1、老年髋部骨折围手术期的老年髋部骨折围手术期的评估评估与处理与处理1老年髋部骨折定义老年髋部骨折定义lWHO:WHO:大于大于6565岁（中国：大于岁（中国：大于6060岁）岁）l股骨颈骨折股骨颈骨折l股骨转子间骨折股骨转子间骨折 （/ /股转子骨下骨折）股转子骨下骨折）2概概 况况l在美国每年发生率超过在美国每年发生率超过2525万例，总花费超过万例，总花费超过8080亿美元。亿美元。 中国预计每年超过中国预计每年超过100100万例。万例。l70%70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。l20%20%的患者会在一年内死亡，的患者会在一
2、年内死亡，20%20%将在一年内再次发生骨将在一年内再次发生骨 折，折，10-15%10-15%出院后必需长期护理，出院后必需长期护理，25-35%25-35%出院后日常生出院后日常生 活不能自理。活不能自理。3治疗的难点治疗的难点l 高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。l 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。l 复位内固定困难，植入物易松脱而失败。复位内固定困难，植入物易松脱而失败。l 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。l 骨折愈合时间长，负重时间晚。骨折愈合时间长，负重
3、时间晚。l 再骨折发生率高。再骨折发生率高。4目前治疗趋势目前治疗趋势l早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。折前功能水平的重要因素。l围术期评估与处理极为重要，手术时机和围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。方式的选择应该是个性化的。l老年髋部首次骨折老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机治疗骨质疏松的最好楔机5一、围术期的评估一、围术期的评估二、治疗选择二、治疗选择6l 诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）l 手术指证明确手术
4、指证明确l 术前充分评估：术前充分评估： 全身情况（全身情况（ 手术耐受性）手术耐受性） 局部骨质条件及骨损伤程度局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛疼痛评分及超前镇痛 病人及家属的要求病人及家属的要求 手术时机手术时机 手术方式手术方式 麻醉方式麻醉方式 术中可能出现的情况及对策术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测手术效果及肢体功能恢复的预测l 术后并发症预防及处理术后并发症预防及处理一、围术期的评估一、围术期的评估7手术耐受性的评估手术耐受性的评估1.1. 心血管系统评估心血管系统评估2.2. 呼吸系统评估呼吸系统评估3.3. 肾脏功能评估肾脏功能评估4.4. 肝
5、脏功能评估肝脏功能评估5.5. 糖皮质激素替代治疗的评估糖皮质激素替代治疗的评估6.6. 营养状况的评估营养状况的评估7.7. 精神状态和伤前功能的评估精神状态和伤前功能的评估8.8. 实验室评估实验室评估8主要影响心血管系统因素主要影响心血管系统因素l 不稳定冠状动脉综合症不稳定冠状动脉综合症l 近期有急性心肌梗死（近期有急性心肌梗死（6 6个月内）个月内）l 不稳定或严重的心绞痛不稳定或严重的心绞痛l 代偿失调充血性心力衰竭代偿失调充血性心力衰竭l 严重的心脏瓣膜疾病严重的心脏瓣膜疾病l 显著的心律不齐显著的心律不齐l 高阶段房室传导阻滞高阶段房室传导阻滞1 1、心血管系统评估、心血管系统
6、评估9次要影响心血管系统因素次要影响心血管系统因素l 轻度心绞痛（轻度心绞痛（或或级）级）l 充血性心力衰竭史或代偿期充血性心力衰竭史或代偿期l 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）l 肾功能不全肾功能不全l 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) )l 中风史中风史l 高血压病高血压病1 1、心血管系统评估、心血管系统评估10心脏病手术风险心脏病手术风险GoldmanGoldman指数（指数（CRIS)CRIS)评分评分 风险因素风险因素得分得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压收缩期第二心音奔马律或高静脉压1111近近6 6个月内的心
