1、概念概念 评估是有计划的、有目的、有系统地收评估是有计划的、有目的、有系统地收集病人资料的过程。护理评估是根据收集到资集病人资料的过程。护理评估是根据收集到资料信息，对护理对象和相关事物做出大概判断，料信息，对护理对象和相关事物做出大概判断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。对骨科病人进行护理评估，需理程序的基础。对骨科病人进行护理评估，需了解病人的健康史及心理社会状况，更重要的了解病人的健康史及心理社会状况，更重要的是要对病人进行生理评估，通过视、触、动、是要对病人进行生理评估，通过视、触、动、量的基本方法判断关节及肢体功能，从而采
2、取量的基本方法判断关节及肢体功能，从而采取针对性的护理措施。针对性的护理措施。评估评估健康史健康史受伤史受伤史 现病史现病史既往健康史既往健康史和家族史和家族史健 康 史 的 评 估健 康 史 的 评 估受伤史评估评估受伤时的体位、环境，受伤后发生的功能障碍及其发展情况，急救处理的经过等。 由于骨骼本身疾病 对于外伤病人，明确外力作用的时间、方式、性质、和程度。 一、身体评估：通过望、触、动、量一、身体评估：通过望、触、动、量4种方法进行。种方法进行。量量触触动动 望望身体评估身体评估生 理 评 估生 理 评 估望诊望诊触诊触诊压痛压痛压痛压痛 皮肤皮肤及皮及皮下组下组织织 包块包块 异常异常
3、感觉感觉动诊动诊量诊量诊肢体长度的 测 量量诊量诊 X线测量法 测量法 目测法一、目测法一、目测法二、量角器测量法二、量角器测量法关节活动度的测量关节活动度的测量 （1）浅感觉 有痛觉、触觉和温度绝（2）深感觉 有运动觉、位置觉和震动觉（3）符合感觉 皮肤决定觉、二点辨别觉、形体觉、体标图形觉等感觉测定感觉测定 肌力是指病人在主动活动时肌肉收缩的力量。 检测方法 让病人主动用力作指定动作，然后给予适当的拮抗力以测试肌力大小，同时观察和触摸该肌肉的收缩情况，并注意有无其他肌肉代偿。肌 力 的 测 定肌 力 的 测 定 为为6级分法：级分法： 0级：完全瘫痪；级：完全瘫痪；1级：肌肉可收缩，但不能
4、级：肌肉可收缩，但不能产生动作：产生动作：2级：肢体在床面上上能移动，但不级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面；能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能抗级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力：阻力：4级：能做抗阻力动作，但较正常差：级：能做抗阻力动作，但较正常差：5级：级：正常肌力。正常肌力。 肌 力 测 定 标 准肌 力 测 定 标 准 （1）生理反射）生理反射 浅反射浅反射 深反射深反射（2）病理反射）病理反射 反射检查反射检查 病理反射病理反射 病 理 反 射病 理 反 射划跖试验划跖试验 弹手指征弹手指征 踝阵挛踝阵挛 捏腓肌试验捏腓肌试验 髌阵挛髌阵挛 压擦胫试验压擦胫试验 这是骨科
5、护理评估中最基本这是骨科护理评估中最基本的也是必须掌握的评估内容。的也是必须掌握的评估内容。 它包括肢体有无疼痛、肿胀、它包括肢体有无疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、脉搏及活动温度、颜色、感觉、脉搏及活动情况。在评估时，注意将患肢与情况。在评估时，注意将患肢与健肢相比较，以判断其程度。肢健肢相比较，以判断其程度。肢体血液循环正常表现为：皮肤和体血液循环正常表现为：皮肤和指（趾）甲色泽红润，皱纹明显，指（趾）甲色泽红润，皱纹明显，指（趾）腹部丰满，毛细血管回指（趾）腹部丰满，毛细血管回流时间正常，肢体远端动脉搏动流时间正常，肢体远端动脉搏动可明显触及。可明显触及。 肢体血液循环评估肢体血液循环评估
6、 血液循环异常情况血液循环异常情况（1）疼痛疼痛（2）肢体肿胀肢体肿胀（3）皮肤温度皮肤温度 血液循环障碍时指端皮肤血液循环障碍时指端皮肤温度较健则低，甚至冰冷。温度较健则低，甚至冰冷。（4）皮肤颜色皮肤颜色 如果动脉供血受阻，肢体如果动脉供血受阻，肢体为贫血性缺血，肢端皮肤为苍白：如果静为贫血性缺血，肢端皮肤为苍白：如果静脉回流受阻，肢体为淤血性缺血，肢端皮脉回流受阻，肢体为淤血性缺血，肢端皮肤为青紫色。肤为青紫色。（5）异常感觉异常感觉 表现为肢端麻木、感觉迟表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。钝或消失。（6）脉搏减弱脉搏减弱 如果肢端出现动脉搏动减如果肢端出现动脉搏动减弱或消失，提示组织缺血
7、严重。弱或消失，提示组织缺血严重。（7）活动障碍活动障碍 如果严重缺血时手指（足如果严重缺血时手指（足趾）呈屈曲状态，被动牵拉时可引起剧烈趾）呈屈曲状态，被动牵拉时可引起剧烈疼痛。疼痛。实验室检查实验室检查 其他检查其他检查影像学检查影像学检查 辅 助 检 查辅 助 检 查 通过观察、交谈及访问来进行病人的心通过观察、交谈及访问来进行病人的心里社会评估，内容包括外观、活动、心情、里社会评估，内容包括外观、活动、心情、情绪、智能、表现和学习能力言语、思想、情绪、智能、表现和学习能力言语、思想、意识，状态及家庭状况。意识，状态及家庭状况。少数少数民族民族心 理 社 会 评 估心 理 社 会 评 估A.正常心理状态正常心理状态 表现为外观平静、活动自表现为外观平静、活动自如、心情平和情绪稳定。如、心情平和情绪稳定。B.骨科病人最常见的异常心理状态骨科病人最常见的异常心理状态（1）焦虑）焦虑（2）恐惧）恐惧C.家庭、文化、环境家庭、文化、环境心 理 社 会 评 估心 理 社 会 评 估
