1、 骨关节骨关节X线诊断线诊断1概述骨骼肌肉是全身支持运动的重要器官。骨肌系统病种繁多。常见有创伤、感染、肿瘤、营养、内分泌、代谢、及医源性疾病。骨组织含有大量的钙质，X线平片对骨结构显示具有高分辨性能。但是，只有熟悉解剖、临床、组织、病理才能深刻理解和鉴别各种疾病的影像所见。 2骨关节组织学简述v骨骼肌肉系统包括骨、软骨、骨髓、关节、 韧带、骨间膜、肌肉、肌腱等。v骨与软骨组织均起源于间质细胞。原始间质细胞可分化为血细胞、平滑肌细胞、脂肪细胞、成纤维细胞、成骨细胞、骨细胞、成软骨细胞、和巨噬细胞。已知这些细胞的前身是血管旁细胞。这个理论非常重要。v软骨分类：透明软骨、纤维软骨、弹力软骨。v骨的
2、形成：膜内成骨、软骨内成骨。3正常骨关节构成骨皮质骨髓腔骨纹理关节面关节间隙皮肤皮下软组织4骨关节常见变异生长障碍线生长障碍线 亦称发育障碍线。表现为在骨端的一条或数条横行致密线，在髌骨表现为弯曲线状影。原因不明，有人认为是骨纵径生长暂时受障碍所致，亦有人认为任何急性感染特别是肺部感染后都会产生这种线。5骨关节常见变异骨岛骨岛可分为致密骨岛和疏松骨岛两类。致密骨岛：完全正常的骨质之内，见圆形或卵圆形边界清楚的致密影，其长轴与骨纹方向一致。疏松骨岛：表现为正常骨质中的圆形透亮区，常见于股骨头或颈部，其境界清楚，常有硬化环，透亮影内可见重叠的周围骨纹理。6脊柱先天性畸形脊柱先天畸形常见有移行椎畸形
3、、脊柱裂、脊椎体畸形（包括半椎体和蝴蝶椎）、阻滞椎（又称融合椎）、脊柱侧弯等。左图为脊柱畸形患者，女性，腰5蝴蝶椎，骶1腰化。7脊柱先天性发育畸形8肱骨髁上突9骨骼基本病变v骨质疏松v骨质破坏v骨质增生硬化v骨膜增生（骨膜反应）v骨骼变形v周围软组织病变v其它 ：如骨质软化、矿物质沉积、骨内软骨内钙化、骨质坏死等。10骨骼基本病变骨质疏松骨质疏松单位体积内骨组织减少X线表现为：骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁变细减少，可合并病理性骨折。左图所见为一类风湿病人，双手及腕关节诸骨普遍性骨质疏松。11骨骼基本病变骨质破坏局部骨组织被病理组织所代替而致正常骨组织消失。X线表现：骨局限性密度减低或骨质缺损
4、，其中全无骨结构。左图肱骨上端溶骨性骨质破坏。12骨骼基本病变骨膜增生骨膜增生又称骨膜反应。是由于骨膜受到刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。X线表现：早期为与骨皮质平行的线状致密影，与骨皮质间有12mm的透亮间隙。继则骨膜新生骨增厚，由于新生骨小梁排列方式不同而表现各异，可呈线状、层状、葱皮状或垂直针状、放射状表现。13骨骼基本病变骨骼变形骨骼变形骨骼大小、形状发生改变。X线表现：骨骼大小、形状与正常骨存在差异。可见于多种疾病中。左图中为一多发性骨软骨瘤患者，右肱骨上段多发骨性突起，肱骨上段变形。14关节基本病变v关节肿胀v关节破坏v关节退行性变v关节强直v关节脱位15关节基本病
5、变X线表现关节肿胀：关节周围软组织肿胀，密度增高，大量关节积液时关节间隙增宽。关节破坏：关节间隙改变，关节骨质破坏、缺损。关节脱位：组成关节骨骼脱离或错位。右图中可见明显腕关节面骨质破坏、缺损、远端桡尺关节面错位（半脱位）。16关节基本病变X线表现关节退行性变：骨性关节面毛糙、硬化、或模糊、消失、中断。关节间隙变窄，关节面边缘骨赘形成。右图中可见左膝关节面硬化、关节面边缘骨赘形成、关节间隙变窄17骨折概论v骨折是指骨的连续性或完整性中断、折裂或碎裂。也包括少年儿童的骨骺分离。v骨的按病因分类：创伤性骨折 有明确外伤史，骨折为直接或间接暴力所致。又分为完全性骨折和不完全性骨折。应力性骨折 反复多
