1、新生儿溶血病新生儿溶血病hemolytic disease of newborn, HDN重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院 余加林余加林1病 例 患儿，女，患儿，女，3 12/243 12/24天，黄疸天，黄疸3 3天，逐渐加重，第一天，逐渐加重，第一胎第一产，足月顺产，产重胎第一产，足月顺产，产重 3.3.g g，今查血清总，今查血清总胆红素为胆红素为 22mg/dl (373umol/L),Hb180g/L, 22mg/dl (373umol/L),Hb180g/L, 尿胆尿胆原（原（+ +），尿胆红素（），尿胆红素（- -），大便正常。），大便正常。 其母血型为其母血型为O O型
2、，型，DdEEcc,DdEEcc, 其父血型为其父血型为A A型，型，DDEecc, DDEecc, 最有可能的诊断是什么？最有可能的诊断是什么？ 还应注意哪些症状及体征？还应注意哪些症状及体征？还需哪些进一步检查以确诊？还需哪些进一步检查以确诊？目前需如何治疗？目前需如何治疗？2概概 述述 1.1.母子血型不合引起的同族免疫性溶血母子血型不合引起的同族免疫性溶血2.2.新生儿溶血病中新生儿溶血病中ABOABO占占85.3%, Rh85.3%, Rh占占14.6%, 14.6%, MNMN占占0.1%(1959-1977.0.1%(1959-1977.上海上海) )3.3.不是母子血型不合都会
3、发生溶血病不是母子血型不合都会发生溶血病 3病因和发病机制病因和发病机制母子血型不合致溶血总规律母子血型不合致溶血总规律: :特异性血型抗原特异性血型抗原 初次刺激初次刺激 母体母体 8-98-9周周 血型抗体血型抗体 产生产生 (IgG)(IgG) 同样抗原同样抗原 再次刺激再次刺激 母体母体 回忆反应回忆反应 血型抗体血型抗体 （IgGIgG） 穿过穿过 胎儿胎儿( (新生儿新生儿) )循环循环 RBC RBC凝集凝集溶血溶血 胎盘胎盘 4病因和发病机制病因和发病机制ABOABO溶血病溶血病: : 一般母亲血一般母亲血O O型。型。 胎儿为胎儿为A A型或型或B B型。型。(?AB)(?A
4、B) 自然界广泛自然界广泛A A、B B型血型物质型血型物质 不发生在母亲不发生在母亲ABAB型、或婴儿型、或婴儿O O型型 50%50%在第一胎发病在第一胎发病5病因和发病机制病因和发病机制RhRh溶血病：溶血病： RhRh抗原只有人类及恒河猴抗原只有人类及恒河猴(rhesus)(rhesus)才有才有 6 6种抗原种抗原, ,依抗原性强弱依次为依抗原性强弱依次为DECceDECce RhRh阳性定义阳性定义: : 凡凡D D抗原抗原(+)(+)。如。如DD. DdDD. Dd 国汉族绝大多数为国汉族绝大多数为RhRh阳性阳性 多数情况：多数情况： 母亲母亲Rh(-),Rh(-),胎儿胎儿R
5、h(+), Rh(+), 6病因和发病机制病因和发病机制 Rh Rh溶血病：溶血病： - - 抗原初次致敏抗原初次致敏( (妊娠末期或胎盘剥离时妊娠末期或胎盘剥离时) )需需0.5-1ml0.5-1ml血血Rh(-)Rh(-)母血中母血中 - - 初发免疫反应产生初发免疫反应产生IgM,IgM,待产生少量待产生少量IgGIgG时，胎儿已娩出时，胎儿已娩出 - - 再次怀再次怀D D抗原胎儿，孕期只需抗原胎儿，孕期只需0.05-0.1ml0.05-0.1ml血血次发免疫反应次发免疫反应 - - 几天内产生大量几天内产生大量IgGIgG胎儿胎儿( (新生儿新生儿) )循环循环 初次初次stst8-
6、9W8-9W 再初次再初次stst 时间时间抗体水抗体水平平Ig MIg G7RhRh溶血病溶血病( (几种特殊情况几种特殊情况) )： - - 一般不发生第一胎一般不发生第一胎, ,少数例外少数例外(1%)(1%) 输输RhRh阳性血阳性血 外祖母学说外祖母学说 - Rh- Rh阳性母亲也可致胎儿发生阳性母亲也可致胎儿发生RhRh溶血病溶血病 如如: : 母母 Ddee Ddee 型或型或 DDee DDee Rh+ 胎儿胎儿 DDEe DDEe 型或型或 DdEe DdEe Rh+ RhE溶血病溶血病 胎儿胎儿 DDCe DDCe 型或型或 DdCe DdCe Rh+ RhC溶血病溶血病病
