分，干体重不到位透析不充分，干体重不到位v RAASRAAS系统活性增强（透析中高血压）系统活性增强（透析中高血压）v 中大分子血管活性物质清除不彻底中大分子血管活性物质清除不彻底v 精神因素：紧张、焦虑、睡眠障碍精神因素：紧张、焦虑、睡眠障碍v 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进v 交感神经活性增强交感神经活性增强v 血管硬化，动脉顺应性差血管硬化，动脉顺应性差v 胰岛素抵抗胰岛素抵抗v 血钙水平高血钙水平高v 肾血管疾病肾血管疾病新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院3232疑难病例疑难病例病例介绍病例介绍诊疗经过诊疗经
26、过病例分析病例分析难治性高血压的治疗体会难治性高血压的治疗体会总结总结新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院3333v高血压是高血压是MHDMHD患者心脑血管疾病发生和进展的独患者心脑血管疾病发生和进展的独立危险因素立危险因素vMHDMHD患者的高血压是普遍存在的现象，患病率、患者的高血压是普遍存在的现象，患病率、治疗率很高，控制率不容乐观治疗率很高，控制率不容乐观vMHDMHD患者高血压难以控制的原因涉及多种因素患者高血压难以控制的原因涉及多种因素v容量负荷过多是容量负荷过多是MHDMHD患者高血压最重要的原因患者高血压最重要的原因v血管活性物质对高血压影响不容忽视血管活性物质对高血压影响不容
27、忽视维持性血液透析患者高血压现状维持性血液透析患者高血压现状新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院3434维持性血液透析患者高血压现状维持性血液透析患者高血压现状类别类别国外资料国外资料我国大中城市我国大中城市我院（我院（178178人）人）患病率患病率76.8%-90.0%76.8%-90.0%74.4%-86.3%74.4%-86.3%89.5%89.5%治疗率治疗率59%-83%59%-83%77.1%-96.8%77.1%-96.8%97%97%控制率控制率26%-38%26%-38%25.5%-59%25.5%-59%50.6%50.6%新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院v 肾脏调节
28、水盐代谢能力肾脏调节水盐代谢能力下降，钠水潴留下降，钠水潴留v RAASRAAS活性增强、内皮素活性增强、内皮素1 1上调，血管收缩上调，血管收缩v 前列腺素、前列腺素、NONO及缓激肽及缓激肽合成、分泌减少，血管合成、分泌减少，血管舒张舒张v 盐摄入多盐摄入多v 交感神经兴奋交感神经兴奋v 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进v 氧化应激与炎症氧化应激与炎症v 睡眠障碍睡眠障碍v EPOEPO影响影响v 血钙水平血钙水平v 胰岛素抵抗胰岛素抵抗v 动脉顺应性下降动脉顺应性下降v 肾血管疾病肾血管疾病v 肾酶减少，活性降低肾酶减少，活性降低v 遗传因素遗传因素维持性血液透析患者高血压发病机制维持性
29、血液透析患者高血压发病机制3636影响高血压控制的因素影响高血压控制的因素v每次透析持续时间每次透析持续时间v透析频率透析频率v患者对患者对HDHD的临床耐受性及透析剂量的临床耐受性及透析剂量v透析液钠、钙浓度透析液钠、钙浓度v透析技术透析技术v高通量透析膜高通量透析膜v透析间期体重增长透析间期体重增长v低盐饮食低盐饮食v降压药合理应用降压药合理应用新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院3737MHDMHD患者高血压治疗的策略患者高血压治疗的策略v严格控制水盐摄入量严格控制水盐摄入量v正确评估干体重正确评估干体重v根据病情调整透析方案根据病情调整透析方案v合理使用降压药合理使用降压药v对于难治性
30、高血压，查找继发因素，选择对于难治性高血压，查找继发因素，选择二线降压药，如仍不能控制，则应二线降压药，如仍不能控制，则应重新评重新评估干体重估干体重新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院3838体会一：正确评估干体重至关重要体会一：正确评估干体重至关重要v评估干体重缺乏评估干体重缺乏“金方法金方法”，主要依赖临床，主要依赖临床指标和医生经验指标和医生经验v过高估计干体重现象普遍过高估计干体重现象普遍v干体重是个变量干体重是个变量 , ,它随着病情及营养状况等它随着病情及营养状况等因素的变化而变化因素的变化而变化 , ,应定期评估及调整应定期评估及调整新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院体会二：
31、血管活性物质影响不容忽视体会二：血管活性物质影响不容忽视RAASRAAS活性增强，活性增强，肾素、血管紧张肾素、血管紧张素水平增加素水平增加内皮素内皮素1 1表达上调表达上调甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进PTHPTH增加增加 收缩舒张血收缩舒张血管物质失衡管物质失衡前列腺素减少前列腺素减少一氧化氮减少一氧化氮减少缓激肽减少缓激肽减少肾酶减少肾酶减少新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院体会三：肾血管疾病是导致高血压重要因素体会三：肾血管疾病是导致高血压重要因素vCKDCKD患者肾血管闭塞性疾病造成肾动患者肾血管闭塞性疾病造成肾动脉狭窄是导致高血压发生重要因素脉狭窄是导致高血压发生重要因素v糖尿
