1、枣阳市第一人民医院检验科枣阳市第一人民医院检验科l了解骨髓造血功能l诊断疾病l鉴别诊断l疗效观察l预后判断【意义】1 1用于诊断造血系统疾病用于诊断造血系统疾病：确诊白血病、AA、MA、恶组、MM、骨髓转移癌等。并通过复查来评价疗效和判断预后。2.用于辅佐某些疾病的诊断用于辅佐某些疾病的诊断：IDA、HA、ITP和脾亢。3用于提高某些疾病的阳性诊断率用于提高某些疾病的阳性诊断率： （1）寻找疟疾虫、黑热病小体、LE细胞 （2）细菌培养 （3）染色体检查 （4）分子生物学检验 （5）干细胞培养 总之，凡外周血某种细胞有数量和质量的异常、总之，凡外周血某种细胞有数量和质量的异常、各种原因不明的发热
2、、骨痛、恶病质、不明原各种原因不明的发热、骨痛、恶病质、不明原因的肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿因的肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿瘤、异常蛋白血症瘤、异常蛋白血症。1明显出血倾向成凝血功能障碍，如血友病。2. 穿刺部位皮肤有炎症、溃烂或斑痕、畸型， 可换部位穿刺 3.晚期孕妇慎作骨穿、小儿及不合作者不宜作 胸骨穿刺。髂骨：髂骨前上棘、髂后上棘（是成人最 常用的部位）。胸骨脊突：腰椎或胸椎下段 （1）抽吸骨髓液时，病人有特殊痛感；（2）骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；（3）显微镜下可见骨髓特有细胞，且粒系杆核大于分叶核。(一)血细胞的生成 多能干细胞多能干细胞：具有多向分化和自我更
3、新的能力，这类细胞存在于骨髓中，也存在于肝、脾、血液循环中。 定向干细胞定向干细胞（造血祖细胞），始细胞，再经增殖分化而分别成熟为各系的血细胞。 一般的血细胞按其成熟过程分为三个阶段：原始、幼稚、成熟阶段原始、幼稚、成熟阶段，因粒系、红系细胞形态学特点较多，又其幼稚阶段分早幼、中幼、晚幼三系 嗜中性粒细胞（N） 嗜酸性粒细胞（E） 白细胞（WBC） 嗜碱性粒细胞（B） 淋巴细胞（L）血细胞 单核细胞（M） 红细胞（RBC） 血小板（PL） 在正常情况上，血细胞从原始到成熟阶段整个演变过程中，存在着一定的规律，血细胞发育有以下的一般规律。 1.细胞体积：大小，巨核细胞小大 形态：圆形不规则形 2
4、胞核变化：胞核变化：（1） 大小，成熟RBC无核，巨核细胞相反（2） 核形由圆形不规则形，粒系最后呈分叶状，淋 巴 细胞和浆细胞核形变化不大。（3）核染色体：细致疏松粗糙密集浓集呈块状。（4）核模：不明显明显，原始淋巴细胞核膜最厚，原单 次之，原粒最簿。 (5)核仁：有无（核仁是原始细胞的重要标志）。 3 3胞浆变化胞浆变化（1）量：少多，淋巴细胞变化不明显。（2）颜色：深蓝浅蓝，淋巴细胞和浆细胞明显，成熟粒细胞和红细胞胞浆中RNA完全消失而转变为粉红色或淡红色。（3)颗粒变化： a、无有 b、非特异性颗粒特异性颗粒4 4、核、核/ /浆之比：浆之比：大小，淋巴细胞变化不大。巨核细胞则相反 （
5、一）低倍镜检查1观察骨髓标本的取材，制片及染色是否满意。2确定骨髓增生程度，通常取骨髓涂片的中段几个细胞分布均匀的视野观察成熟RBC与有核细胞的大致比例。骨髓增生程度共分五个等级。 增生程度 有核细胞：成熟红细胞 有核细胞/高倍镜视野 常见病因增生极度活跃 1：1 100 各型白血病增生明显活跃 1：10 50100 各型白血病、增生性贫血 MPD、ITP、脾亢增生活跃 1：20 2050 正常骨髓、各种贫血 部分CAA增生减低 1：50 510 AA（C）粒细胞减 少症或粒缺、骨纤 增生明显减低 1：200 5 AA（A）骨髓坏死3观察计数巨核细胞观察计数巨核细胞：要注意数量、成熟程度、要注
