1、 疑难病例讨论 八区 陈海艳*探讨骨科高龄患者的围手术期管理探讨骨科高龄患者的围手术期管理*背景股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆下缘之间的骨折。属于关节囊外骨折，好发于老年患者，女性发病率为男性3倍，平均年龄70岁，比股骨颈骨折高5-6岁。朱建英,叶文琴.创伤骨科护理学M.北京:科学出版社 第二版,2017 ,*背景 随着我国人口老龄化，老年人口日益增多，各类疾病的发生风险也日益增高，特别是老年人群髋部骨折的发病率显著增高，高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折作为老年人群的常见病和多发病，多数情况下合并其他系统慢性病，增加了围手术期护理复杂性和难度。对临床护理提出了更高要求。胡福云.老年股骨粗隆间
2、骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响J.中国老年学杂志志,20112,32(9):1926-1927刘俊国,刘艳辉等.PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理J.河北医学,2014,20(12):2120-2121*老年骨科患者的特点 老年患者并发症多，以脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经系统为主，常有两种以上并发症同时存在，老年患者器官储备功能及内分泌稳定性下降，容易发生全身代谢及水电解质紊乱。高龄患者饮食减少、术中失血，若未注意及时补钾往往造成严重低钾血症。胡福云.老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响J.中国老年学杂志志,
3、20112,32(9):1926-1927刘俊国,刘艳辉等.PFNA治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理J.河北医学,2014,20(12):2120-2121*01020304目录第 6 6 页*基本资料： 肖跃文，男，88岁，住院号：1824136 主 诉 ： 不慎跌倒致右髋部疼痛伴活动受限2天入院诊断： 1. 右股骨粗隆间骨折 2. 慢性支气管炎 *既往史：既往有慢性支气管炎病史、静脉曲张病史 未予正规治疗过敏史：无社会心理状况：良好带入骶尾部2.5x7cm2期皮肤压力性损伤* 护 理 评 估 神志清，精神萎，皮肤巩膜无黄染， 腹壁无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分 Barthel
4、评分 10分（重度） 预防跌倒评分 3分 Braden评分 11分（高危） AUtar评分: 15分（高危） NRS2002: 5分（重度） 疼痛评分：3分（轻度疼痛） BM I : 18.5 kg/m2一般情况评估 护理评分生命体征： T 36.8 P 65/分 R18次/分 BP 118/67mmhgSPO2 96%*专科检查*X：右股骨粗隆间粉碎性骨折，远端内收嵌插，右髋关节在位。 辅助检查*实验室检查*辅助检查胸片：慢性支气管炎肺气肿; 双肺纹理增强,分布紊乱,其外带透光度明显增大。肋间隙增宽,双膈低平下降,心影狭长。CT: 右肺上叶微结节、右肺下叶钙化灶 ;.两肺上叶、右肺下叶纤维化