6、次的轻微损伤造成，多无暴力外伤史或急性骨折症状。好发于跖骨，胫腓骨。病理性骨折 骨内病变破坏了骨的结构，损坏了正常支持能力，些时受轻微外伤即可发生骨折。18骨折的X线检查目的v治疗前 明确诊断，确定有无骨折；子解局部病变如骨折性质、骨折类型、错位情况等。v治疗中 指导整复，观察复位，确立固定位置是否可以接受。v治疗后 做随诊，观察骨折愈合状态，有无感染及其它合并症。确定能否进行功能活动及患肢运用。19骨折并发症及后遗症v骨质疏松和萎缩v骨膜下骨化v骨感染v缺血坏死v骨畸形v创伤性关节炎v其它 如颅骨骨折并导致颅内血肿，鼻窦骨折并发颅骨感染，肋骨骨折引起气胸、皮下气肿等20几种常见创伤性骨折X线
7、影像21青枝骨折X线影像青枝骨折青枝骨折 多见于儿童和青少年，常发生在四肢长骨骨干。因小儿骨膜较厚如嫩柳枝折断时外皮相连而得名。左图示桡骨远端前侧骨质皱褶，长骨弯曲变形。22几种较隐蔽的骨折23加照肩胛骨斜位骨折清晰显示24肩胛骨骨折肩胛骨冈下见弧形透亮肩胛骨冈下见弧形透亮线，线，CT证实骨折证实骨折25左股骨颈骨折26胫骨髁间撕脱骨折27跟骨骨折28关节脱位关节脱位v病理：病理：构成关节的骨端正常对位关系失常。构成关节的骨端正常对位关系失常。v分类及病因分类及病因 （1）按脱位程度）按脱位程度 分完全性脱位和不完全性脱位。分完全性脱位和不完全性脱位。 （2）按病因）按病因 分外伤性脱位、病理
8、性脱位和先天性脱分外伤性脱位、病理性脱位和先天性脱位。位。vX线：关节骨端正常对位异常。关节骨端正常对位异常。 29先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位左股骨头较右侧细小，左髋臼浅平，左股骨头外上移位。30骨盆多发骨折骨盆多发骨折右髂骨翼骨折、右骶骨骨折、左耻骨上支骨折，右骶髂关节脱位，耻骨联合分离31肩锁关节脱位左肩锁关节左肩锁关节间隙增宽间隙增宽32外伤性踝关节脱位外伤，踝关节结构紊乱，胫骨下段关节面与距骨错位，胫骨段粉碎性骨折。33习惯性肘关节脱位34急性化脓性骨髓炎概述v化脓性骨关节感染有血源性和外源性感染,均可引起骨髓炎、关节炎、骨脓肿及软组织脓肿。软组织感染亦可侵犯骨与关节。病原菌以金
9、黄色葡萄球菌最多（72%85%）。v急性化脓性骨髓炎为血源性感染，最多见于儿童，起病急、症状重。需在发病后4天作出明确诊断，及时进行手术或介入治疗，彻底引流脓液，才能收到良好治疗效果。否侧，一旦失去治疗机会，将发生不可挽回的骨质破坏和骨质坏死。35急性化脓性骨髓炎概述v临床表现：起病急，全身体症状比较明显，有畏寒，高热，全身不适，脉快等。儿童常伴有腹痛、腹泻、呕吐等。白细胞明显升高。起病1-2天内可发生患肢功能障碍。感染局限在骨内时，压痛不明显，至骨膜下时，局部红肿热痛明显。36急性化脓性骨髓炎X线表现急性期平片只能发现感染部位软组织肿胀，皮下组织出现网状结构，密度相对较高，境界模糊，肌间脂肪
10、被推移或消失。病情发展时，可出现斑片状骨质破坏区，可迅速向骨干及周围扩散，但一般不跨越骺板累及骨骺。病灶可融合成较大脓腔。可合并病理骨折。病变形成骨膜下脓疡时，可刺激骨膜形成明显的骨膜新骨。如增生骨膜显著，可包围全骨或大部分骨干形成包壳。由于骨膜破坏，皮质下渐形成死骨，为白色高密度致密影。形态、范围不一，是些病的特征性表现。修复期，除骨膜增生外，骨破坏区周围骨密度亦增高。37急性化脓性骨髓炎肱骨下段急性化脓性骨髓炎。示肱骨下段骨松质内斑点状骨质破坏，骨膜增生呈花边状。 38慢性化脓性骨髓炎概述v急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻低，可转变为慢性，特征为排脓窦道经久不愈，反复发作。骨质以增生硬化为
