1、 开放性骨折的治疗原则 荆门市第二人民医院 骨一科 袁 彪 ? 1 开放性骨折开放性骨折 ? 2 开放性骨折：骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折。 常为多发伤 ? 3 历史回顾历史回顾 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中心。 保全肢体：二次世界大战时期，Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，提倡彻底清除失去活力的组织。 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗生素上。 保存肢体：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折的保存功能时代。 ? 4 挽救生命；保全肢体；防止感染；保存功能 开放骨折的治疗目的：开放
2、骨折的治疗目的： 抢救生命 保全肢体 ? 5 修复动脉 筋膜室减压 处理骨折 清创 复位与固定 ATLS （Advanced Trauma Life Support） 清创及骨折处理的时机清创及骨折处理的时机 ? 6 多发伤损伤程度的评估多发伤损伤程度的评估 ? 7 ATLS Advanced Trauma Life Support -Disability or neurological status -Breathing -Airway with cervical spine protect -Circulation-control external bleeding -Environmen
3、t (temp control) 多发伤：多发伤：挽救生命挽救生命 ? 8 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO） 或称 DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则 低 温 凝 血 障 碍 代谢性酸中毒 病理生理基础在于 死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy） DCS的理论基础的理论基础 三者互为因果 低温 代谢性 酸中毒 凝血 障碍 恶性循环恶性循环 ?
4、而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 ? 11 多发伤的手术时机：多发伤的手术时机：生命体征平稳生命体征平稳 开放性损伤程度的评估开放性损伤程度的评估 Gustilo-Anderson 分型 Tscherne 分型 Gotzen分型 OTA分型 AO/ASIF分型 ? 13 Gustilo分型 开放性损伤程度的评估开放性损伤程度的评估 ? 肌肉轻微挫伤 ? 没有挤压伤 ? 简单骨折或轻微粉碎 ? 皮肤创面清洁创口小于1cm Gustilo 型： ? 软组织损伤不严重， ? 皮肤裂口大于1cm
5、? 轻到中度挤压伤 ? 骨折中度粉碎 Gustilo 型：型： ? 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经、血管，皮肤裂口大于10cm ? 高能量损伤严重挤压 ? 骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺损的骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤 Gustilo 型型： 尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面，或高能量外伤。 Gustilo A型： ? 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 ? 伤口严重污染 Gustilo B型： ? 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 Gustilo A型： Attention! 1898年由friedrich提出（基于动物实验） 清创时间：清创时
6、间：“6-h rule” “ guinea pig( 豚鼠) 清创时间： “6-h rule” Robso把这一研究结论用于临床，形成了开放性骨折清创治疗的黄金“6-h rule6-h rule”观点，一直延续至今。 清创时间：清创时间：“6-h rule” Traditionally,the initial management of open fracture wounds was debridement within six hours after the injury to prevent infection that guideline was based on animal exp
7、eriments performed in the 1890s and is not supported by moderm human clinical studies . 清创时间：清创时间：“6-h rule” Pollak AN , Jones AL, Castillo RC.etal. The relationship hetween time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity traumaJ.J Bone Joint Surg Am，20
8、10,92(1):7-15. 清创时间：清创时间：“6-h rule” Conclusions: The time from the injury to operative debridement is not a sig -nificant independent predictor of the risk of infection. 清创时间：清创时间：“6-h rule” 尽早清创是最基本原则 打破6小时束缚，更加关注全身状况 充分的准备，让有经验的高年资医生手术 以下情况应尽早清创： 伤口严重污染、筋膜间综合征 肢体缺血 创伤控制性手术 彻底清创：彻底清创：治疗成功的前提 有经验医师清
9、创 先外后里，由浅入深 清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼 尽量避免，使用止血带 存在质疑时应二期、三期清创：不应盲目追求 任何情况下都应放置应流 切除伤口边缘1-2mm 彻底清创：皮肤处理彻底清创：皮肤处理 彻底清创：皮肤处理彻底清创：皮肤处理 彻底清创：肌肉处理 坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源 厌氧菌感染 彻底清创：肌肉处理彻底清创：肌肉处理 清创原则清创原则 “有疑问，清除掉” 彻底清创：肌肉处理彻底清创：肌肉处理 C征” 韧 性(consistency) 颜 色(color) 收缩性(contractility) 循 环(circulation) 夹持或电刺激时应该能看
10、到肌肉的正常收缩。 肌肉的质地应该正常，不能是苍白的或水煮样的。肌肉应该是正常的红色，而不是褐色。应该在组织边缘看到好的出血点。 彻底清创：肌肉处理 探查肌肉深部情况 警惕 肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤 彻底清创：肌肉处理彻底清创：肌肉处理 扩创，探查深部软组织 彻底清创：肌肉处理彻底清创：肌肉处理 清除污染的同时保留肌腱是可能的。必须注意保持肌腱湿润，肌腱一旦干燥将发生坏死，就必须切除。早期皮瓣或敷料覆盖可以防止这些精细组织干燥。 彻底清创：骨骼处理彻底清创：骨骼处理 彻底清除无血供的骨折块彻底清除无血供的骨折块 保留的无血供骨折块是细菌依附的根源，而且可能是开放性骨折发生持续
11、感染的最常见原因。 彻底清创：骨骼处理彻底清创：骨骼处理 骨骼处理意见： 无血供的小骨折块可以摘除 被异物严重污染的小骨折块也应被摘除 而是否摘除无血供的大骨折块尚存争议。 活力判断：边缘出血征 牵拉试验 彻底清创：骨骼处理彻底清创：骨骼处理 尽量保留骨膜 彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗 冲洗液 彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗 彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗 冲洗应足量 彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗 动力冲洗： 彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗 动力冲洗： 彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗 脉冲冲洗： 尚存在争议，谨慎使用 彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗 骨折固定骨折固定 终末固定 临时固定 骨折固定骨折固定
12、 外固定架 钢板、螺钉 骨折固定骨折固定 胫骨绞锁髓内钉 骨折固定骨折固定 骨折复位和固定的方法取决于骨折部位、骨折类型、清创的效果和患者的一般状况骨折类型、清创的效果和患者的一般状况 软组织损伤最小的方法来固定开放性骨折。 骨折固定骨折固定 I、II型（内固定） III型（内定或外固定） 良好软组织覆盖 污染轻 上肢-钢板（肱骨干-髓内钉可选） 下肢髓内钉 关节周围骨折-锁定钢板 软组织覆盖延迟 污染重 复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折） 内固定 外固定架 骨折固定骨折固定 开放骨折之内固定时机 全身状况稳定 外固定架放置 小于2周 可一期更换内固定 大于2周 需二期更换内固定 外
13、固定针道无感染可更换髓内钉 去除外固定架与置入髓内钉的间隔要小于 2周。 延迟闭合 清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合 有效预防厌氧菌及破伤风感染 多次、彻底清创坏死组织可有效降低感染 伤口闭合-早期/延迟 早期闭合 近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展） 有效预防感染 大量研究表明：开放性骨折大部位院内感染 缩短住院时间、减少住院时间及费用 伤口闭合-早期/延迟 伤口闭合-早期/延迟 伤口闭合方案建议 基本原则：早期闭合伤口，将伤口转化为闭合 存在质疑时：如有任何疑问，则敞开伤口 结合伤口及全身情况，医师经验，医院条件综合考虑 VSD 目前的临床证据：可降低感染率，促进伤口愈合 远期疗效有待进一步证实 只能作为一种辅助治疗，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖 伤口闭合伤口闭合-早期/延迟 伤口闭合-放置引流 抗生素使用抗生素使用 谢谢大家！ ? 58
