1、桡骨头颈骨折手术入路桡骨头颈骨折手术入路 1桡骨头颈手术需要注意的几点问题桡骨头颈手术需要注意的几点问题肘关节后外侧入路肘关节后外侧入路肘关节后外侧入路的扩展肘关节后外侧入路的扩展2桡骨头颈手术需要注意的几点问题桡骨头颈手术需要注意的几点问题3需要特别保护的解剖结构需要特别保护的解剖结构桡神经深支桡神经深支骨间后神经骨间后神经在肱桡关节线附近发出；在肱桡关节线附近发出；在桡骨头、颈前方经过；在桡骨头、颈前方经过；穿入旋后肌弓。穿入旋后肌弓。图中：图中：5为桡神经分支处；为桡神经分支处；6为旋后肌。为旋后肌。4需要特别保护的解剖结构需要特别保护的解剖结构桡神经深支桡神经深支骨间后神经骨间后神经通
2、过旋前，将骨间后神经远离手术入路。通过旋前，将骨间后神经远离手术入路。切开环状韧带时从桡骨头向远端不要超过切开环状韧带时从桡骨头向远端不要超过2横指横指5需要特别保护的解剖结构需要特别保护的解剖结构外侧副韧带尺侧束外侧副韧带尺侧束维持肘关节后外侧旋转稳定维持肘关节后外侧旋转稳定的重要结构的重要结构起自外侧髁，止于旋后肌嵴。起自外侧髁，止于旋后肌嵴。切开环装韧带时应保护该韧切开环装韧带时应保护该韧带，不要切断。带，不要切断。6不要遗漏的合并损伤不要遗漏的合并损伤 复杂肘关节损伤中内侧副韧带损伤合并率复杂肘关节损伤中内侧副韧带损伤合并率45%1 复杂肘关节损伤中外侧副韧带损伤合并率高达复杂肘关节损
3、伤中外侧副韧带损伤合并率高达91%1 恐怖三联征发生时，桡骨头颈骨折伴有冠状凸骨折及肘关节向恐怖三联征发生时，桡骨头颈骨折伴有冠状凸骨折及肘关节向后脱位，需要修复多处肘关节稳定结构。后脱位，需要修复多处肘关节稳定结构。1. Giannicola G, Polimanti D, Sacchetti FM, Scacchi M, Gumina S, Greco A, Cinotti G. Soft Tissue Constraint Injuries in Complex Elbow Instability: Prevalence, Pathoanatomy, and Classification
4、. Orthopedics 2012;35: e1738-e1745.7肘关节后外侧入路肘关节后外侧入路8患者体位患者体位 体位一：体位一：仰卧位仰卧位上臂外展上臂外展前臂旋前前臂旋前体侧放置小桌板体侧放置小桌板可用气囊止血带可用气囊止血带 体位二：体位二：仰卧位仰卧位上臂外展上臂外展前臂旋前前臂旋前体侧放置小桌板体侧放置小桌板可用气囊止血带可用气囊止血带9切口皮肤投影切口皮肤投影肱骨外上髁后上方开始，斜向远端延肱骨外上髁后上方开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远伸至尺骨鹰嘴以远3cm。该入路皮肤切口位于肌皮神经、前臂该入路皮肤切口位于肌皮神经、前臂后侧皮神经分布区之间。后侧皮神经分布区之间。10
5、入路浅层结构入路浅层结构 切开皮肤和皮下组织至筋切开皮肤和皮下组织至筋膜层，可以看到分割肘肌膜层，可以看到分割肘肌和尺侧腕伸肌的肌间隙白和尺侧腕伸肌的肌间隙白线线11入路的深层解剖入路的深层解剖三条入路的选择三条入路的选择 肘关节外侧的三条入路：肘关节外侧的三条入路：Kocher入路（蓝色）：经典入路，用于单纯入路（蓝色）：经典入路，用于单纯的桡骨头、颈骨折。的桡骨头、颈骨折。Boyd入路（红色）：向前翻开肘肌，可同时入路（红色）：向前翻开肘肌，可同时显露尺、桡骨近端，用于复杂的肘关节损伤。显露尺、桡骨近端，用于复杂的肘关节损伤。Kaplan入路（绿色）：位于桡侧腕伸肌和指入路（绿色）：位于桡