6、意数量、成熟程度、产血小板功能及其形态产血小板功能及其形态 正常人巨核细胞数波动范围较大，通常在1.53cm2面积的骨髓涂片内可见巨核细胞735个，其中主要为产血小板型巨核细胞。4.4.注意有无特殊细胞：注意有无特殊细胞：用低倍镜观察涂片的尾部及上下边缘，注意有无体积较大或堆出现的特殊细胞，如转移癌细胞、尼曼匹克细胞等，遇有疑点，换油镜观察。 （二）油镜检查 1有核细胞分类：有核细胞分类：选择染色良好，有核细胞分布均匀，细胞结构清晰的部位，连续计数200个或500个有核细胞，根据细胞的形态特点逐一辩认，并分别归入不同的细胞系统和不同的发育阶段，然后计算出各系统各阶段有核细胞的百分率。巨核、分裂
7、型、退化或碎细胞不计入。 2计算粒红比值：计算粒红比值：以粒细胞系的百分率除以红细胞系的百分率即为粒红比值，正常人约为2-41。 3观察细胞形态有无异常（可以分类 同时进行）。观察有无其他特殊细 胞及寄生虫。（三）在观察完骨髓片后，应同时观察血涂片。1低倍镜检查，观察图片及染色是否满意低倍镜检查，观察图片及染色是否满意。2油镜检查油镜检查：（1） 分计数100个白细胞，注意细胞形态有无异常及有无幼稚细胞。（2）注意成熟RBC的形态有无幼稚红细胞。（3）粗约估计血小板数量。（4）有无寄生虫。上述内容检查完毕后，依次记录骨髓涂片及血片的上述内容检查完毕后，依次记录骨髓涂片及血片的各项发现，综合骨髓
8、象血象所见，提出形态学诊各项发现，综合骨髓象血象所见，提出形态学诊断意见，并结合临床资料，尽可能提出临床诊断断意见，并结合临床资料，尽可能提出临床诊断或供临床参考的意见。或供临床参考的意见。1、有核细胞增生程度为增生活跃2、各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常 （1）粒细胞系统）粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%，原粒 1%,早幼粒 5%，中幼粒、晚幼粒约 15%，呈依次增加。但杆状核高于分叶核。原+早幼+中幼=1/5；晚幼+杆核+分叶=4/5。E 5%，B 1%，大多为成熟型。 （2）红细胞系统：）红细胞系统：约占有核细胞的20%，原红细胞 1%，早幼红 5%，中晚幼红各占10%。
9、（3）淋巴细胞系统）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，小儿偏高可达40%，为成熟淋巴细胞，原始、幼稚阶段细胞罕见。（4）单核细胞系统：一般4%，为成熟型单核细胞 （5）浆细胞系统：一般30%，以中晚幼红细胞为主，幼红细胞体积小，边缘不齐，呈锯齿状，胞浆量少，着色灰蓝，胞核小而致密，呈核老浆幼表现，成熟RBC体积小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状RBC，易见多嗜性RBC；（4）粒系相对减少，各阶段细胞比例及形态大致正常；(5) 巨核细胞系正常。 血象（1）RBC、Hb减少，呈平行性下降（2）RBC大小不均，易见大红细胞，嗜多色性红细胞及有核红细胞。可见Howell-Jally小体、Cabot环