7、因和发病机制病因和发病机制8临床表现临床表现 1.1.黄疸黄疸 出生时不黄出生时不黄 ABO ABO溶血病可第溶血病可第1 1胎发病，多数第胎发病，多数第2-3d2-3d显黄显黄, , 一般较轻一般较轻 Rh Rh溶血病一般发生在第溶血病一般发生在第2 2胎，胎，24h24h显黄，显黄， 进展迅速。一般较重进展迅速。一般较重 未结合胆红素为主未结合胆红素为主(DB/TB10%)(DB/TB15%)(DB/TB15%)9临床表现临床表现 2.2.贫血贫血: : 相对的、程度不一的相对的、程度不一的 可以达不到贫血标准可以达不到贫血标准 严重致心力衰竭严重致心力衰竭 可持续至生后可持续至生后3-6
8、3-6周周 10临床表现临床表现 3.3.肝脾大肝脾大: :常见常见RhRh溶血病伴骨髓外造血。溶血病伴骨髓外造血。4.4.胎儿水肿胎儿水肿 11新生儿溶血症新生儿溶血症并发症并发症 胆红素脑病胆红素脑病(核黄疸核黄疸 Kernicterus): 特点：特点： 由高由高UCB血症引起，常为新生儿溶血症血症引起，常为新生儿溶血症 所并发所并发 多于生后多于生后4-74-7天发生天发生 早产儿更多见早产儿更多见 发生核黄疸的有关因素：发生核黄疸的有关因素： - UCB水平水平 - UCB与白蛋白联结状态与白蛋白联结状态 - 血脑屏障血脑屏障12临床表现临床表现 5 5并发症并发症核黄疸：核黄疸：临
9、床分期临床分期: :(1)(1) 警告期警告期: : 嗜睡、吮吸无力嗜睡、吮吸无力, ,肌张力减弱肌张力减弱, ,尖尖叫等叫等, ,持续约持续约12-24h12-24h(2)(2) 痉挛期痉挛期: :双眼凝视双眼凝视, ,肌张力肌张力,呼吸暂停呼吸暂停, ,角角弓反张、抽搐、发热等。弓反张、抽搐、发热等。1/2-1/31/2-1/3死亡或持死亡或持续续12-48h.12-48h.(3)(3) 恢复期恢复期: :逐渐消失逐渐消失, ,持续约持续约2 2周周(4)(4) 后遗症期后遗症期: : 核黄疸四联症核黄疸四联症: : 手足徐动手足徐动, , 眼球运动障碍眼球运动障碍 听觉障碍听觉障碍, ,
10、 牙铀质发育不良牙铀质发育不良 其他其他: :脑瘫脑瘫, ,智力落后智力落后, ,抽搐等抽搐等13实验室检查实验室检查 1.1.血型：血型： 母母O,子子A或或B 母母Rh(-),子子Rh(+) 母母Rh ee,子子RhEe 母母Rh cc,子子Rh Cc. 14实验室检查实验室检查 2.2.溶血的证据溶血的证据: : 网织红细胞网织红细胞(第第1天天6%) 有核红细胞有核红细胞(10/100WBC) 血清胆红素水平血清胆红素水平: TB, DB 1mg/dl=17.1mol/L 15实验室检查实验室检查 3.3.血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查( (血清学检查血清学检查):):
11、(1) (1) 改良直接抗人球蛋白改良直接抗人球蛋白(Coombs)(Coombs)实验实验: : 致敏红细胞凝聚为阳性致敏红细胞凝聚为阳性 为为RhRh溶血症主要指标溶血症主要指标( (敏感率敏感率9090以上）以上） （而（而ABOABO溶血症敏感率只溶血症敏感率只4040左右）左右） (2) (2) 抗体释放实验抗体释放实验: : ABO ABO溶血症敏感指标可确诊溶血症敏感指标可确诊( (敏感率敏感率100100） (3) (3) 游离抗体实验游离抗体实验: :参考指标参考指标( (敏感率敏感率6060左右）左右） 16诊断诊断 生后诊断生后诊断: : 黄疸黄疸 母子血型母子血型 血清
