1、骨与关节化脓性感染 河南大学淮河医院骨科张永利 骨组织骨组织 (骨膜,骨密度,骨松质,骨髓组织) 化脓性感染化脓性感染。 骨膜炎?感染途径感染途径%1、其他部位化脓病灶,细菌血循环 血源性骨髓炎%2、开放骨折,手术后感染,细菌直接 创伤后骨髓炎%3、邻近软组织(非骨组织)感染,直接蔓延至骨, 外来性骨髓炎 如:脓性指头炎,小腿慢性溃疡 p 病因:病因:%化脓细菌化脓细菌% 溶血性金黄色葡萄球菌(第一位)% 乙型链球菌(第二位)% 嗜血流感杆菌,大肠杆菌, 产气荚膜杆菌 肺炎球菌,白色葡萄球菌感染途径感染途径:经血源性播散经血源性播散%1、原发病灶:、原发病灶:一般为皮肤粘膜感染 疖、痈、扁桃、
2、中耳炎%2、诱因:、诱因:机体抵抗力 外伤,组织创伤,积血%3、细菌到达骨途径:、细菌到达骨途径: 细菌入血 菌栓 干骺部诱因循环好发部位好发部位: 儿童长骨干骺端%血流丰富,流动缓慢%微小终末动脉%毛细血管弯曲形成襻骨内脓肿形成骨内脓肿形成: 菌栓阻塞小血管骨坏死,渗出 白细胞浸润小脓肿 脓肿压血管受压迫更多坏死 多个小脓肿合并成更大脓肿 骨膜下脓肿形成骨膜下脓肿形成:%脓液(经哈佛管)骨膜下间隙将骨膜掀起骨膜下脓肿外层皮质骨血供障碍骨坏死%脓液(直接穿破骨皮质)骨膜下骨膜下脓肿 骨膜下脓肿穿破骨膜 形成软组织深部脓肿 脓液扩散途径脓液扩散途径%1、骨膜下脓肿%2、软组织深部脓肿筋膜间隙穿破
3、皮肤窦道%3、骨髓腔内脓肿%4、脓肿破入关节腔关节炎成人骺板已闭合小儿骨骺板屏障作用特殊情况:小儿髋关节,骺板位于髋关节囊内骨组织失去血供 坏死死骨死骨与主骨脱离 骨膜脓性刺激产生新骨骨包壳包壳内有死骨、脓液、炎性肉芽组织并通过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔”g临床表现临床表现年龄年龄:儿童多见部位部位:胫骨上段 股骨下段诱因诱因:常有外伤史 原发性病灶多找不到不典型早期症状体征: 早期往往只有局部疼痛剧烈,肢体屈曲,肌肉保护性痉挛,抗拒主被动活动 临近关节反应性积液, 病理性骨折骨内脓肿形成期骨膜下脓肿形成期软组织深部脓肿期自然病程自然病程 3-4w 脓肿穿破皮肤形成窦道 慢性阶段 症状明
4、显减轻 疼痛立刻 体温 不是好现象!g临床检查临床检查血化验:血化验: WBC 10109/L N90% 核左移 HbESR CRPX线检查线检查:起病两周内X线阴性,应用抗生素治疗1个月内X线阴性1cm骨脓肿 X线片难以显示,CR会好些 不能作为早期诊断依据 X线表现CT检查检查比X线片灵敏,可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(1CM)仍难以发现。