11、主，破坏范围较急性期缩小或局限。v临床：病变反复发作，时好时坏。发作时局部红、肿、痛、破溃流脓，有时发热。vX线：修复作用占优势，即表现为明显的骨增生硬化现象。骨轮廓变粗，外形不规则，密度增高。硬化区可见骨破坏、缺损、空洞形成。患骨未波及部位显示骨质疏松。39胫骨慢性骨髓炎左图示胫骨广泛骨质破坏和增生，骨干变粗、变形弯曲，密度显著增高浓白，骨髓腔变窄。 40右足第3楔骨慢性骨髓炎41化脓性关节炎概述v是一种较严重的急性关节病。好发于小儿，最常见细菌为金黄色葡萄球菌，发病诱因常继发于机体其他部位的化脓感染灶，也可由邻近软组织或骨髓感染波及关节。外伤是发病的主要诱因。 v临床表现：最常受累关节为髋
12、关节、膝关节、肘关节、肩关节及踝关节等处。患者常以局部关节的红、肿、热、痛及功能障碍，伴高热、寒战、白细胞增多等急性感染症状就诊。关节红肿有波动感，患肢可有屈曲畸形和关节脱位、半脱位。 42化脓性关节炎X线表现v早期：表现发病2-4天，见关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽及邻近软组织肌肉影像模糊，皮下组织出现网状结构等。在婴幼儿，受累关节骨质疏松明显，关节可出现脱位或半脱位畸形。 v进展期：见软组织肿胀更为广泛和突出，脓肿所在部位出现局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反应。骨性关节面模糊、中断、凹凸不平甚至消失和出现骨端缺损。在婴幼儿，病情严重者，骨骺、骺软骨板和干骺端受累。 v修复期：见
13、关节囊和周围软组织可见到大片不规则钙化斑，关节软组织挛缩。关节间隙变窄可引起纤维强直和骨性融合。 43化脓性膝关节炎早期X线表现化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。 44化脓性膝关节炎进展期X表现v化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则固执破坏，破坏区周围骨质硬化增白。 45化脓性膝关节炎修复期X线v化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形 46退行性骨关节病概述v退行性骨关节病又称肥大性骨关节炎，畸形性骨关节炎、骨关节炎。是关节软骨部分损伤后，继发邻近软骨增殖、骨化而形成的骨关节病。常见于老年人，好发于承重关节或
14、多动关节。v临床表现：起病慢，呈慢性渐进性。早期关节活动出现僵硬感，而后病变部位出现疼痛，活动受限。一般无全身症状和关节肿胀、强直。47退行性骨关节病X线表现v关节间隙不对称性狭窄v关节面骨质硬化和变形v唇样骨刺和骨桥形成v关节面下假囊肿v关节内游离体v关节周围可有钙化斑48膝关节退行性骨关节病膝关节间隙不对称狭窄，关节面硬化，骨皮质边缘有唇样骨刺，关节内见游离体49腰椎退行性变v腰椎曲度变直，腰椎体前缘、侧缘唇刺样突起，椎体前缘骨桥形成，各椎间隙宽度不均，腰3/4、4/5、5/S1椎间隙变窄。50髋关节退行性骨关节病左髋关节间隙狭窄，关节面硬化增白，股骨头关节面下骨内有多个大小不等假囊肿呈蜂
