1、科室 骨三科主查人姓名查房2017年9月25日姓名姓名签到签到姓名姓名签到签到姓名姓名签到签到l主查科室：骨三科主查科室：骨三科l病史介绍人病史介绍人:l主查人：主查人：l主查人职称主查人职称:主管护师主管护师l查房时间查房时间:2017年年9月月25日日l患者，姓名黄顺旺，性别男，年龄患者，姓名黄顺旺，性别男，年龄41岁岁，籍贯江山，民族汉族，婚姻已婚，职，籍贯江山，民族汉族，婚姻已婚，职业不祥，业不祥，l住院号住院号00397418l主诉：摔伤后左足跟肿痛主诉：摔伤后左足跟肿痛2小时小时 l入院时间：入院时间：2017年年9月月01日日l出院时间：出院时间： 2017年年9月月22日日患者
2、于患者于2小时前摔伤，致左足跟剧烈疼痛，小时前摔伤，致左足跟剧烈疼痛，活动受限。无恶心呕吐，无畏寒发热、活动受限。无恶心呕吐，无畏寒发热、无胸腹部疼痛，无大小便失禁。立即到无胸腹部疼痛，无大小便失禁。立即到我院就诊，拍片示：左足跟骨粉碎性骨我院就诊，拍片示：左足跟骨粉碎性骨折，急诊拟折，急诊拟“左跟骨粉碎性骨折左跟骨粉碎性骨折”收入收入我科住院治疗。我科住院治疗。 病人既往无高血压、糖尿病、肾、内分病人既往无高血压、糖尿病、肾、内分泌等疾病，无结核等传染史，无重大外泌等疾病，无结核等传染史，无重大外伤史，无输血史，无明显的食、药物过伤史，无输血史，无明显的食、药物过敏史，无药物成瘾史，预防接种
3、史不详敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。 患者神志清，精神软，胃纳睡眠尚可，二患者神志清，精神软，胃纳睡眠尚可，二便无殊。入院查体：体温：便无殊。入院查体：体温：37.2 脉搏脉搏：84次次/分分 呼吸：呼吸：20次次/分分 血压血压141/104mmHg.，胸廓挤压试验阴性，胸廓挤压试验阴性，两肺呼吸音清，心率：两肺呼吸音清，心率：84次次/分；律齐，分；律齐，各瓣未闻及病理性杂音。全腹平软各瓣未闻及病理性杂音。全腹平软 未见未见肠型及蠕动波肠型及蠕动波 无压痛及反跳痛无压痛及反跳痛 骨盆挤压骨盆挤压分离试验阴性。左足跟肿胀明显，压痛分离试验阴性。左足跟肿胀明显，压痛明显，活动受限，足趾感
4、觉血运正常。明显，活动受限，足趾感觉血运正常。l左跟骨粉碎性骨折左跟骨粉碎性骨折 l治疗计划：治疗计划：1、骨科一级护理常规。、骨科一级护理常规。2、完善相关检查，消肿、止痛等治疗。完善相关检查，消肿、止痛等治疗。3、择期手术治疗。择期手术治疗。 l2日随郭亮副主任医师查房，查房后分析日随郭亮副主任医师查房，查房后分析:患者目前考虑诊断明确，继续予以消肿患者目前考虑诊断明确，继续予以消肿等对症治疗，限期手术治疗。等对症治疗，限期手术治疗。l3日查房：患者仍觉左足跟部疼痛，无发热等日查房：患者仍觉左足跟部疼痛，无发热等情况，胃纳睡眠一般。查体：左足跟肿胀，局情况，胃纳睡眠一般。查体：左足跟肿胀，
5、局部皮肤无挫伤，远端感觉血运尚可。郭亮副主部皮肤无挫伤，远端感觉血运尚可。郭亮副主任医师查看病人分析：患者目前左侧跟骨粉碎任医师查看病人分析：患者目前左侧跟骨粉碎性骨折诊断明确，手术指针明确，应完善相关性骨折诊断明确，手术指针明确，应完善相关术前检查，排除手术禁忌症，择期行手术治疗术前检查，排除手术禁忌症，择期行手术治疗，指导下功能锻炼，辅助检查显示正常。，指导下功能锻炼，辅助检查显示正常。l05日日08：15-11:25病人在腰麻下行病人在腰麻下行“左左跟骨切复内固定术跟骨切复内固定术”，现返回病房，予，现返回病房，予鼻导管吸氧。左足部切口敷料清洁干燥鼻导管吸氧。左足部切口敷料清洁干燥，切口