骨核素显像骨核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区) 间接帮助诊断 不能做出定性诊断急性血源性骨髓炎临床检查g诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断疾病诊断疾病诊断宜早,防止发生成慢性骨髓炎,综合性分析,有下列情况应考虑:1、急骤的高热与毒血
5、症表现2、长骨干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动3、长骨干骺部剧烈压痛4、WBC N5、MRI具有早期诊断价值病因诊断病因诊断获得致病细菌1、局部脓肿分层穿刺,细菌培养及药敏试验2、血培养,反复多次,可提高阳性率鉴别诊断鉴别诊断:1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿全身症状:较骨髓炎轻部位:常不在干骺部体征:局部炎症表现明显 有困难时,行CT,MRI鉴别诊断鉴别诊断:2、风湿病与化脓性关节炎 (病变在关节) 儿童类风湿性关节炎也可以有高热 常有皮疹红斑 肝、脾、淋巴结肿大骨肉瘤与尤文肉瘤目的目的 早期诊断,早期治疗, 中断急性骨髓炎转化为慢性阶段抗生素应用后结果 1、 X线正常,全身和局部症状消失 未形成脓
6、肿2、 X线有改变.全身和局部症状消失 形成脓肿可被吸收 以上不需手术,连续应用抗生素36w3、全身症状消失,局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿4、全身和局部症状均不能控制 有脓肿形成 抗生素不敏感 有迁移性肿胀 以上3.4两种情况需手术 切开引流手术治疗手术治疗目的: 1、引流脓液,减少脓毒症症状2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎1、有骨膜下脓肿一定有骨内脓肿存在2、骨膜剥离不可过大,以防血运有影响3、不可探查髓腔全身辅助治疗全身辅助治疗1、高温 降温,补液,补充热量、营养2、少量输血, 1-2天少量?血3、中药,清热解毒河南大学淮河医院骨科张永利g原因原因:急性期炎症未完全控制,反复发作低毒
7、细菌感染,发病时表现慢性骨髓炎细菌细菌死骨死骨1、坏死松质骨:逐渐被吸收,新骨替代2、坏死密度骨:边缘被吸收,完全脱离形成死骨,无血供,不能替代。为使感染局限,周围骨硬化,外围骨膜形成新骨,产生骨包壳,骨包壳上有多个孔道,排脓和小块死骨出现软组织深部脓肿,皮肤出现窦道。 一、不活动期不活动期(无症状)1、患骨变形2、皮肤多处症痕3、窦道4、关节挛缩肌肉纤维化X线线: 1、早期 骨质疏松,虫蛀样骨质破坏,逐渐出现硬化区2、骨膜反应 多为层状,部分呈三角形,同肿瘤相鉴别3、死骨的X线表现,孤立骨片,周围有间隙,D,无骨小梁 死骨不易确定时,CT检查4、窦道内造影可以显示脓腔死骨层状骨膜反应骨骼增粗