15、窝状，周边骨质增白。 51骨与关节结核概述v骨与关节结核是一种常见的骨关节疾病，其病程发展缓慢并以骨质破坏为主，增生硬化不明显为其特点。好发于儿童及青少年。男女发病无显著差异。绝大多数骨与关节结核都是继发的，80%以上原发病灶都发生在肺部和胸膜。以脊柱结核为最好发部位，髋部次之，小儿手骨结核亦较多见。通常单发，但亦可能多发。国内有人统计，外伤是本病的诱因之一。52骨结核概述v结核菌经两种途径到达骨内：1、经血行进入血管丰富的骨松质或骨髓。2、关节滑膜结核，沿血管周围淋巴管进入骨内。先引起结核性骨髓炎，相继骨皮质及骨膜亦可受累。随后出现渗出、增生、干酪等结核的特异性改变。v一般按主要病理改变分为
16、：增生型（肉芽型)和干酪型（渗出型）。v结核较少发生骨膜反应，但长骨骨干结核及小儿结核性指（趾）骨炎骨干增粗即系骨膜下骨增生所致。v临床：骨结核是一种慢性病。没有明确发病日期。全身有低热、盗汗、食欲不振、体质衰弱等结核病中毒症状。早期局部痛、肿，无红、热。长期病变可致发育障碍、肢体畸形、病理骨折或脱位等。53脊柱结核占全身体骨与关节结核首位。发病部位以腰椎最多，其次为胸椎、颈椎、骶椎最少。儿童多发生于有椎及胸腰段。X线：表现复杂，归纳起来有骨质破坏、椎间隙变窄、脊柱畸形、寒性脓肿形成、新骨及骨桥形成、死骨、椎体融合。骨质破坏表现为溶骨性破坏，可累及椎体及附件各部。椎间隙变窄亦是本病重要依据。颈
17、椎常见咽后壁脓肿，胸椎见椎旁脓肿，腰椎则多见腰大肌脓肿。54腰2、3椎体结核55短骨结核好发于10岁以下小儿，占小儿全身骨关节结核首位。好发于近节趾（指）骨，很少侵及末节。指骨多于趾骨，以2、3指骨及拇指最多见。可单发，常多发。X线：早期软组织肿胀，呈均匀性梭形增粗。髓腔内可见多个囊状透亮区，骨干膨大，皮质变薄，称“骨气鼓”。海绵骨质疏松，继而吸收、消失，在骨内形成囊样变。治愈后不留痕迹是短骨结核特点。56关节结核v是一种常见的慢性进行性骨关节病。分为原发和继发两类。原发病灶先出现在滑膜，称滑膜结核，多见于小儿。继发型多由骨端结核灶扩展而来，称为骨型，多见于成人。好发于持重大关节，先侵及不持重
18、关节边缘部分。髋关节最多见。57髋关节结核X线v早期无异常，有时可见关节周围软组织肿胀，密度增高。继之因关节积液和滑膜肥厚而关节间隙增宽，晚期间隙变窄。骨改变早期可见骨质疏松，发展后出现局限性骨质破坏区，边缘不规则。严重时可见病理性骨折或脱位，邻近骨萎缩。脓肿钙化在关节囊附近出现点片状致密影。58关节结核v膝关节间隙稍变窄，胫骨上段内 侧髁见骨质破坏，关节邻近骨质疏松，周围软组织肿胀。59骨囊肿v多发生于青年人，4-40岁均可发病，80%发生在2-20岁。好发于长管状骨，肱骨近端最多，次为股骨上端，胫腓骨和桡骨近端。v临床：一般无自觉症状，多因轻度外伤致病理骨折照片时才发现。少数可有轻度酸痛感
19、。60骨囊肿X线表现v囊性扩张性骨破坏 多为单房性，位于长骨干骺端髓腔内，一般不超过软骨板，不累及关节。囊肿长轴与骨纵轴一致，向外呈膨胀性生长，骨皮质变薄，边缘光滑完整，可有硬化环。v囊内 单囊性囊内常见细小纤维间隔影。多房性囊壁较厚，内为大小不等的骨嵴分隔。v病理骨折。61左股骨颈骨囊肿v左股骨颈增粗，内见多囊状密度减低区，病变内丝瓜蔓状间隔影在CT上显示为附于囊肿前壁的粗骨嵴，病变内呈水样密度。并病理性骨折。v手术病理证实：骨囊肿。62下颌骨囊肿v女性，45岁，右侧下颌区包块2月。vX线：下颌骨右侧体部见多个囊状透亮区，边界清晰，光整，内无明显间隔。63骨软骨瘤v又称外生骨疣,是一种最常见