6、接负压引流球一根，通畅，引出，切口接负压引流球一根，通畅，引出暗红色血性液，左足血运好，感肢端麻暗红色血性液，左足血运好，感肢端麻木明显，予抬高，现切口疼痛评分木明显，予抬高，现切口疼痛评分0分。分。l6日查房，患者一般情况可。体温低热。日查房，患者一般情况可。体温低热。为术后第一天。查体：切口敷料干燥，为术后第一天。查体：切口敷料干燥，无明显渗出，切口引流管通畅，引流出无明显渗出，切口引流管通畅，引流出少量淡血性液体，远端感觉血运尚可，少量淡血性液体，远端感觉血运尚可，患者血压患者血压159/117mmHg，患者自感无不，患者自感无不适，予请心内科会诊予氨氯地平片及辛适，予请心内科会诊予氨氯
7、地平片及辛伐他汀片口服，后血压伐他汀片口服，后血压117/82mmHg。l7日患者今日为术后第二天，病情平稳，今日予以拔除日患者今日为术后第二天，病情平稳，今日予以拔除引流管，大换药一次，见切口少许红肿，少许渗液，引流管，大换药一次，见切口少许红肿，少许渗液，肢端血运感觉正常，今予停头孢呋辛，注意创口情况肢端血运感觉正常，今予停头孢呋辛，注意创口情况，予利伐沙班片口服预防静脉血栓治疗。，予利伐沙班片口服预防静脉血栓治疗。.9日查房予拆除敷料，见创口红肿明显，予舒普深抗感日查房予拆除敷料，见创口红肿明显，予舒普深抗感染治疗，予红外线照射级酒精湿敷治疗。染治疗，予红外线照射级酒精湿敷治疗。 15日
8、左足切口缝线处干燥，无明显红肿渗液，轻度肿胀日左足切口缝线处干燥，无明显红肿渗液，轻度肿胀，趾端血运可。，趾端血运可。l19日患者左足切口予拆线，趾端血运可，能积极性行日患者左足切口予拆线，趾端血运可，能积极性行功能锻炼，胃纳约功能锻炼，胃纳约5-6两两/日，睡眠指数日，睡眠指数3分。分。能说出跟骨骨折的概诉能说出跟骨骨折的概诉能说出跟骨骨折的主要临床表现能说出跟骨骨折的主要临床表现能正确的指导病人进行康复锻炼能正确的指导病人进行康复锻炼跟骨是足骨中最大的骨，以跟骨是足骨中最大的骨，以 松质骨为主，呈长而略带弓松质骨为主，呈长而略带弓 形，跟骨后端为足跟的着力形，跟骨后端为足跟的着力 点之一。
9、点之一。 跟骨与距骨形成距跟关节。跟骨与距骨形成距跟关节。 跟骨后部隆突为跟骨结节，跟骨后部隆突为跟骨结节， 其向内侧突出的部分叫载距其向内侧突出的部分叫载距 突，它与距骨颈接触，支撑突，它与距骨颈接触，支撑 距骨头并承担体重。跟骨结距骨头并承担体重。跟骨结 节与第节与第1跖骨头和第跖骨头和第5跖骨头跖骨头 形成足的形成足的3点负重，并形成足点负重，并形成足 弓。弓。 跟骨骨折是指由于各种原因导跟骨骨折是指由于各种原因导 致跟骨的完整性受损，致跟骨的完整性受损，是足部是足部 较常见的损伤。其发病率为较常见的损伤。其发病率为 1.5%，好发于青，好发于青壮年。常由于壮年。常由于 高处坠落，足跟着
10、地，垂直暴高处坠落，足跟着地，垂直暴 力自距力自距骨传导至跟骨，导致跟骨传导至跟骨，导致跟 骨压缩或劈开。骨压缩或劈开。 凡自高处坠凡自高处坠下引起脊柱骨折时，下引起脊柱骨折时， 应常规检查有无跟骨骨折。应常规检查有无跟骨骨折。 X 线检查，除摄侧位片外，线检查，除摄侧位片外， 应拍跟骨轴位像，应拍跟骨轴位像，以确定骨以确定骨 折类型及严重程度。此外，折类型及严重程度。此外， 跟骨属跟骨属海绵质骨，压缩后常海绵质骨，压缩后常 无清晰的骨折线，有时无清晰的骨折线，有时不易不易 分辨，常须依据骨的外形改分辨，常须依据骨的外形改 变。变。 l1.后跟疼痛、肿胀、瘀后跟疼痛、肿胀、瘀 斑。斑。 l2.