5、 ;两侧胸膜增厚、左侧胸膜钙化灶 ;两侧少量胸腔积液 ;气管内絮状影，分泌物可能* 治疗经过8.30 09-3009-30第第6 6天天10-13术后10日 第第6 6天天血钾正常停心电监护及24小时尿量 09-26第2天09-25第1天 第第3 3天天 10-05 术后2天 10-0310-03 手术一级、普食、卧气垫床、皮肤牵引、低分子肝素、络泰SPO2 93%，予吸氧3升/分 输B型Rh阳性血浆200ml腰硬联合麻醉下行PFNA术、监护、血钾2.59、补钾、补液输血连续3天血钾危急值记24小时尿量患者术后康复良好，皮肤压力性损伤已愈合，未发生潜在并发症，予出院。10-07术后4天*出院情
6、况*护理计划*护理计划*护理重点*护理疑点与难点 护理难点术后为何出现低钾危急值护理难点呼吸道管理护理难点并发症的预防及护理护理疑点* 观察要点密切观察患者病情变化仍然是护理的基础及重点密切观察患者病情变化仍然是护理的基础及重点生命体征生命体征意识变化意识变化瞳孔变化瞳孔变化伤口血运伤口血运护理重点-病情观察*生命体征：术后心电监护至病情平稳，注意低钾血症时的心律情况，重点关注麻醉药效消失后高龄患者脉搏、血压等体征变化，特别是高血压、心脑血管病变时，在维持供氧的同时可适当放宽使用止痛药，以避免出现高血压、心衰、脑出血等严重并发症。意识、瞳孔：低钾时神志淡漠或烦躁不安，血钾低于2.0mmol/L
7、，可出现嗜睡、神志不清伤口敷料及引流情况肌力：低钾血症可引起肌无力、肌肉疼痛、痉挛等并发症的预防及护理：伤口感染、DVT、肺部感染、压力性损伤、营养失调、电解质紊乱等护理重点-病情观察*当血钾逐渐减低时, 心电图上呈现进行性ST段下降，T波由直立变为平坦, 双向或倒置,U波逐渐增高, T-U 融合。当血清钾浓度降低至3mmo1/L 时，U波开始增高。 当血清钾低至2.5 mmo1/L 左右时, T-U 完全融合呈“骆驼背状”。*护理疑点-低钾血症危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。*护理疑点分析 低钾血症发生的原因*13524口服补钾:以氯化钾为主,将氯化钾融入水中或果汁中定
8、时服用,可减少胃肠道刺激准确记录准确记录24小时尿量小时尿量饮食护理：护理重点-低钾血症的护理相关因素：与术后及摄入不足有关护理措施遵医嘱静脉补钾:用药观察：生化指标、心电监护*护理疑点-低钾危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。静脉：静脉：2g静脉静脉1g口服口服5g静脉静脉3.5g口服口服6g静脉静脉1g口服口服3g静脉静脉1g口服口服3g口服口服3g*疑问讨论你觉得该患者在低钾血症的预防及治疗护理中你觉得该患者在低钾血症的预防及治疗护理中存在哪些问题？存在哪些问题？*问题讨论 低钾的原因 低钾的临床变现 补钾的原则 常用补钾药物及方法*临床表现临床表现 低钾血症以累及心脏
9、和肌肉为主，可引起心血管、肌肉、神经、消化道及内分泌等多系统功能障碍。临床表现与血钾下降速度、程度、伴随其他电解质和酸碱平衡紊乱先关。伴有严重的细胞外液减少时，低血钾的症状有时候表现不明显而被缺水缺钠症状掩盖，当缺水被纠正后，血钾被稀释，低血钾的症状才会表现出来。一般血清钾3.0mmol/L才可能出现症状。* 补钾需了解的常规要点补钾需了解的常规要点 1、正常成人每日生理需要量：3-4g（75-100mmol）。 2、人体每天排钾量约为75mmol（约3g），主要经肾脏、皮肤及大便排泄。肾脏排钾特点：“多吃多排、少吃少排、不吃也排” 3、补钾补氯化钾 4、1g 氯化钾含钾约为0.53g；1g氯
10、化钾含钾量为13.4mmol 5、临床上很难判定缺钾程度，根据血清测定结果计算补钾的方法并不十分准确、实用。通常采用分次补钾，边补边监测的方法。*补钾途径* 静脉补钾原则*补钾种类* 补钾方案（以氯化钾为例）*静脉补钾方案推荐第一级 初出茅庐 方法：10%kcl 30ml 加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大第二级 融会贯通 方法10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多第三级 炉火纯青 方法：10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要