32、病、冠心病更易发生肾血管粥样糖尿病、冠心病更易发生肾血管粥样硬化硬化40新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院4141v缓慢超滤，使患者逐渐达到或接近真正的缓慢超滤，使患者逐渐达到或接近真正的生理性干体重，使血压降低生理性干体重，使血压降低v有利于清除肾素、有利于清除肾素、PTHPTH等中大分子物质对血等中大分子物质对血压影响压影响v血流动力学稳定，不易发生严重低血压或血流动力学稳定，不易发生严重低血压或透析中高血压透析中高血压体会四：体会四：ARrTplus治疗模式下治疗模式下持续缓慢低效血液透持续缓慢低效血液透析滤过析滤过在在MHDMHD患者难治性高血压中的应用患者难治性高血压中的应用新乡市
33、第一人民医院新乡市第一人民医院LOGO 杂合肾脏替代治疗杂合肾脏替代治疗(hybrid renal replacement therapy,HRRT)杂合肾脏替代治疗杂合肾脏替代治疗v杂合肾脏替代治疗技术在杂合肾脏替代治疗技术在20世纪世纪90年代应运而年代应运而生，它结合了生，它结合了IHD和和CRRT的优点，其含义是延的优点，其含义是延长、缓慢、低效、低血流量的透析为主的技术组长、缓慢、低效、低血流量的透析为主的技术组合，介于合，介于“连续连续”与与“间歇间歇”的中间模式。的中间模式。 v最早被提出的是最早被提出的是持续缓慢低效血液透析持续缓慢低效血液透析(SLEDD)，随后又涌现了，随后
34、又涌现了缓慢连续血液透析缓慢连续血液透析(SCD)、延长每天血液透析延长每天血液透析/滤过滤过（EDD-f）、）、及及不间不间断缓慢低效血液透析断缓慢低效血液透析(C-SLED)等。等。 杂合肾脏替代治疗杂合肾脏替代治疗v操作简便，费用低廉，溶质清除率高，有操作简便，费用低廉，溶质清除率高，有利于维持患者的血流动力学稳定，是利于维持患者的血流动力学稳定，是AKI患者的重要替代治疗方法之一，广泛应用患者的重要替代治疗方法之一，广泛应用于危重症的肾脏支持治疗。于危重症的肾脏支持治疗。vHRRT目前受到国内外肾病专家的广泛关目前受到国内外肾病专家的广泛关注，日渐发展和成熟，大有取代传统注，日渐发展和
35、成熟，大有取代传统CRRT之势。之势。 v费森尤斯费森尤斯4008ARrTplus血液透析系统是目前血液透析系统是目前全世界最先进的行全世界最先进的行HRRT的首选机型。的首选机型。v费森尤斯费森尤斯4008ARrTplus治疗模式下，治疗模式下，治疗治疗810小小时，兼顾了时，兼顾了常规常规HDF和和CBP优点，时间适中，应优点，时间适中，应用普通耗材，联机生成透析液和置换液，减少了用普通耗材，联机生成透析液和置换液，减少了维护和经济负担，降低了治疗费用，使高容量血维护和经济负担，降低了治疗费用，使高容量血液滤过更简单，不仅患者可在非透析时间接受其液滤过更简单，不仅患者可在非透析时间接受其他
36、治疗，有更多的活动时间，患者更容易接受，他治疗，有更多的活动时间，患者更容易接受，并且节省了人力物力，减轻了医护人员劳动，抗并且节省了人力物力，减轻了医护人员劳动，抗凝剂需要量少，凝血并发症低，抗凝技术容易掌凝剂需要量少，凝血并发症低，抗凝技术容易掌握。握。先进的国际品牌费森尤斯先进的国际品牌费森尤斯ARrT机机高高精精度度的的细细菌菌滤滤器器ARrTARrT治疗急性肾衰竭治疗急性肾衰竭常规常规HDFARrTplus下下SLED-fCBP净化方式净化方式超滤、弥散、对流超滤、弥散、对流超滤、弥散、对流超滤、弥散、对流超滤、对流超滤、对流血流动力学血流动力学不稳定不稳定稳定稳定稳定稳定每次治疗时
37、间每次治疗时间45小时小时810小时小时24小时以上小时以上对水清除对水清除快快慢慢缓慢缓慢对小分子毒素清除对小分子毒素清除快、一般快、一般缓慢、很好缓慢、很好缓慢、很好缓慢、很好对中大分子物质清除对中大分子物质清除一般一般很好很好很好很好抗凝抗凝容易掌握容易掌握容易掌握容易掌握不易掌握不易掌握置换液置换液在线配制在线配制在线配制在线配制成品或自行配制成品或自行配制透析液流量范围透析液流量范围0-300-500-800ml/min0-200-300-500ml/min无无血糖影响血糖影响小小小小大大使用耗材使用耗材普通耗材普通耗材普通耗材普通耗材专用管道、耗材贵专用管道、耗材贵治疗费用治疗费用
38、低低一般一般高昂高昂人力物力人力物力耗费少耗费少耗费较少耗费较少耗费多耗费多细菌过滤器细菌过滤器无无内置内置DIASAFEplus双重过滤系统双重过滤系统无无不同血液净化方式对比不同血液净化方式对比 4949疑难病例疑难病例病例介绍病例介绍诊疗经过诊疗经过病例分析病例分析难治性高血压的治疗体验难治性高血压的治疗体验总结总结新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院5050总总 结结vMHDMHD患者高血压发病率高，影响因素多患者高血压发病率高，影响因素多v容量负荷过多是容量负荷过多是MHDMHD患者高血压重要原因患者高血压重要原因v动态评估调整干体重是控制难治性高血压动态评估调整干体重是控制难治性高血压 的重要方法的重要方法vARrTARrTplusplus治疗模式下，治疗模式下，持续缓慢低效血液持续缓慢低效血液透析滤过透析滤过缓慢超滤有利于血液动力学稳定缓慢超滤有利于血液动力学稳定，清除中分子毒素，稳定血压，清除中分子毒素，稳定血压v难治性高血压应注意查找继发性因素难治性高血压应注意查找继发性因素新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院LOGO新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院