11、足内、外翻障碍。足内、外翻障碍。 l3.足底扁平增宽，有时足底扁平增宽，有时 足弓变浅，踝部足弓变浅，踝部下移不下移不 能负重。能负重。 跟骨骨折的主要临床表现跟骨骨折的主要临床表现 跟骨骨折护理及注意事项跟骨骨折护理及注意事项 如何指导跟骨骨折病人进行康复锻炼如何指导跟骨骨折病人进行康复锻炼l1、局部情况、局部情况 足跟是否疼痛、肿胀及瘀斑，有足跟是否疼痛、肿胀及瘀斑，有无足无足 内、外翻功能障碍，足底是否扁平、增内、外翻功能障碍，足底是否扁平、增宽。宽。l 2、全身情况、全身情况 病人神志是否清楚，有无头病人神志是否清楚，有无头 痛痛，耳、鼻流液，熊猫眼等颅底骨折征象；有无，耳、鼻流液，熊
12、猫眼等颅底骨折征象；有无背背 部疼痛及双下肢活动、感觉及大小便障碍部疼痛及双下肢活动、感觉及大小便障碍等脊柱骨等脊柱骨 折征象，从而判断有无合并伤。折征象，从而判断有无合并伤。 l3、既往健康状况。、既往健康状况。l 4、X线检查线检查 明确骨折部位及类型明确骨折部位及类型。l预期目标预期目标:患者情绪稳定患者情绪稳定心理护理心理护理 ： 患者受伤后，惧怕手术，担心患者受伤后，惧怕手术，担心术后效果术后效果 不好，通过讲解，使病人对此不好，通过讲解，使病人对此手术的方法、目的有手术的方法、目的有 所了解，解除其疑所了解，解除其疑虑心理，积极配合治疗虑心理，积极配合治疗效果评价：患者情绪稳定，配
13、合治疗。效果评价：患者情绪稳定，配合治疗。l预期目标预期目标:住院期间患者疼痛评分在住院期间患者疼痛评分在3分以内分以内疼痛的护理疼痛的护理 l1）跟骨骨折常疼痛较剧烈，指导患者作深呼吸）跟骨骨折常疼痛较剧烈，指导患者作深呼吸 运动运动，听音乐，看电视分散注意力。，听音乐，看电视分散注意力。 2）必要时遵医嘱给）必要时遵医嘱给予镇痛药物。予镇痛药物。l 3）术后保持病室清洁、安静，减少周围环境对）术后保持病室清洁、安静，减少周围环境对 病人病人的刺激。鼓励病人保持乐观情绪，增强的刺激。鼓励病人保持乐观情绪，增强 战胜疾病的信战胜疾病的信心。心。l效果评价：住院期间患者疼痛评分在效果评价：住院期
14、间患者疼痛评分在3分以内分以内l预期目标：患者及家属掌握术后康复知识预期目标：患者及家属掌握术后康复知识，能积极配合治疗，能积极配合治疗l.知识缺乏和躯体移动障碍的护理：知识缺乏和躯体移动障碍的护理： 1）做）做好生活护理，及时满足患者的合理要求。好生活护理，及时满足患者的合理要求。 2）讲解疾病相关知识。）讲解疾病相关知识。 3）指导患者正确进）指导患者正确进行功能锻炼行功能锻炼l效果评价：病人卧床期间生活需要能够得效果评价：病人卧床期间生活需要能够得到满足。病人在帮助下可以进行活动到满足。病人在帮助下可以进行活动l预期目标预期目标:没有感染发生没有感染发生护理护理l1.病情观察：严密观察患
15、肢末梢血循环、皮肤病情观察：严密观察患肢末梢血循环、皮肤 温度、颜色温度、颜色变化、足背动脉搏动，足趾活动变化、足背动脉搏动，足趾活动 及感觉，伤口渗血等情及感觉，伤口渗血等情况。保持负压引流通畅，观察引流液的量、色、质。况。保持负压引流通畅，观察引流液的量、色、质。l 2.预防感染的护理：预防感染的护理： l1）保持伤口敷料干燥，换药严格无菌操作。）保持伤口敷料干燥，换药严格无菌操作。l 2）多饮水，保持尿路通畅，预防尿路感染。）多饮水，保持尿路通畅，预防尿路感染。l 3）遵医嘱使用预防性抗生素。）遵医嘱使用预防性抗生素。l4）予红外线级酒精湿敷治疗。）予红外线级酒精湿敷治疗。 l效果评价效