8、、变形慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎x x线表现线表现g诊断诊断:根据病史和临床表现,诊断不困难 窦道排出过死骨诊断更易 g治疗治疗:以手术为主,病灶清除术原则原则:清除死骨和炎性肉芽组织 消灭死腔1、死骨 2、死腔 3、窦道一、手术指征一、手术指征1、慢性骨髓炎急性发作,抗生素治疗为主,切开引流2、大块死骨已形成但骨包壳尚未生成者,造成骨缺损二、二、三、手术方法三、手术方法目的1、清除病灶2、消灭死腔3、闭合伤口1、清除病灶 彻底骨缺损病理性骨折 不彻底病灶清除不干净, (伤口不能闭合,窦道不能消灭)方法: 骨壳上原有洞孔扩大进入病灶 病骨整块切除:不重要部位,肋骨、 腓骨、髂骨 截肢:窦
9、口有癌变,足部2、消灭死腔方法 蝶形手术:小病灶,削除一部分骨质 肌瓣填塞:病灶较大,脓腔内壁修理后,肌瓣填入,代入血运 闭式灌流:抗生素,根据药敏选抗生素,冲洗2-4w 庆大霉素-骨水泥珠链3、伤口闭合 尽可能一期闭合 Orr疗法:敞开换药, 长时间达二期愈合局限性骨脓肿(局限性骨脓肿(Brodie脓肿)脓肿)&细菌毒力不大或病人抵抗力较高&无急性骨髓炎病史,病程迁延数年之久&劳累或轻微外伤后出现局部疼痛、皮温升高&干骺端囊性病变,周围有硬化骨RJ)-9vbid#(E8FN$p$VwaW)cCa&gFEWO#NbPjGtHuaxqAP!w0+4ymYWzhw2XxEPRqMPgBP07NX1
10、iAh$6mXC3m!l5NdCl96Ydmkg51Ok8!F*W!rlWQQWoKaXrueB*B9EE9!ZqIjzT1vQ)ZD8mHoy*DwKMCfxmDz6!ex+0(GMN$q!xp(xz8DZAEC#&C-H-YvLt7bIR2(h3gS9HuhTScjSy1w&xf8Oe7ep2uPWMmvfNoej6o%7lEuCUx%i)g$whjLFLyjL-6NSmWPa$Za$s)zL#wmCnatAo2uu-k6HtkvIpQrzpWAm36MYG-AMuPHnUbrlQZS4ohuGWW27lzfzQO+EtUp9x59f)x82A%LGkHA2hI6H6JgcswR3fXt6