10、、点采红细胞。（3）网织红细胞增多。（4）WBC及Plt常增多。髓象（1）骨髓增生明显活跃。（2）粒红比值明显减低或倒置。（3）红系显著增生，各阶段幼红增多，常30%，以中幼及晚幼为主，易见核分裂象，成熟RBC易见大红细胞，多嗜性红细胞及Howell-Jally小体（毫周氏小体）。（4）粒细胞系相对减少，各联阶段比例及细胞形态大致正常。（5）巨核细胞系一般正常血象（1）RBC、Hb减少。（2）RBC大小不均，易见椭圆形巨红细胞，可见嗜多色性、Howell-Jally小体、Cabot环、点采红细胞。（3）Rct正常或增多。（4）WBC正常或轻度减少，分叶核粒呈分叶过多现象，45叶以上，多达10叶
11、。（5）Plt减少，可见巨大血小板。髓象（1）骨髓增生明显活跃。（2）粒红比值明显减低。（3）红系明显增生，以早幼及中幼红为主，出现各阶段巨幼红细胞，胞体及胞核均增大，核染色质纤细疏松，着色浅淡，胞浆丰富，呈核幼浆老的核浆发育不平衡现象，细胞核的发育落后于胞浆，成熟RBC明显大小不等，呈高色素性，易见巨红细胞，异形RBC，毫周氏小体及点彩RBC等。（4）粒细胞系相对减少，可个各阶段巨粒细胞，以晚幼粒、杆状粒细胞最多见，其特点是胞体增大，胞核肿胀，核染色质疏松，成熟粒细胞有核分叶过多现象。（5）巨核细胞数目大致正常，但亦见巨幼变，部分巨核细胞呈分叶状。 血象（1）WBC、Hb减少，正细胞正色素性
12、贫血。（2）网织红细胞减少。（3）白细胞减少。（4）血小板减少。髓象（1）骨髓增生减低或明显减低。（2）粒、红两系细胞均明显减少，淋巴细胞相对增多达80%以上。（3）粒细胞系中以成熟粒细胞最多见，细胞形态大致正常。（4）红细胞系中以晚幼红细胞最多见，成熟RBC形态无明显异常。（5）巨核细胞明显减少或缺如。 (6) 浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等非造血细胞增多 血象（1）RBC、Hb中度或重度减少。可见幼红。（2）WBC可高、正常或降低。分类见白血病细胞。（3）血小板计数减少。髓象（1）骨髓增生极度活跃或明显活跃。（2）一系或二系原始细胞明显增多，30%ANC。（3）其他系列血细胞均受抑制而减
13、少。 (4)涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。 l血象（1）RBC、Hb早期正常或轻度度减少。急变期重度贫血。（2）WBC显著增高。分类见各阶段粒细胞。以中性中幼粒以下阶段为主，晚幼粒多见。B增加为其特征之一。E也增高。（3）血小板计数早期增加。髓象（1）骨髓增生极度活跃。（2）粒红比值明显增高。（3）粒系显著增生，常占90%以上，各阶段粒细胞增多。以中性中幼粒以下阶段为主，中幼粒和晚幼粒多见。原+早10%。 （3）幼红细胞增生受抑制而减少。 (4)巨核细胞早期增多，晚期减少。血象（1）RBC、Hb早期减少不明显。合并AIHA则明显。（2）WBC增高。L 60%75%，主要为小淋巴细胞。 （3）中性粒细胞比值减少，晚期血小板计数减少。髓象（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）淋巴细胞系显著增生，占50%以上，以小淋巴细胞为主，原淋及幼淋细胞少见。 （3）粒细胞系和红细胞系均减少。 (4)巨核细胞晚期减少。血象（1）RBC、Hb正常或减低。（2）WBC一般正常。（3）Plt减少。急性型常低于20109/L ，慢性型常为3080109/L 。髓象（1）骨髓增生活跃，儿童有时明显活跃。（2） 粒、红比多低于正常或正常。（3） 粒、红两系各阶段细胞比例及形态无明显异常。（4）巨核细胞数量改变伴成熟障碍，急性型巨核细胞大多正常，以幼巨为主，慢性型巨核细胞数量大多增多，以颗巨为主。