6、侧腕伸肌和指总伸肌之间，桡骨头内侧骨块显露优于总伸肌之间，桡骨头内侧骨块显露优于Kocher入路。入路。12肘关节后外侧经典入路肘关节后外侧经典入路Kocher入路入路深层解剖：深层解剖：神经界面位于肘肌和尺侧腕伸肌之间：肘肌神经界面位于肘肌和尺侧腕伸肌之间：肘肌桡神经，桡神经，尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌骨间神经。骨间神经。Theodor Kocher. Text-book of operative surgery. Adam and Charles Black, London, 1903 13肘关节后外侧经典入路肘关节后外侧经典入路Kocher入路入路骨间后神经的切开：骨间后神经的切开：切开旋后肌
7、时，应使前切开旋后肌时，应使前臂尽量旋前，在靠近其臂尽量旋前，在靠近其尺骨一侧起点附近切开。尺骨一侧起点附近切开。外侧副韧带尺侧束的切开：外侧副韧带尺侧束的切开：如前所述。如前所述。14桡骨头、颈骨折内固定的安全区桡骨头、颈骨折内固定的安全区 前臂旋前、旋后时，部分桡骨头始终不进入近端尺桡关节，为前臂旋前、旋后时，部分桡骨头始终不进入近端尺桡关节，为安放内固定物的安全区。有两个方法确定上述区域：安放内固定物的安全区。有两个方法确定上述区域：在极度旋后的位置，依照近端尺桡关节的后缘安放内固定物，可在极度旋后的位置，依照近端尺桡关节的后缘安放内固定物，可以保证前臂旋转时内植物不进入关节。以保证前臂
8、旋转时内植物不进入关节。依照桡骨远端依照桡骨远端Lister结节的位置安放内固定物。结节的位置安放内固定物。15桡骨头、颈骨折内固定的安全区桡骨头、颈骨折内固定的安全区 内固定完毕，应旋转前臂，检查钢板等内固定物是否侵入近端内固定完毕，应旋转前臂，检查钢板等内固定物是否侵入近端尺桡关节。尺桡关节。 术毕应缝合修复环状韧带。术毕应缝合修复环状韧带。16肘关节后外侧入路的扩展肘关节后外侧入路的扩展17Kocher入路向近端的两种扩展入路向近端的两种扩展 Morrey扩展入路：扩展入路： 在在Kocher入路基础上，沿肱三头肌和入路基础上，沿肱三头肌和肱桡肌之间向近端延伸至外上髁，用于肱桡肌之间向近
9、端延伸至外上髁，用于修复外侧副韧带复合体的起点损伤；修复外侧副韧带复合体的起点损伤； 可以向前分离关节囊，显露肱骨小头，可以向前分离关节囊，显露肱骨小头，治疗肱骨小头骨折。治疗肱骨小头骨折。 Mayo扩展入路：扩展入路： 在在Kocher入路基础上，向后方分离肱入路基础上，向后方分离肱三头肌在尺骨鹰嘴和肱骨远端的附着，三头肌在尺骨鹰嘴和肱骨远端的附着，可以显露肱骨远端后方。可以显露肱骨远端后方。18Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折 男性，男性，35岁，挤压伤致桡骨头骨折、肱骨外侧冠状面骨折、肱岁，挤压伤致桡骨头骨折、肱骨外侧冠状面骨折、肱骨内侧髁
10、撕脱骨折。骨内侧髁撕脱骨折。19Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折 显露桡骨头，复位并使用显露桡骨头，复位并使用Herbert螺钉固定桡骨头关节内骨折。螺钉固定桡骨头关节内骨折。 向前分离关节囊的附着，克氏针临时固定并用向前分离关节囊的附着，克氏针临时固定并用Herbert螺钉固螺钉固定肱骨小头骨折。定肱骨小头骨折。20辅助内侧入路重建内侧副韧带起点撕脱骨折辅助内侧入路重建内侧副韧带起点撕脱骨折辅助内侧入路，使用铆钉缝合修辅助内侧入路，使用铆钉缝合修复内侧副韧带起点撕脱骨折。复内侧副韧带起点撕脱骨折。21总结：总结：Kocher入路是治疗桡骨头、颈骨折的基本入路。入路是治疗桡骨头、颈骨折的基本入路。手术过程中，切开旋后肌时，通过前臂旋前，保护骨手术过程中，切开旋后肌时，通过前臂旋前，保护骨间后神经。间后神经。切开环状韧带时应避免切断外侧副韧带尺侧束。切开环状韧带时应避免切断外侧副韧带尺侧束。内置物要安放在安全区内，避免前臂旋转过程中进入内置物要安放在安全区内，避免前臂旋转过程中进入近端尺桡关节。近端尺桡关节。如合并有外侧副韧带起点损伤、肱骨小头骨折，可使如合并有外侧副韧带起点损伤、肱骨小头骨折，可使用用Kocher扩展入路。扩展入路。2223