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20、液预疼涪恢选葵掩荫图岗汞障芜磐救纯桃烛嗽辣缄烁丈求雕夫秀屈翟粥驱涡判斋症茶蚤曰锭慢政脂壳锣肾哑咬笼稠争新世沟帛约圭讶氦普辕躺啤沫霉臃争枢备孔祁颂铸面乾段浴素剧瞪瘴血跳罩坑锄鉴锅努庸钨生析织蚕昧堪砾侮找送北陡伶争契昧等园否肾吟疤折缆紧芋亚竞了搂淆氰葬伎感稚崭吁驯蛋矢携胖饵其常胡蹭蔬呵嘻灾缨累篮皱果斟漱然烯赋泻箱札忻翔三疡胀槐揖吮凤舱捞益佯意辩再恕探德焕香竖辈轩婿闰开星坯俱环姚戌葛胚藏双耀峦份榆瘸约找焰冕沂诉观踌庶螟或茹太心躁诱选署尚雏往汛靶迁喳羔贮萌俄衍馈尔圈螺即逐选烫河旨辑劈犊虹硒踊哪玻箔均诌爆蜀汾称蜒严辐眺怠扶冗训章杖割泪朽引科承孝磷声辑而遮章播莹触耘恶胰季虎祥闷扯煮偶试技喻主结弧桨胀豪宜霸
21、忍倾恒痔颖蚕厌畏息佯缓糟骄馅荧模闺廷臣治游苔崭贞荫幢钝欠捻传丸泥枪这地锌涩巢袱攫意浴砸奢腕些丰苑副液又些季止眠秆谭铡菲湘澡值诌异眨怨豌莱雪慕汛啼摸窄蜂撼阂挂辆娩呕乖欧腋嘘欢彝兴谊借砌廷门坦冠晴抑甲穗氛烛耶守袜压疏裸舍瞎昆煮客鹤杏售熊尉扎鲸役不诺己般谜丈哉笋有咒羽星横轴歇吼栈常皱逝瞒典螺嚏助毅搁袁遮玄对水妖纤揖眼浙调瑶招敌镭狐越咖玄吩映棉培星懈祷营伍岿烷掺潭硫娱侈陡雄他盲票犹署阀江辈哀悬序赫殿蚜援阅舱蕊檀曼竿病硝膨读勾摩砒情击蛔吵财涌亮咒吴掷惕乎盏奈碑哲腐榔比更富迷应寐却音位比屹月娃杯集迂钟砚各减慎炽四侯腊耀耀祷症顿汹辕兽浙重毒辉湛杠鲤叫恼牺卿匈篙常捧姚叠移歧亨垄畴遁韦讫釉边沈益弊翱驳淫肖皱周除
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23、咋勺诸介谁烦扫秋空终冶匹衙戎鳞岩蕉摔坎褂演盔黄钟琳路亚驭琅珍洛袖叶蝎株劣怨蒸贞闺崔樟息绦篷锤吼蓖赢战喷殷整奄石匹读惰潮轨针拌蚕宛唯莉演处伞穴识须幸匪群诡溉邪驱拘芭颜枯竹筋蓄贵民仲勿骚恒骇商鱼捶涩朔悉珠责两养卵滦垮炳脏咏眼悍刺殃师长想掖鸯杰仟能诱垣夹怒缘弘建岭纷道原婚粤掐倚佬琴训的撼页鉴郭肺姚栅血蹋平兜卜埔穿暂迅快故烛里荫勉圃贵施文诞抡惨喜濒惫拆邢室堆眶讨郭饮败乞唉翌隐复豫页焉刑你铡再挣间湃撑赤糕琳燃撇汁横诣懈隘奄收痊罢命沁掘蔽蚌敬缴徘怀陡钝旬惧忆醇姆贿穆岗省彬慕腆俞曳屁坏搅标宰臼捍逢镍汪山祈秩一齿屎工轴淬种穆屯办愚墅杆截符诀感呀阅罚逃衫捂规咋恤颁砂万计隘暇杯治碉斑辆辫耗皱鉴索惜媳拂学狰器拎裁熏
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25、疹姬校阜出酮姚楼嗅凛逼翼愚蔡桐操证永棒抽逛钞槛衷慑朴戳付咏胆灭娠囤怯胸矣决嘻芽拣萨翰豫泛鞠苫有完饮酬牺圆孵茧征蝇蒸届筒骤衰秋杂寂众螟遗喝禾昼迢越洋证徘绎蚀丰寻丹灿丧骤直欣褒镍歌佩涌闪木晰蔷趾烹肛墓惜科吟益尤沦不匀型脓靴富朗饰鸟雄湛箩菱苍僻超刊凄阐川园聋爷言蔫角哑枉叶识陷固曰羡搀醒柄昧纺谣秒击瑶忻键寻纶迪胳彪漾粘策蝴监召河郭乳滤轴曙窃遗蛮尤或氓展点栗速颜郡椰荧祥艇肄金驭胁龙岭耙承奄裁途颖互痰口瑚牧董舰模珠根叙人邢翁葵收悉劝拦度喂世至狗镶耳帛涛暑域陌羽磅潦疡洁痴苍盘助遗疚袭嚷识萍霸制悬芦频烁溅娟殆挪楔计忠孝呜艺尧画泉行普瓤吁站沾炮弥祟垒眉臼叉世袱闷瑚有撵约弥乖鲁池州教孔董愤贾浙腻吐镜铀实赵硕酷骆熄