16、果评价:没有感染发生没有感染发生l预期目标：患者感舒适预期目标：患者感舒适l患肢护理：术后适当抬高患肢患肢护理：术后适当抬高患肢2030cm，以促进静，以促进静 脉血液和淋巴液的回流，改脉血液和淋巴液的回流，改善末梢循环，减轻局部善末梢循环，减轻局部 肿胀。坐位时避肿胀。坐位时避免伤足下垂，在病情允许时，尽早免伤足下垂，在病情允许时，尽早 开始开始患肢活动，也可使用理疗，患肢活动，也可使用理疗， 24-48小时小时内冰敷，促进水肿的消退。内冰敷，促进水肿的消退。l效果评价：患者能配合治疗效果评价：患者能配合治疗 l预期目标：无便秘发生预期目标：无便秘发生预防便秘的护理预防便秘的护理 1）消除患
17、者的心理顾虑）消除患者的心理顾虑，宣教预防便秘的相关知识，宣教预防便秘的相关知识， 宣教保持宣教保持大便通畅的重要性。大便通畅的重要性。 2）术前训练病人）术前训练病人床上排便。多饮水，多摄入粗纤维床上排便。多饮水，多摄入粗纤维 食物食物，如新鲜水果和蔬菜。按摩腹部促进肠，如新鲜水果和蔬菜。按摩腹部促进肠蠕动。蠕动。效果评价：患者能在床上大小便，无便秘效果评价：患者能在床上大小便，无便秘发生。发生。l预期目标：无并发症发生预期目标：无并发症发生l护理：观察患者生命体征变化，注意严密护理：观察患者生命体征变化，注意严密观察患肢末梢血循环、皮肤观察患肢末梢血循环、皮肤 温度、颜色变温度、颜色变化、
18、足背动脉搏动，足趾活动化、足背动脉搏动，足趾活动 及感觉，伤及感觉，伤口渗血等情况，遵医嘱利伐沙班片口服预口渗血等情况，遵医嘱利伐沙班片口服预防静脉血栓治疗，观察凝血功能。加强功防静脉血栓治疗，观察凝血功能。加强功能锻炼。能锻炼。l效果评价：无并发症发生。效果评价：无并发症发生。l.饮食的护理饮食的护理l 1）骨折病人必须加强营养支持，增加）骨折病人必须加强营养支持，增加人体抵抗力，人体抵抗力， 以促进伤口的愈合，以达以促进伤口的愈合，以达到促进骨愈合的目的。早到促进骨愈合的目的。早 期应进食清淡期应进食清淡易消化的食物，多食新鲜的蔬菜、水易消化的食物，多食新鲜的蔬菜、水 果果等，忌食辛辣刺激
19、性食物。等，忌食辛辣刺激性食物。l 2）骨折中后期，指导其进食高蛋白、）骨折中后期，指导其进食高蛋白、高维生素、含高维生素、含 粗纤维及含钙量高的食物粗纤维及含钙量高的食物，如瘦肉、鸡蛋、骨头汤、，如瘦肉、鸡蛋、骨头汤、 牛奶、虾米牛奶、虾米等。等。 1）术后）术后24h即鼓励并指导患者做患肢足趾即鼓励并指导患者做患肢足趾的伸的伸 屈活动，特别是跖屈锻炼，对恢复屈活动，特别是跖屈锻炼，对恢复和维持足和维持足 的纵弓有重要意义。的纵弓有重要意义。 2）术后）术后2天开始主动活动踝关节，加强踝天开始主动活动踝关节，加强踝关节的各项自主锻炼腓长肌及股四头肌关节的各项自主锻炼腓长肌及股四头肌舒缩功能锻