7、肌梗死个月内的心肌梗死1010心电图任何导联上心电图任何导联上55次次/ /分钟室性期前收缩分钟室性期前收缩7 7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7 7年龄年龄7070岁岁5 5急诊手术急诊手术4 4胸腔、腹腔或主动脉手术胸腔、腹腔或主动脉手术3 3显著的主动脉狭窄显著的主动脉狭窄3 3健康情况差健康情况差3 3级：级：0-50-5分，危险系数小于分，危险系数小于1% 1% 级：级：6-126-12分，危险系数为分，危险系数为7%7%级：级：13-2513-25分，危险系数为分，危险系数为13% 13% 级：级：2626分，危险系数为分，
8、危险系数为78%78%CRISCRIS的分级与危险因素的分级与危险因素K+K+3mmol/L3mmol/L血尿素氮血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)17.85mmol/L(50mg/L)肌酐肌酐265.2umol/L(3mg/L)265.2umol/L(3mg/L)PaO2 PaO2 60mmHg60mmHgPaCO2 PaCO2 50mmHg50mmHg （以上各指标均为（以上各指标均为3 3分）分）1 1、心血管系统评估、心血管系统评估11l 心功能临床表现正常心功能临床表现正常l 心电图正常心电图正常l 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极心电图或动态心电图或超声
9、心动图有异常，应给予积极 处理和预防。处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻滞左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞右束支完全传导阻滞 + + 左后支传导阻滞左后支传导阻滞l BP160/90-100mmHgBP160/90-100mmHg，空腹血糖，空腹血糖8-10mmol/L8-10mmol/Ll 心脏瓣膜置换者，术前心脏瓣膜置换者，术前2-32-3天停用抗凝药（华法林）天停用抗凝药（华法林）1 1、心血管系统评估、心血管系统评估12呼吸系统评估呼吸系统评估基本要求基本要求l 临床上无明显呼吸系
10、统症状临床上无明显呼吸系统症状l 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音l 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变胸片无肺纹理改变，无血气胸改变l PaOPaO2 260-70mmHg,SaO60-70mmHg,SaO2 2 90% 90% l 若有问题，应做肺功能检查：若有问题，应做肺功能检查：FVCFVC、FEV1FEV1、有无、有无CO2CO2储留储留2 2、呼吸系统评估、呼吸系统评估13肾脏功能评估肾脏功能评估测定法测定法肾功能损害肾功能损害轻度轻度中度中度重度重度2424小时肌酐廓清率（小时肌酐廓清率（ml/minml/min）51-8051-802
11、1-5021-50207575岁，且骨岁，且骨 质条件较好，未合并骨关节炎者质条件较好，未合并骨关节炎者 人工股骨头置换术人工股骨头置换术l 保守治疗保守治疗 无法耐受手术者无法耐受手术者 无需特殊骨科治疗，无需特殊骨科治疗， 支持治疗治疗和并发症防治支持治疗治疗和并发症防治51l EvansEvans、型：型： 闭合复位闭合复位+DHS(+DHS(或或PFNA)PFNA) l EvansEvans、型：型： 闭合复位闭合复位+PFNA+PFNA（PFN)PFN)l 麻醉风险较高，耐受性较差者：麻醉风险较高，耐受性较差者： 闭合复位闭合复位+ +外固定支架固定外固定支架固定l 保守治疗：保守治
12、疗：无法耐受手术者无法耐受手术者 患肢外展、旋转中立位患肢外展、旋转中立位 无需特殊骨科治疗无需特殊骨科治疗 支持治疗和并发症防治支持治疗和并发症防治52l 肺不张和肺部感染肺不张和肺部感染l 深静脉血栓形成深静脉血栓形成l “ “三梗三梗”（肺梗、心梗、脑梗）的防治（肺梗、心梗、脑梗）的防治l 糖尿病、糖尿病、 高血压高血压53l 全身情况相对稳定时应尽早手术治疗，急诊手术全身情况相对稳定时应尽早手术治疗，急诊手术l 伤后伤后2424-48-48小时内手术小时内手术, ,并发症及死亡率相对较少并发症及死亡率相对较少l 伤后伤后3-73-7天内出现肺部并发症预后较差，手术风险天内出现肺部并发症预后较差，手术风险 明显增高明显增高l 伤后伤后7 7天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，天内未出现心肺并发症，手术耐受性好， 预后较好预后较好54围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。择应该是个性化的。围骨折期应重视综合治疗围骨折期应重视综合治疗 镇痛药镇痛药 加强营养加强营养 补充钙、活性维生素补充钙、活性维生素D D 抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗 康复治疗康复治疗老年髋部首次骨折老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机预防再次骨折的最佳时机 ！ 治疗骨质疏松的最好楔机治疗骨质疏松的最好楔机 ！5556