11、中心静脉，必要时心电监护。第四级 登峰造极 方法：10%kcl 30ml 微量泵加至20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h -3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。第五级 天外飞仙 方法：10%KCL原液经中心静脉手工缓慢静推。*护理难点-呼吸道管理高龄患者由于自身生理机能下降，加之疼痛、麻醉及手术刺激等因素伤后易发生呼吸系统并发症，有文献报道其发生率为19%，其中以肺部感染及肺栓最为常见。吴国豪,庄秋林.重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理J.中国实用外科杂志,2011 ,31(2):109.*呼吸道集束化管理戒烟、饮食、环境低半卧位
12、中凹卧位深呼吸有效咳痰、翻身拍背、雾化、口咽湿化、扩胸、吊环、踝泵保持口腔清洁防误吸吸氧流量及吸氧时间低分子肝素抗凝气压泵、防肺栓*体位护理 文献报道：平卧位可使潮气量减少9.2%，半卧位可使肺活量增加10%-15%，髋部骨折患者入院后大部分予以骨牵引或皮肤牵引，均需卧床，卧床时间越长，肺部感染率就越高，主要由于卧床时间较长时肺下部血液循环不良，常常发生肺组织淤血与水肿等，容易引起坠积性肺炎。因此病情准许情况下即给予低半卧位，双下肢均可适当抬高，使患者处于中凹位，同时避免患者下滑产生摩擦力与剪切力，注意保护骶尾部皮肤金佳，艾红珍等,髋部骨折高龄患者的呼吸系统管理与护理J.护士进修杂志,2014
13、 ,29(22):2070-2071.*选择慢喷模式选择慢喷模式雾化速率雾化速率0.2ml/min气溶胶平均粒径气溶胶平均粒径3.27um*参考文献：中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组、雾化治疗专家共识参考文献：中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组、雾化治疗专家共识J.中华结核和呼中华结核和呼吸杂志，吸杂志，2014.27(11):805-808.*参考文献：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症患者气道管理专家共识参考文献：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症患者气道管理专家共识J.中华医学杂志，中华医学杂志，2016.96(21):1639-1642.* 参考文献：沈晓芳，沈艳婷，王琪
14、，王久萍参考文献：沈晓芳，沈艳婷，王琪，王久萍.重症非人工气道患者痰液湿化效果观察重症非人工气道患者痰液湿化效果观察J.护理学杂志，护理学杂志，2008(15):43-44.*防止误吸：防止误吸：保持口鼻保持口鼻清洁清洁落实院感落实院感防控防控*护理重点-疼痛管理*问题讨论1 疼痛的评估方法2 创伤患者疼痛的机理3.我科常用止痛药物4.用药观察内容*护理重点-DVT管理DVT指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。*鲁道夫.威尔绍病理学之父Virchows 三要素三要素血液.高凝管壁.受损血流.减缓血栓形成易患因素外伤烧伤手术缺氧静脉曲张