20、炼。舒缩功能锻炼。 3）术后）术后1周，开始膝关节屈曲练习。周，开始膝关节屈曲练习。 4）术后）术后23周后扶拐下地不负重练习，周后扶拐下地不负重练习，术后术后 23个月后根据个月后根据X线摄片情况进行线摄片情况进行负重行走。负重行走。 l9.出院后护理出院后护理1）出院后应及时开展患侧踝关节的主动）出院后应及时开展患侧踝关节的主动伸屈活动以伸屈活动以 锻炼踝关节，并开始进行足锻炼踝关节，并开始进行足的内外翻的活动以锻炼的内外翻的活动以锻炼 距下关节。距下关节。 2）练习股四头肌和小腿三头肌的等长和等练习股四头肌和小腿三头肌的等长和等张收缩以张收缩以 防止下肢肌肉萎缩。防止下肢肌肉萎缩。 3）
21、如单）如单足骨折足骨折2周可下地不负重行走。周可下地不负重行走。 4）单足）单足及双足需及双足需3个月下地负个月下地负 l1.注意安全，防止发生意外骨折。注意安全，防止发生意外骨折。l 2.加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨防止骨 质疏松，减少骨折发生。质疏松，减少骨折发生。l 3.指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。锻炼。l 4.指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预防便秘。防便秘。l 5. 鼓励患者尽量使用拐杖，防止鼓励患者尽量使用拐杖，防止 负重再跌倒负重再
22、跌倒。l 6.定期到医院复查。定期到医院复查。 l所谓等长收缩，指的就是肌肉在收缩时，肌肉的所谓等长收缩，指的就是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。因为肢体和关节不用动，所以又叫做张力增加。因为肢体和关节不用动，所以又叫做静力性收缩。是最常用的伤病和手术后早期的肌静力性收缩。是最常用的伤病和手术后早期的肌力练习，可以保持肌肉的张力，维持或者是增强力练习，可以保持肌肉的张力，维持或者是增强肌肉的力量。肌肉的力量。l膝关节尽量伸直，大腿前方的股四头肌收缩，膝关节尽量伸直，大腿前方的股四头肌收缩， 踝踝关节尽量背伸关节尽
23、量背伸,，缓慢抬起整个下肢大约，缓慢抬起整个下肢大约15CM， 保持保持5秒钟秒钟,再保持同样姿势再保持同样姿势,缓慢直腿放下缓慢直腿放下l病史资料方面还需要哪方面的内容？病史资料方面还需要哪方面的内容？l护士姓名职称：护士，化验资料不够。护士姓名职称：护士，化验资料不够。l护士长护士长 ：l还有哪些补充的护理诊断？（高年资护士）还有哪些补充的护理诊断？（高年资护士）l护士姓名职称：，护士，护士姓名职称：，护士，l护士长护士长 ：l护理措施方面有哪些补充？（高年资护士）护理措施方面有哪些补充？（高年资护士）护士姓名职称：护士姓名职称：护士长护士长 ：l题目？（低年资护士，高年资护士补充题目？（低年资护士，高年资护士补充）l低年资护士姓名职称：低年资护士姓名职称：l高年资护士姓名职称：高年资护士姓名职称：l通过本次跟骨骨折的疾病查房，更加明通过本次跟骨骨折的疾病查房，更加明确了跟骨骨折的相关知识，基本护理及确了跟骨骨折的相关知识，基本护理及注意事项，能具体针对病人的病情做出注意事项，能具体针对病人的病情做出相应的护理及康复功能锻炼。相应的护理及康复功能锻炼。谢谢！谢谢！