20、的良性骨肿瘤,分单发与多发两种。可分带蒂与广基底两种。v临床：多发于儿童，而于10-25岁始来就诊，约2/3骨骺愈合后停止发展。好发部位为长骨骨端肌腱附着处。以股骨远端、胫骨上端最多。早期无症状，随着肿瘤增大，可触及骨性硬块，表面光滑或不平，不能移动，无压痛。表面软组织无改变。肿瘤突然长大迅速及疼痛，应考虑恶变可能。64骨软骨瘤X线表现v长骨端见带蒂或广基底的骨性突起，背向关节或垂直与骨干生长。骨干皮质延续至肿瘤，顶端可见软骨帽内的斑片状骨化或钙化。v肿瘤内有与骨干相连的松骨骨，及透亮的软骨区。v压迫邻近正常骨质使其移位变形或骨质缺损，出现硬化边，可因畸形而出现病理骨折。v多发性骨软骨瘤，受累
21、骨可因肿瘤生长而变形明显。65股骨下段内侧、胫骨上段内侧骨软骨瘤股骨下段内侧、胫骨上段内侧骨软骨瘤66四肢长骨多发骨软骨瘤67股骨下段内生软骨瘤68骶骨软骨瘤69右髂骨软骨瘤70717273慢性肾病软组织钙化74巨细胞瘤v起源于骨髓间充质结缔组织，介于良恶性之间的一种较常见肿瘤。v临床：好发年龄20-40岁，10岁以下罕见。好发于长骨骨端。以股骨下端最多，胫骨上端、桡骨下端次之。早期无症状或有间歇性疼痛，劳累加重。进展时疼痛加剧，并由间歇性转为持续性。疼痛加剧时注意有恶变可能。局部皮温稍高，关节附近可有功能障碍。75巨细胞瘤X线表现v膨胀性囊性破坏区。好发于长骨干骺端，呈偏心性，圆形或类圆形，
22、向四周生长。引起明显的膨胀性破坏区，肿瘤横径大于纵径，并迅速扩展至骨干关节面。右膨大如球，但很少突破关节面软骨。肿瘤不断生长，导致关节如陷于肿瘤内，上端正常骨干与肿瘤分界清楚，如插入瘤内，较具特征。v肥皂泡样分隔现象 瘤内见不规则骨性间隔而呈肥皂泡样。v骨皮质变薄，不规则。皮质被肿瘤破坏时表现为模糊、残缺、断续不连，有时可见骨膜反应。侵及软组织可见肿块。v病理骨折。v恶性征像 占10%-30%，持续疼痛。X线见骨皮质大部或全部断裂吸收，与肿瘤相连骨干边缘模糊、破坏，周围骨质无硬化，骨膜反应增多，有软组织肿块。76肱骨头骨巨细胞瘤左肱骨见肥皂泡样膨大性密度减低区，内见不规则纤细骨间隔，周围骨皮质
23、连续。手术病理证实：骨巨细胞瘤。77左股骨大转子骨巨细胞瘤vX线示：左股骨大转子囊状膨胀性破坏区。外缘皮质断续，不光整。v手术证实：骨巨细胞瘤78成骨肉瘤v是常见的恶性骨肿瘤，起源于间胚叶组织。肿瘤起于长骨干骺端，向骨干及骨皮质发展，蔓延致骨骺端时可跨越骨骺至骨关节面，甚至侵入关节。肿瘤可向外蔓延破坏骨皮质，刺激骨膜增生。肿瘤继续生长，掀起骨膜使局部骨膜血管与骨干垂直,而形成放射状骨针。v临床：好发于10-25岁，3/4发生于20岁左右。多发生于四肢骨，股骨下端、胫骨上端、肱骨上端约占70%-80%，扁骨以髂骨较多。疼痛、肿胀、功能障碍是临床三大特征。疼痛早期间歇性，很快变为持续性剧疼，夜间明
24、显。碱性磷酸酶升高。79成骨肉瘤v瘤骨 是诊断此瘤的重要征像。表现为磨玻璃状瘤骨、象牙质样瘤骨、针状瘤骨。v骨质破坏 有多种表现：筛孔状骨质破坏、虫蚀状骨质破坏、大片状溶骨破坏。v骨膜反应增生 是肿瘤成骨及破骨活动的一种反应，因此，距肿瘤越近，恶性程度越高的肿瘤，反应越明显。可呈线样、葱皮样增生，较有特征性的是“袖口征”骨膜（CODMAN三角）v软组织肿块 v瘤软骨钙化 瘤内小环形钙化影，可融合成团。v软骨破坏 先期钙化带消失，骨骺骨破坏及有瘤骨形成。v合并症 常见有病理骨折。80股骨下段骨肉瘤81股骨下段骨肉瘤82股骨中段骨肉瘤83左股骨下段溶骨性骨肉瘤84左股骨下段溶骨性骨肉瘤85骨血管瘤v慢性生长的良性肿瘤，原发于骨骼的血管。 86胫骨血管瘤87指骨血管瘤88