15、既往血栓易患因素高龄高脂肥胖脱水应激癌症药物易患因素制动术后产后中风*髋、膝髋、膝部置换部置换手术手术长期长期卧床卧床严重严重创伤创伤心肌心肌梗死梗死脊柱脊柱骨折骨折静脉静脉曲张曲张既往既往有有血栓血栓史史中风中风 心力心力 衰竭衰竭 髋部髋部骨折骨折好发人群* 胫后胫后 静脉静脉腓静腓静脉脉胫腓干胫腓干静脉静脉胫前胫前静脉静脉腘静脉腘静脉股浅静股浅静脉脉股总静股总静脉脉髂外静髂外静脉脉髂总静髂总静脉脉腓肠肌腓肠肌静脉静脉股深静股深静脉脉髂内静脉髂内静脉 下肢深静脉回流系统比目鱼比目鱼肌静脉肌静脉*彩彩 超超静脉造影静脉造影其其 他他目前诊断目前诊断DVTDVT首首选检查，诊断准选检查，诊断准
16、确确诊断诊断DVTDVT金标金标准，能使静脉准，能使静脉直接显像直接显像血液检查、血液检查、CTCT、磁共振等磁共振等 辅助检查*1 1 疼痛疼痛 2 2 肢体肿胀肢体肿胀 3 3 浅静脉曲张浅静脉曲张是最早出现是最早出现的症状，主要的症状，主要因血栓激发血因血栓激发血管壁炎症发硬管壁炎症发硬和血栓远段静和血栓远段静脉急剧扩张，脉急剧扩张，刺激血管壁内刺激血管壁内末梢神经所致。末梢神经所致。最主要的症状，最主要的症状，是由于血栓远端静是由于血栓远端静脉压力增加，导致脉压力增加，导致毛细血管的滤过压毛细血管的滤过压也增加，血管内皮也增加，血管内皮细胞缺氧，通透性细胞缺氧，通透性增加，血管内液体增
17、加，血管内液体渗出，另外，静脉渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。重了肢体肿胀。是深静脉血是深静脉血栓形成后的继栓形成后的继发性代偿反应发性代偿反应。如果血栓累。如果血栓累及深静脉主干及深静脉主干，可有明显的，可有明显的下腹部和腹股下腹部和腹股沟的浅静脉曲沟的浅静脉曲张。张。临床表现临床表现* 基本预防措施 物理预防措施 药物预防措施DVT的预防“三剑客”*DVT的预防“三剑客” 物理预防物理预防*讨论时间 1.下肢深静脉血栓的分类? 2.下肢不同部位的血栓是否都需要卧床休息、患肢制动？患肢制动程度？ 3.卧床患者肢体活动范围？ 4.
18、早期下床活动是否确实可行和安全？ 5.那些部位的血栓可发生严重肺栓塞？*评估下肢DVT脱落的风险评估可能发生严重PTE的风险预防血栓脱落的护理措施预防新发血栓和血栓延伸*血栓的稳定性血栓的稳定性急性期血栓容易脱落急性期血栓容易脱落 亚急性和慢性不容易脱落亚急性和慢性不容易脱落*下肢DVT超声诊断方法急性血栓（014天）：低回声或无回声、静脉增粗、不能压瘪、偶见漂浮血栓、有血流信号或无血流信号。亚急性血栓（1530天）：回声增强、管径缩小、血流恢复、侧支循环。慢性血栓（30天以上）：中强回声或呈纤维条索、管壁增厚、静脉瓣破坏血液反流。*判断血栓急、慢性判断血栓急、慢性 超声发现血栓时间：超声发现
19、血栓时间：2周内急性血栓，周内急性血栓，2周后为亚周后为亚急性或慢性。急性或慢性。 超声影像表现：回声的强弱，管径有无扩张，漂超声影像表现：回声的强弱，管径有无扩张，漂浮血栓！浮血栓！ 血浆血浆D-二聚体：持续升高或居高不下急性；逐渐二聚体：持续升高或居高不下急性；逐渐下降慢性。下降慢性。 肢体临床症状：肢体肿胀、疼痛、皮温高急性期，肢体临床症状：肢体肿胀、疼痛、皮温高急性期，80%有些没症状。有些没症状。*肺栓塞发生情况：肺栓塞发生情况：国内一项研究表明，国内一项研究表明，45%的下肢的下肢DVT患患肢可能会发生肢可能会发生PTE，其中，其中75%无症状，无症状，4%为致死性为致死性。*（1