12、抗体检查血清抗体检查 17诊断诊断产前诊断产前诊断: : 1. 1. 既往有相应生产史既往有相应生产史, ,死胎死胎 2. 2. 孕妇及其丈夫血型孕妇及其丈夫血型 3. 3. 孕妇血清特异性血型抗体孕妇血清特异性血型抗体: : 妊娠妊娠1616周以后周以后 效价逐渐效价逐渐 4. 28 4. 28周以后羊水中胆红素浓度周以后羊水中胆红素浓度18鉴别诊断鉴别诊断 新生儿贫血新生儿贫血: : 胎一胎输血综合症胎一胎输血综合症 胎胎- -母输血母输血 内出血内出血生理性贫血生理性贫血先天性肾病先天性肾病 19产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新
13、生儿治疗光疗光疗药物治疗药物治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗治疗治疗 20产前治疗产前治疗1. 血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血 用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇 (胎儿太小胎儿太小, 贫血不明显贫血不明显)2. 宫内输血宫内输血在在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者 3.酶诱导剂酶诱导剂: 产前产前1-2周，苯巴比妥周，苯巴比妥 4.提前分娩提前分娩: R
14、h抗体效价抗体效价1:32; 有阳性病史有阳性病史; 胎儿肺已成熟胎儿肺已成熟治疗治疗21治疗治疗 ( (一一).).光照疗法光照疗法 ( (二二).).药物疗法药物疗法 ( (三三).).换血疗法换血疗法: : 作用作用: : 1. 1.减轻溶血减轻溶血 2.2.防止核黄疸防止核黄疸 3.3.纠正贫血纠正贫血. .新生儿治疗新生儿治疗22治疗治疗( (三三).).换血疗法换血疗法: :指征指征: : 1. 1.产前已诊断产前已诊断, ,出生时已黄疸出生时已黄疸,Hb120g/L,Hb342mol/L(20mg/dl)TB342mol/L(20mg/dl) 3. 3.已有核黄疸早期表现已有核黄
15、疸早期表现 4.4.早产儿早产儿, ,放宽指征放宽指征方法方法:1.:1.血源可用同型血血源可用同型血,O,O型血型血 2.2.换血量换血量2 2倍血倍血(2(285ml/kg)85ml/kg) 换出换出85%85%致敏红细胞致敏红细胞,60%,60%胆红素及抗体胆红素及抗体 23预防预防 RhD(-) RhD(-)流产或分娩流产或分娩RhD(+)RhD(+)胎儿后胎儿后 72h72h内肌注抗内肌注抗D D球蛋白球蛋白24 病 例 解 答 患儿，女，患儿，女，3 12/243 12/24天，黄疸天，黄疸3 3天，逐渐加重，第一胎第一产，足天，逐渐加重，第一胎第一产，足月顺产，产重月顺产，产重
16、3.3.g g，今查血清总胆红素为，今查血清总胆红素为 2mg/dl 2mg/dl (373umol/L),Hb150g/L, (373umol/L),Hb150g/L, 尿胆原（尿胆原（+ +），尿胆红素（），尿胆红素（- -），大便正），大便正常。其母血型为常。其母血型为O O型，型，DdEEcc,DdEEcc,其父血型为其父血型为A A型，型，DDEecc,DDEecc, 最有可能的诊断是什么？最有可能的诊断是什么？ 还应注意哪些症状及体征？还应注意哪些症状及体征？ 还需哪些进一步检查以确诊？还需哪些进一步检查以确诊？ 目前需如何治疗？目前需如何治疗？新生儿溶血症（新生儿溶血症（ABO溶血）溶血） 吃奶及吸吮反射、颈阻、惊厥吃奶及吸吮反射、颈阻、惊厥子血清学：血型、直接抗人球蛋子血清学：血型、直接抗人球蛋 白试验、抗体释放试验、游离抗体试验白试验、抗体释放试验、游离抗体试验蓝光照射蓝光照射白蛋白白蛋白换血疗法换血疗法其他：碳酸氢钠、葡萄糖、酶诱导（鲁米那、其他：碳酸氢钠、葡萄糖、酶诱导（鲁米那、 可拉明）可拉明）25目的要求: 掌握新生儿溶血症疾病特点 了解发生核黄疸有关因素和防治方法 重点难点: 新生儿溶血症母子血型关系26Thanks!27