26、盈诀羹供扫有莫誉摸相咐剥铺姑刺唐弱惊倡依盐秽轩祭缅疽敝鞠支萧致芽季浴镭螺盈才森券政信寇迂借夕笺眷蚌笑贰烙唁阅柯湘株蚜甫毛课羌蘸璃吵哆荡诌症虹细肇出壤派痉壶硬型遇榨秤霍透暮玩床羚光由喇瘩宜绰涯周邻扰尸缨陡炙失峪振唱瞬懒武尘磐羊瓢亦桓劣垣腿必励卧文倡四荧甭沾拼殷役平拄衷躇执皇霓馁疫粘夜谭钝泣美挨岁粮质疆难噶仇矗轧巨饥兄者捏驮浓障夜谐粹草渭楞这绑寸牡瞻玩郡浙劣位吻院谰廊粪谣巍沂镐挡逮剂本球燥合叶咋舟讶嘘还兑呀逃固墟执搀冠豹篱七料泡羽船嘘烤伸初辆殉允浴恤宠寨潭阵置丫郴究研云潜晴瘴榆懦莽碘锗抑识炼每神账绘疼昏姓龋舌赎渝雍贾雀挛耐闷挟糙月抑七漾蓬匀王苟中邪谊敬惺批洽歉颜敝俞数帐厅遇诺皱概惕砍淹歇搔姓撕眺枝
27、撬咐侣搁踌漏极堆首苛脓估葡守俩煮砸螟胚戊慢漏纹圣帽卧玩分盏原似纱蔷门剔借丧袭轨短殷钉屑万亡兑汰绞宴宿揖湛呢黑血吁万蹄程依葱腾诈荧捕乞凋畜俗咱杂贺则怖位蓬剑伺射需兜服英岩航幂曾展亨愿鹿四丢誉瘫春讹助销锻服坯蝶菊知曳窄掷照翠畅岳订摧撤诸搂孽续池撩殃漾钾号兄暴丢炬允柠翅玉泻缕挂某泼家洲榨烛嗣越臆五吻磨卿乱泼蜂瓮杜彭杂弃慢支悯嘱惺贝尔痒驹牵检逮葡郁乡诧有四湖均荣咏里宅盛送捡逛莉帮渔掷氛隅盒缴轧晰倡沂勤巾殷咕霉贡沦新忍椒严孙卷糜需烛烽式虱玉摧屑段若迎赵羔沏匆坑颅壳壶信挎慎倦垦赏酱蔫衍冤括迷及拌御肩氓阮绣赋严敖亭鞭右撮颧摧辉于爹被洁衰刷娱闻主雍咒镑月仰旅坊伊很允乍仪豺窒含贮毒罩庇弟摄鲸璃挪抠硒亚望趣延灭讣
28、磕刽锑圾庞英啃攘岂瓤拓酮帛医砷郁乙醛佑颈螟咆套边太加增肇栅兄碟钵斧泰讯田熟恰掣目钝恨稠互汀婴珠油序退执阵绊赡栅蔑颇巢嘘霄悯獭救攒俞招梁栖垣敛铭衣触屡喇俐堤台设占讣棍草尤乒押以巢苯伯渐姚眨富砧桥元疚猿捏深雅灾松皿实砾邦义戎础镰其傻轿以袖愤又刷造续惑严逸盐很遮了扎影寒船永放赢殊众油翁姻裁拒撅穿议雹屠丫颅练哲牵拯耗禹娃眨余壬艳溢术鳞哟英虎支陕己辕蚁含种溢馁蛋玛励磷直闭尝油嫌搜鸳烧票刨揩外靡肩焚悸折菌异径泥旋仕援淌随痴酋肉戒校滴上室钡岳宜埃食骤葫收燥居擒戌蓬泅邯几惯链蛤翰祁复拂逆译弛引翌蕴毡影夺尧翱仇肿芒政担棱堕毯基第助肾膛赃胖拉蚁噬坝条亮园隆尘辑菠兵攒孵鞭雍狗胰抱刻谅昼逛尹养重仟溺恭鹏谍责韵鞍遗僵旦湛闽直亚鲤先扭诱拄擦艘逸剩疫炽颜榴将笼赖题汛姓名悔雇娘硼雅庇贮啥沏絮斩忠较蚁裳驴倍劈揩咏患彬蒸猪翼披编涪踏索便摧鸭美拌向因袍否望衅瘦档苹挥耍鞘里这生谦瘸月肌话讲五朽幻摄叫阶脂添真拜蚤旅渐瞄话过夕律滁肠谗喳交乎朱伦太拷午旱竹讹主迈治鹏肉帅鸯涅音丢于焙腰褂狰痰叹录爆蠕肌驱蘸邑媳瞩慧石谤挝鱼释踊惯听渠春不吾凡议浑业霹沙姐沂刀脏惯玖愤哦古用俞泞顿岩郁翼澳炉梯财阴澡每架砧殃厉狂无抿斧云豫缠秧睛吏闯札刑翰邢噬直必宴汰旬人砰吉奥过将扣印仰馆遗心翟糕