20、）PTE严重程度与血栓发生部位有关严重程度与血栓发生部位有关 腘静脉及其以近静脉管径粗大，形成血栓可能较大，腘静脉及其以近静脉管径粗大，形成血栓可能较大，栓子脱落堵塞肺动脉主干及其大分支几率较高。文献栓子脱落堵塞肺动脉主干及其大分支几率较高。文献报道报道90例收住例收住EICU患者，其中有患者，其中有90%的血栓是来源的血栓是来源于腘静脉到髂静脉的近端深静脉。尤其是漂浮血栓者于腘静脉到髂静脉的近端深静脉。尤其是漂浮血栓者发生严重肺栓塞达发生严重肺栓塞达20%*（2）发生）发生PTE的几率与血栓发生的几率与血栓发生肢体有关肢体有关左右下肢静脉特殊解剖结构：左右下肢静脉特殊解剖结构：腔静脉与左髂静
21、脉成钝角、与腔静脉与左髂静脉成钝角、与右髂静脉成锐角；右髂静脉成锐角；右髂总动脉行走于左髂静脉前，右髂总动脉行走于左髂静脉前，对其有压迫作用；对其有压迫作用；部分人左髂静脉与股静脉交界部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构处有先天性狭窄和膜状结构。*尤其注意理念改变：尤其注意理念改变：左下肢易发生血栓，但却不易脱落。左下肢易发生血栓，但却不易脱落。右下肢发生血栓少，但一旦形成，其发右下肢发生血栓少，但一旦形成，其发生生PTE的机会多于左下肢的机会多于左下肢*（3）发生严重）发生严重PTE的可能情况的可能情况 不稳定血栓不稳定血栓急性血栓急性血栓 大血栓大血栓腘静脉及其以近静脉血栓腘
22、静脉及其以近静脉血栓 右下肢血栓比左下肢更容易脱落右下肢血栓比左下肢更容易脱落*预防新发血栓和血栓延伸DVT患者健肢健肢可床上活动可床上活动患肢患肢踝泵和足趾运动踝泵和足趾运动漂浮血栓者需要需要严格制动严格制动腘静脉以近血栓需要卧床，需要卧床，患肢制动患肢制动胫、腓静脉血栓无漂浮血栓可适当床上活动可适当床上活动小腿肌间静脉血栓可自由活动，但不可挤压可自由活动，但不可挤压下腔静脉滤器置入者可适当早期活动可适当早期活动抗凝治疗是最重要措施抗凝治疗是最重要措施*已成为共识护理措施已成为共识护理措施患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置保持大便通畅，避免排便用力保持大便通
23、畅，避免排便用力患者卧床，患肢制动，尤其漂浮血栓者患者卧床，患肢制动，尤其漂浮血栓者尽量减少搬运和翻身拍背等震动尽量减少搬运和翻身拍背等震动某院补充规定：下肢急性、亚急性期血栓，术中不使用止血带建立了院内血栓建立了院内血栓“危急值危急值”报告制度报告制度*护理重点-营养支持研究显示：骨科营养风险、营养不足发生率高人群1.髋部骨折、骨盆骨折、胸腰椎骨折2.骨科疾病较严重、需要长期卧床患者3.骨科老年患者*护理重点-营养支持 1创伤患者营养代谢的特点 2.如何对患者进行营养状态评估 3.营养支持的指征 4.营养不良对患者的影响 5.允许性低热卡喂养*护理重点-营养支持*护理重点-营养支持*护理重点
24、-营养支持NRS2002营养风险筛查评分表*关爱支持系统*对于高龄髋部骨折患者的手术治疗，年龄固然是重要因素，但不是绝对的，只要术前认真进行评估、准备，积极治疗原有疾病，提高手术技巧，完善麻醉监护，术后加强护理，防治并发症，尽早进行功能锻炼，大部分患者可以耐受手术，且能获得良好的功能恢复。围手术护理要点是全面了解患者身体状况，形成个性化护理计划，耐心细致做好心理护理，术后严密监测生命体征、预防切口感染、压力性损伤、DVT、肺部感染、电解质紊乱、泌尿系感染等严重并发症。经验教训* 护理总结 第 8282 页通过疑难病例讨论，护士对专业知识得到了强化，也提高了护士对危重患者的护理水平切实提高护理人员的临床诊断思维和技能，改进了医疗服务质量，提升了科室的整体医疗服务能力更是规范了我们护理人员的疑难讨论形式，每个护士都能以头脑风暴的形式来进行学习和探讨，加深了护士对理论知识的理解，也更容易将理论联系实际，便于日后工作*
